세계보건기구에서는 임산부가 안전하게 분만하고 임신 합병증을 줄이기 위해서는 분만의료 접근성과 적절한 산전 진찰이 매우 중요하다고 보고하였다(WHO, 2016). 분만의료 접근성을 향상하기 위해서는 거주지역 인근에 분만 병원이 존재해야 하지만 최근 저출산으로 인하여 국내 분만 의료기관은 가파르게 감소하고 있어서 2003년에 1,371개였던 분만 병원은 2016년도에는 607개로 감소하였다(Ahn & Hwang, 2016). 특히 광주 광역시는 2003년도 대비 77.5%가 감소하여 전국에서 가장 많이 감소하였고, 서울, 인천, 대전 지역이 전국 평균보다 더 많이 감소하였다. 이런 결과는 전통적인 분만 취약지역인 강원도, 전라남도, 경상북도와 같은 지역 외에도 분만 의료에 대한 접근성이 전국적으로 진행됨을 알 수 있다.

2003년도에는 출생아 1,000명당 2.77개소의 분만 병원이 있었지만, 2015년도에는 1.41개소로 급격하게 줄었고 분만 병원당 출생아 수는 증가하여 2003년도에는 분만 병원 1개소당 361.1명의 출생아를 담당하였다면 2015년도에는 707.1명을 담당할 정도로 분만 인프라는 악화되었다(Lee et al., 2021).

분만 의료 접근성이 악화된 대표적인 지역은 분만 취약지이다. 고전적인 의미의 분만 취약지는 임산부가 거주하는 지방자치단체(이하 지자체) 행정구역에 분만 병원이 없는 것이다. 최근에는 교통 수단이 발달하고 편리해지면서 행정구역 단위에 분만 병원의 유무로 분만 취약지를 정의하기보다는 실제 분만이 이루어지는 분만 진료권으로 분만 취약지를 정의하려는 경향이다(Ahn et al., 2018).

분만 진료권은 행정구역과는 무관하게 분만이 이루어지는 생활권을 의미하고 다양한 분류 기준으로 정의할 수 있지만 이 연구에서는 분만 진료권을 실제 분만이 발생한 지역으로 정의하였다.

분만 취약지의 큰 문제는 임산부가 분만 의료 접근이 어려워서 적절한 산전 진찰이 부족하여 질환을 예방할 수 없고 응급 상황이 발생할 경우에는 대응하기 어려워서 모성 사망 및 유병률에 악영향을 끼친다는 것이다(Choi et al., 2013). 2018년 연구에 의하면 분만 취약지역 거주 임산부들은 충분한 산전 진찰을 받지 못하는 비율이 7.2%로 분만 의료 충족 지역 임산부들의 4.39%보다 높았다. 또한 분만 취약지역의 유산율은 4.6%로 분만 의료 충족 지역인 3.56 %보다 높았다(Kwak et al., 2018)

분만 취약지 임산부에게 분만 의료 접근성을 개선하는 것은 모자보건에 중요하다. 의료접근성을 개선하기 위한 가장 좋은 방법은 양질의 분만 병원을 거주지 인근에 개설하여 지역의 임산부들이 많이 이용하게 하는 것이다(Hwang, 2015).

분만 병원의 활성화를 확인하기 위한 지표로 ‘관내 분만율’과 ‘관내 분만 건수’가 이용되어 왔다. 관내 분만 건수는 지역 내 분만병원에서 발생한 분만 건수이지만, 분만 병원 이용자가 관내 거주자가 아닐 수 있기 때문에 지역 내에 분만 병원의 역할을 보는 양적 지표로 분만 건수를 이용하는 것에는 한계가 있다.

관내 분만율은 행정구역에 거주하는 임산부의 분만 건수 중에서 행정구역에 존재하는 분만 병원에서 분만하는 비율로 지역 내 분만 병원의 역할, 신뢰도, 의료 수준을 확인하기 위한 간접 지표로 유용하게 사용할 수 있다.

임산부 및 보호자가 분만 지역과 분만 병원을 선택하는 기준은 매우 다양하다. Kwon과 Han (1998)은 319명을 대상으로 분만 기관을 선택하는데 진료 기술 수준, 진료 외적 서비스, 비용 중 어떠한 항목이 중요한지에 대한 설문조사를 이용한 연구 결과를 보고하였다. 그 결과 의사의 실력이 중요하다고 응답한 비율이 66.5%로 가장 많았으며, 응급 및 위험 대비시설은 64.9%로 두번째로 많았다. 대기 시간 및 절차에 대한 응답비율은 29.5%로 가장 낮았다. 또한 분만 기관의 결정에는 교육 수준, 소득 수준의 차이와 같은 단순한 요인보다는 복합적이고 다양한 요인들이 분만병원 선택에 관여를 한다고 보고하였다.

