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서론
코로나바이러스감염증-19(coronavirus disease 2019, COVID-19) 범유행으로 인해 미국의 144개 응급실 및 4개 긴급진료클리닉을 방문한 환자 수가 58.8% 감소했고1), 한국의 응급실을 방문하는 환자 수도 52.4%-60.0% 감소했다2-4). 미국의 한 응급실은 2020년 3월 13일 국가비상사태 선언 이후 전년보다 방문이 급감했다가, 같은 해 4월 하순부터 서서히 반등했다5). 2020년에 봉쇄(lock down)가 3회 반복된 이스라엘의 한 응급실에서는 각 봉쇄 시점의 감염병 환자 방문 감소는 일정했지만, 골절 및 탈구 환자 방문은 3차로 갈수록 예년보다 증가했다6). 한국 수도권의 5개 응급실 연구에 따르면, 2020년 1-3월 사회적 거리두기 상황에 따라 응급실 방문이 감소했다가, 4-5월에 거리두기가 완화되면서 소폭 반등했다9).
본 저자는 상기 연구를 바탕으로 단일기관 응급실의 이용 양상 변화를 통계적으로 분석하여, COVID-19 범유행 장기화 및 향후 다른 감염병 장기화 시 응급의료자원을 효율적으로 분배하기 위한 근거로 제시하기 위해 본 연구를 진행했다.
대상과 방법
1. 연구 디자인 및 환자 기준
본 연구는 2018년 1월 1일-2020년 12월 13일에 가톨릭관동대학교 국제성모병원 응급의료센터를 방문하여 전산에 등록된 19세 미만 환자의 응급실 의무기록을 제외기준 없이 후향적으로 분석했다. 3개 연도 중 2020년을 범유행 기간으로 정의했다.
본원 응급의료센터는 한국 정부가 지정한 인천광역시 지역응급의료센터로서 연간 약 11,000명의 소아환자가 방문한다. 본원 응급실 소아진료구역이 구분되어 있고, 평일 17-23시, 주말 및 공휴일 13-23시에 소아청소년과 전문의가 초기부터 진료하고, 나머지 시간은 응급의학과 의사가 담당한다. 본 연구는 본원 임상연구심사위원회에서 승인(IRB no. IS20EISI0053)하였으며, 자료 수집을 바탕으로 통계적 자료 분석을 하는 연구로 연구대상자 동의는 면제됐다.
2. 자료 수집
연도별 및 월별 방문 환자 수, 나이대(<1, 1-4, 5-9, 10-14, 15-18세), 성별, 질병 유무, 진료 결과(퇴원, 입원 및 이송, 사망), 한국형 응급환자 분류 도구(Korean Triage and Acuity Scale, KTAS) 1-2단계(중증 환자)를 분석했다. 특히, 본 연구는 외상으로 인한 방문에 초점을 맞췄다. 나이대별 5대 주요호소증상의 연도별 차이를 분석했다. 특히 열은 37.8℃ 이상으로 정의했다. 추가로, 감염병 환자 방문 감소를 간접적으로 확인하기 위해 대표적 감염병인 독감 환자 방문을 분석했다.
결과
1. 전반적 특성
연구기간에 방문한 환자 총 27,802명을 모두 분석했다. 방문 환자 수는 2018년(11,435명) 및 2019년(10,741명)과 비교하여 2020년(5,626명)에 유의하게 감소했다.
환자 나이의 중앙값은 2020년에 유의하게 더 많았다. 나이대별로 1-4세가 3개 연도에서 40% 내외로 가장 흔했고, 5-9세가 20% 이상으로 그 뒤를 이었다. 주목할 점은 외상 환자의 방문 비율이다. 2018년 및 2019년에는 각각 28.4% 및 27.7%였다(P = 0.354). 이 2개 연도와 2020년을 비교하면, 외상 환자의 방문 비율이 28.0%에서 36.5%로 유의하게 증가했다(P < 0.001; Table 1). KTAS 1-2단계 환자 빈도는 유의하게 감소했지만, 그 감소 폭은 0.1%-0.3%였다(Table 1, Appendix 1 [https://doi.org/10.22470/pemj.2021.00451]).
