미단부 비중격 만곡은 코막힘에 중요한 원인을 차지한다[1]. 코에서 생리학적으로 가장 좁은 부위인 비판(nasal valve)은 위쪽으로 외측비연골과 중심부의 미단부 비중격으로 이루어졌다. 따라서 비판의 단면적에 영향을 줄 수 있는 미단부 비중격 만곡은 환자들에게 심각한 코막힘을 유발할 수 있으며, 비중격 수술을 하게 되는 주요한 원인이 된다[2]. 국내 한 연구에서 100명의 비중격 재수술이 필요한 환자를 분석한 결과, 중앙부 비중격 만곡이(bony cartilaginous junction을 포함하는) 58%, 미단부 비중격 만곡이 31%로 보고되어 일차 수술에서 여전히 미단부 만곡을 제대로 해결하지 못한 경우가 많음을 보고하였다[2].

미단부 비중격 만곡증을 교정하기 위해 고식적인 점막하 절제 술식이나 미단부 연골에 cross-hatching을 가하는 방식 등은 수술효과가 떨어지거나, 비중격의 안정성을 위협할 수 있어 거의 시행되지 않는다. Dingman [3]이 1956년 처음으로 비중격 수술에 보강 이식술을 소개한 이후, 많은 변형 술식이 개발되어 왔다. 특히 미단부 비중격 연골을 전비극에서 분리한 후, 골편이나 연골을 이용하여 보강 이식을 하는 술식은 비중격 교정에 효과적이며 안장코변형 등을 최소화할 수 있다고 알려져 있어 최근 많이 사용되고 있다. 그러나 수술 과정에서 미단부 비중격 연골을 전비극에서 분리, 교정 및 보강이식, 그리고 재위치 및 고정이라는 절차를 따라야 하기 때문에 수술이 복잡하여 경험이 많지 않은 술자들은 만족스러운 결과를 얻지 못할 수도 있다. 특히, 비중격 연골을 단단한 뼈로 된 전비극 중앙에 재위치 및 고정시키기 위해서는 비중격 연골에 봉합한 실을 전비극 주변 질긴섬유성조직(dense fibrous tissue)에 봉합함으로써 고정하기 때문에, 봉합사의 장력이 변할 경우에는 일관된 수술결과를 기대하기 어려울 수도 있다. 미단부 보강 이식술을 보완하기 위해 체외에서 비중격 연골을 반듯하게 교정 후 비강 내로 다시 넣어 고정시키는 extracorporeal septoplasty 방식도 소개되었지만, 수술적 경험이 풍부하지 않은 의사들은 자칫 코의 변형이나 안정성에 영향을 미칠 수 있어[4], 쉽게 시행하기 어려운 술식이다. 본 저자는 미단부 비중격 연골을 전비극에서 분리하지 않고 전비극에 연골 그루터기를 남기는 방식과 골편 보강 이식술을 통해 술식을 보다 간단하게 하고 비중격 연골을 중앙에 안정적으로 위치시킬 수 있는 방식을 고안하였기에 이에 대해 소개하고자 한다.

본원에서 연골 그루터기 보존 방식으로 미단부 비중격 수술을 시행한 24명의 환자들을 수술 후 3개월째 내시경과 Nasal Obstruction Symptom Evaluation (NOSE) 설문지를 통해 개선 정도를 비교해 보았다. 내시경 검사상 비중격 만곡 정도의 개선 정도를 3단계로 구분하였을 때, ‘확연히 개선된’ 경우는 16명(66.7%), ‘개선된’ 경우는 7명(29.2%), ‘변화없음’ 경우는 1명(4.1%)이었다. NOSE 설문지를 이용한 수술 전후 코막힘 개선 정도를 비교한 결과, 수술 전 12.8±2.7점에서 수술 후 5.3±1.7점으로 유의하게 감소하였다(p＜0.01). 내시경상 비중격 개선 정도가 ‘변화없음’으로 판정된 사례에서는 채득한 골편이 너무 얇고 작아서 보강이식물로서의 강도가 부족한 것으로 추정하였다. 그 외의 사례에서는 안장코 변형이나 감염 등의 합병증은 발생하지 않았다.

