담관의 선택적 삽관 이후, 담석의 제거를 위해서는 담관의입구를 넓히는 과정이 필요한데, EST, EPBD 또는 EST+EPBD 방법 중 하나를 사용할 수 있다. 이론적으로 EST에 비해 EPBD의 경우 오디괄약근의 기능을 좀 더 보존할 수 있고, 출혈의 위험도가 낮은 것으로 알려져 있으나,^5,6 단독으로 시행할 경우 담석제거 성공률이 낮아서 출혈 경향이 있거나, 해부학적 변형이 있는 환자의 8 mm 미만 작은 담석의 제거에 주로 이용된다.⁷ EST+EPBD의 경우에는 최근의 메타분석에 의하면 EPBD 단독에 비하여 한 세션으로 담석제거 성공률이 유의하게 높고, 기계적 쇄석술의 필요성도 더 낮았으나, ERCP 후 췌장염(post-ERCP pancreatitis, PEP)은 EPBD에서 좀 더 많이 나타나는 경향을 보였다.⁶ 따라서 담관의 입구를 넓히는 방법을 선택하는 과정에서는 담석의 크기뿐 아니라, 환자의 상태 및 PEP의 위험도 등까지 같이 고려하여 결정하여야 한다.

담관의 입구를 넓힌 이후에는 먼저 담석제거용 바스켓 또는 풍선을 이용하여 담석제거를 시도할 수 있는데, 이 두 가지 방법은 모두 총담관담석 제거에서 동등하고 효과적이고 안전하다. 담관의 해부학적 구조, 담석의 특성, 시술자의 취향에 따라 선택을 할 수 있는데, 일반적으로 바스켓은 풍선에 비해 견인력이 강하므로 비교적 큰 담석의 제거에 유리하고, 풍선은 확장되지 않은 담관에서 1 cm 이하의 작은 담석이나, 분쇄된 담석 조각을 제거할 때 좀 더 유리하다.⁸ 담석 제거 과정에서는 가능하면 말단 부위 담석부터 한 번에 하나씩 제거하고, 담관의 주행축에 바스켓이나 풍선축을 맞추고, 주행축과 동일한 방향으로 제거하는 힘을 가하여 제거해야 한다. 시술 과정에서 생리식염수를 이용한 세척은 잔여 담석의 빈도를 줄일 수 있는 것으로 알려져 있다.⁹ 그리고 첫 번째 시도에서 완전제거가 되지 않았을 경우에는 배액을 유지하기 위해 임시로 담석의 상부까지 플라스틱 스텐트를 삽입해두고, 3-6개월 후 다시 담석제거를 시도하는 것이 좋다.⁸ 이렇게 임시로 스텐트를 거치해두는 경우 마찰에 의해 담석의 크기를 줄여 두 번째 시도 시에 담석제거율을 높일 수 있고,¹⁰ 10 Fr보다는 7 Fr 스텐트가 제한된 공간 내에서 더 많이 움직일 수 있으므로 두 번째 시도에서 담석제거율을 높이는 데 더 효과적일 수 있다.¹¹

난치성 총담관담석은 위에서 기술한 일반적인 방법으로 제거되지 않는 담석으로, 추가적인 시술(EPLBD, 담도경, 기계쇄석술, 전기수압쇄석술[electrohydraulic lithotripsy, EHL], 레이저쇄석술, 체외충격파쇄석술 등)이 필요한 담석으로 정의되며, Table 1과 같이 담석의 특성 및 위치, 담관이나 유두부와 관련된 해부학적 요인 등 총 4가지 요인으로 나누어 볼 수 있다.¹² 따라서 시술 전에 완전제거가 어려울 것으로 예상되는 요인에 해당하는 것이 있는지 미리 병력이나 영상을 면밀히 살피는 것이 중요하다. 특히, 이전 수술로 인하여 해부학적 변형이 있는지 반드시 미리 확인해야 유두부 접근을 위한 계획을 세울 수 있다.