주요호소증상의 연도별 차이는 다음과 같다. 2020년에 1-9세에서 열의 비율이 현저히 감소했다. 외상 비율은 9세 이하에서 모두 상승했고 특히, 1-4세에서는 외상(42.5%)이 열(27.9%)보다 큰 비율을 차지하는 방향으로 역전됐다. 반면, 10세 이상에서는 3개 연도 모두 주요호소증상의 순위 및 비율이 대체로 일정했다(Table 2).
2. 월별 방문 환자 수
2018-2019년과 달리, 2020년에는 환자 방문이 1-2월에 현저히 감소한 이후, 10-12월에 반등하지 않았다(Fig. 1A). 이 양상은 모든 나이대에서 비슷하게 나타났다(Appendix 2 [https://doi.org/10.22470/pemj.2021.00451]). 독감 환자 방문은 2018-2019년과 달리, 2020년에는 1-2월에 감소한 이후 의미 있게 증가하지 않았다(Fig. 1B).
3. 2020년 전반기 방문 환자 수
2020년 4주 차에 한국에서 첫 COVID-19 환자가 발생했고, 그로부터 2주 뒤 응급실 방문이 급감하기 시작했다. 13주 차에 한국에서 사회적 거리두기를 시행한 후, 시행 이전에 이미 감소했던 환자 수에 큰 변화가 없었다(Fig. 2). 그러나, 15주 차에 개학하고 17주 차부터 환자 수는 소폭 증가했다.
고찰
본 단일기관 연구에서 COVID-19 범유행에 따른 2020년 응급실 방문 환자 수는 2018-2019년에 비해 각각 50.8% 및 47.6% 감소했고, 감소한 환자 수가 한국에서 사회적 거리두기를 시작한 이후 변하지 않다가 개학 이후 소폭 반등했다. 사회적 거리두기를 시작한 2020년 13주 차 당시가 응급실 방문이 이미 현저히 감소한 이후임을 고려하면, 거리두기 자체의 영향을 분석하는 것에는 한계가 있었다. 이 한계에도 불구하고, 본 저자는 다른 연구에서 봉쇄, 국가비상사태, 사회적 거리두기 등이 응급실 방문에 미친 영향이1, 5-8) 본원 응급실에도 유사하게 작용했다고 생각한다. 그 근거는 거리두기가 다소 완화되는 개학 이후에 환자 수가 조금 반등했다는 사실이다. 10세 미만에서 방문이 현저히 감소한 것은 전반적인 질병 연관 방문 감소에 기인한 것으로 생각한다. 구체적으로, 10세 미만에서 주요호소증상 중 열의 비율이 감소한 것은 독감 등 감염병 환자 방문 감소와 연관된 것으로 추론한다. 반면, 10세 미만의 외상 연관 방문은 상대적으로 증가했다.
이러한 방문 양상의 변화는 몇 가지의 이유로 설명할 수 있다. 2020년에 첫 COVID-19 환자가 발생한 이후, 전국적으로 환자가 증가하고 사회적 거리두기가 시행되면서 환자 방문이 감소했을 것이다. 본 연구에서 간접적으로 확인한 거리두기의 영향은 영국, 미국, 독일 연구에서 더 명확하게 나타난다. 한 연구에 따르면, 영국과 미국의 한 응급실에서는 각각 환자 방문이 각각 29.2% 및 24.8% 감소했고, 이는 봉쇄 이후 감소 폭 중 가장 컸다7). 독일에서도 거리두기 이후 응급실 방문이 63.8% 감소했으나, 본 연구와 달리 1세 미만 방문은 오히려 증가했다8). 미국의 다른 응급실에서는 범유행 기간에 충수염 및 패혈증 등으로 인한 방문도 22% 감소했는데5), 이는 사회적 거리두기로 인해 응급 수술 또는 입원이 필요한 환자의 방문도 감소했음을 시사한다.