연골 그루터기를 보존하는 방식의 미단부 비중격 수술 방식은 비중격 연골을 전비극에서 분리 후 재고정하는 고식적인 방법과 비교해보면 몇가지 장점이 있다. 첫째, 수술 후 비중격이 바르게 펴지는 효과가 비교적 일정하다는 점이다. 고식적으로, 비중격 연골을 전비극에서 분리하는 방식은, 골편 보강 이식을 통해 반듯해 진 연골판을 전비극 위에 올려 고정해야 하는데, 흔하게 사용되는 Figure of 8 봉합방법은 봉합사의 힘만으로 연골판을 전비극 위에서 유지시켜야 하기 때문에, 봉합사를 전비극 주변의 질긴섬유성조직(dense fibrous tissues)에 봉합하는 부위에 미치는 장력이나, 위치에 따라, 또는 상처치유과정(wound healing process)에서 장력을 잃어버리게(loosening) 되면 한쪽으로 치우침이 발생하기도 한다. 이를 보완하기 위해 전비극에 드릴이나 펀치 등을 이용하여 구멍을 내어 정중앙에 고정하는 방식은 좀 더 효과적이긴 하지만, 시간이 많이 소요되는 단점이 있다. 반면에 새로 고안한 연골 그루터기를 보존하는 방식은 연골 그루터기 위에 L-strut을 올린 후, 전비극에서 연골 그루터기를 포함하여 L-strut까지 보강하는 방식이기 때문에, L-strut이 연골 그루터기에서 벗어날 수가 없다. 뿐만 아니라, L-strut과 연골 그루터기는 같은 연골 재질이기 때문에 suture가 용이하다. 더욱이, 이식하는 골편이 전비극에 닿아 있기 때문에 골편을 L-strut에 봉합 시 전비극은 받침점(fulcrum)으로 작용하기 때문에, 연골 그루터기를 포함하여 L-strut까지 효과적으로 잡아당겨줄 수 있어 비중격 연골을 반듯하게 교정하는 데 매우 효과적이다. 두 번째는 수술시간을 단축시킬 수 있다는 점이다. 비중격 연골을 전비극에서 분리하는 방식은 이후, 분리된 연골을 반듯하게 교정하고, 다시 중앙에 재위치 및 고정하는 3단계 과정인 반면, 연골 그루터기 보존 방식은 분리 후, 교정과 동시에 재위치와 고정이 동시에 일어나기 때문에 2단계로 축소된다. 뿐만 아니라, 연골을 전비극에서 분리하는 과정에서 절치관(incisive canal)에서 발생할 수 있는 출혈 등을 피할 수 있는 장점도 있다.

L-strut 부위 연골을 교정하는 데 중요한 요인 중 하나는 이식할 골편의 두께와 크기이다. 이식할 골편이 클수록 비배부까지 교정이 가능하며, 두꺼울수록 교정효과가 크며, 너무 얇게 되면 교정효과가 떨어지고 골편이 부서지는 경우도 생길 수 있다[1]. 따라서 두껍고 적절한 크기의 골편을 얻는게 중요한데, 적절한 뼈의 두께와 크기를 구하기 어렵다고 예상되는 재수술 같은 경우에 골가위(bone scissor)를 사용하기 보다는 저자들은 내시경을 이용하여 비중격 골편의 두께를 확인하고 두꺼운 부위를 드릴을 이용하여 절제하여 적절한 크기와 두께를 얻을 수 있었다(Fig. 3).

저자들이 소개한 연골 그루터기 보존방식은 cutting & suture 방식과 일면 흡사한 점이 있다. 그러나 cutting & suture 방식은 미단부 연골에서 만곡도가 가장 큰 부위를 수평 절개하는 방식이며, 절단된 면이 겹치게 봉합하는 방식을 택하고 있다[5]. 반면에, 저자들의 방식은 미단부 연골의 만곡도와 무관하게 전비극 하단에서 3 mm 상단의 연골부위를 남겨 절개하여 이를 보강이식이 가능하게 만드는 방식이다. 또한, 기본적으로 골편 보강이식을 전비극까지 시행하여 지렛대 효과를 얻을 수 있게끔 디자인 되었다는 점에서 차이가 있다고 하겠다.