한국의 다른 연구에서도 본 연구와 마찬가지로, 범유행 기간에 응급실 방문이 큰 폭으로 감소했다1-4). 본 저자는 KTAS 1-2단계 및 입원 빈도가 같은 기간에 소폭 감소한 것이 본원 응급실에서 소아청소년과 전문의 진료가 일부 시간대에만 이뤄진 것과 연관된 것으로 생각한다. 서울 소재 단일 대학병원 응급실에서는 KTAS 1-2단계 및 입원 빈도가 범유행 기간에 각각 5.7% 및 23.5%에서 16.4% 및 37.2%로 증가했다3). 반면, 경기도 및 대전의 단일 대학병원 응급실에서는 상기 빈도가 소폭 감소했다4). 한국의 소아전문응급의료센터 및 20세 미만 인구가 수도권에 집중된 경향을 고려하면9), 소아청소년과 전문의 진료의 활성도가 중증 또는 입원이 필요한 환자의 응급실 방문에 영향을 미친 것으로 추론할 수 있다.
본 연구의 강점은 외상 연관 응급실 방문 비율 증가의 통계적 유의성을 확인하고, 사회적 거리두기와 방문의 연관을 간접적으로 제시했다는 점이다. 한국에서 응급실 방문 자체가 유의하게 감소한 점을 고려하면2-4, 10), 본 연구를 포함한 관련 한국 연구는 공통적으로 다른 감염병 유행에 대비하여 응급의료자원의 효율적 분배를 위한 전략이 필요하다는 점을 제시하고 있다.
독감과 같은 감염병 환자 방문 감소의 원인을 다음과 같이 추정할 수 있다. 우선 감염병에 대한 개인 차원의 보호가 예년보다 강화된 상태에서(예: 마스크 착용) 검사 수요가 중증급성호흡증후군 코로나바이러스-2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2)에 집중되어, 독감의 검사 및 진단 자체가 감소했기 때문으로 추정한다. 그리고 본 연구에서 따로 분석하지 않았으나, 중증급성호흡증후군 코로나바이러스-2 검사 후 소요되는 결과 보고시간 및 의료진의 보호장구 탈착으로 인한 응급실 체류시간 증가를 또 다른 요인으로 생각할 수 있다11). 체류시간 증가가 진료 공간 부족으로 이어져, 독감 진료를 받지 못한 환자가 상당수 있었을 것으로 추정한다. 보호자가 자녀의 병원내 COVID-19 감염을 걱정하여 응급실 방문 자체를 꺼리게 된 것도 하나의 원인일 수 있다.
본 연구의 제한점은 다음과 같다. 첫째, 단일기관 연구로, 다른 규모 및 지역의 의료기관에 적용하기 어려울 수 있다. 둘째, 본원 환자의 중증도 및 입원 빈도가 상대적으로 낮다는 특성이 있어, 범유행이 해당 변수에 미친 영향을 분석하기 어려웠다. 셋째, 본원의 격리 공간이 부족하여 환자를 모두 수용할 수가 없었던 점 때문에 상당수의 환자 데이터가 누락되었고, 이에 따라 응급실 방문 환자 수가 과소평가 됐을 수 있다.
본 저자는 COVID-19 범유행 기간에 응급실 방문 환자 수의 감소가 10세 미만, 질병 연관 방문, 특히 감염병에서 현저했다는 것을 확인했다. 또한, 사회적 거리두기 완화, 즉 개학 이후 응급실 방문 환자 수의 반등을 통해 응급실 방문에 대한 거리두기의 영향을 간접적으로 확인할 수 있었다. 따라서, 감염병 유행 및 사회적 거리두기 강도에 따라 응급의료자원을 효율적으로 분배해야 한다. 구체적으로, 대면 진료 및 입원의 사각지대를 해소하기 위해 소아전문 응급의료센터를 포함한 소아진료에 특화된 거점 전담병원을 지정하고, 이를 운영하는 의료기관을 지원해야 한다.
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