임산부들이 분만 병원을 선택하는 이유가 각기 다른 사회경제적인 경험 및 배경을 기반으로 하기 때문에 그들에게 지역 내 분만 병원을 이용을 강요할 수는 없지만 모자보건 측면에서는 관내 분만율이 높은 지역이 산전 진찰이 용이하고, 응급 상황에서 빠른 대처가 가능하기 때문에 임신 합병증이 낮을 것으로 추정을 할 수는 있다.

하지만 국내에서는 관내 분만율에 대한 체계적인 연구가 부족하여, 이를 이용하여 연구 및 모자보건정책을 진행하는 것은 어려움이 있었다. 이에 이 논문 저자들은 국내 관내 분만율 현황과 변화를 분석하여 모자보건 연구 및 정책의 기초 자료로 제시하고자 한다.

이 연구에서 국내 250개 지자체의 관내분만율의 평균은 44.5%였고, 분만실이 존재한 지역을 대상으로는 48.0%였다. 특히 군 지역의 평균 관내 분만율은 22.1%로 가장 낮았고 시 지역의 평균 관내 분만율은 54.9%로 가장 높았다.

관내 분만율이 높은 이유는 임신부가 타 지역으로 이동하여 얻는 사회경제적인 이득보다는 거주 지역에서 분만할 때 얻을 수 있는 이득이 높아서 관내 분만을 선택하기 때문일 것이다. 시 지역의 관내 분만율이 높은 이유는 적정 인구를 배경으로 적정 수준의 분만 병원과 산후조리원 같은 분만 서비스 기관이 존재하고, 타 지역으로 이동 시간이 구 지역보다는 상대적으로 길기 때문일 것이다.

구 지역은 주로 특별시나 광역시에 설치되어 있어서 인접 구와 동일 생활권이라 생각하고 인접 구 지역과 교통이 매우 편리하기 때문에 이동에 대한 부담감이 없이 분만 병원을 선택하여 관내 분만율이 낮을 것이라 추정할 수 있다.

대도시와 인접한 몇개의 군을 지역을 제외한 대부분의 군 지역은 교통이 불편하여 타 지역으로 이동에 제한이 있어서 분만 의료 접근성이 힘든 곳이다. 이런 이유로 군 지역에 분만 병원이 존재할 경우 거주 지역에서 분만할 개연성이 높은데 실제로는 관내 분만율이 22.1%로 평균보다 낮았다. 이는 분만 취약지에 거주하는 임산부들이 관내에서 분만할 때 얻는 사회경제적인 이득이 관외 지역에서 분만할 때 발생하는 사회경제적인 이득보다 낮기 때문일 것이다.

군 지역 임신부들이 관내 분만을 외면하는 이유를 추정해 보면 첫 번째는 임산부의 기대 수준보다 거주지역의 분만 병원의 환경이 열악할 가능성이 있다. 두 번째는 의료진에 대한 낮은 신뢰도가 원인일 수 있다. 세 번째는 군 지역의 고위험 임신 유병률이 높아서 비자발적으로 관외에 있는 상급 병원에서 출산을 해야할 수 있다. 네 번째는 산후조리원과의 연계 시스템 부족으로 관내 분만보다는 관외 병원을 선호할 수 있다.

2020년 국내 평균 관내 분만율은 2014년도보다 4.3%가 감소하였다. 이는 임산부들은 다양한 이유로 거주지역에서 분만하지 않고 타 지역에서 분만을 하였다는 의미이다. 특히 시 지역은 8.6%가 감소하였고, 구 지역은 2.7%가 감소하였다. 하지만 군 지역의 평균은 4.9%가 증가하였다. 이는 2011년도부터 시작한 분만 취약지 지원 사업의 성과일 것이다.

임산부가 분만 지역과 분만 병원을 선택할 때는 임산부 개인의 사회적, 경제적, 문화적인 배경과 경험을 기반으로 분만 병원 접근성, 의료인의 신뢰도, 분만기관의 진료 기술 수준, 비용 및 사후 평판을 고려하여 종합적으로 판단하고 결정한다(WHO, 2015). 특히 국내에서는 저출산으로 인하여 아이 양육을 위한 친정 출산 문화, 산후조리원 문화가 추가되어서 더욱 복잡한 의사 결정 과정을 거쳐서 분만 병원을 결정할 것으로 추정된다.

분만 병원은 개인의 선택이지만, 거주 지역과 분만 병원이 멀어서 분만 의료 접근성에 장애가 발생하면 모자보건에 악영향을 끼치기에 임산부들에게 질환별로 적정 이동 시간을 권고하고 정부에서는 이에 합당한 분만 인프라를 구축하는 것이 매우 중요하다.

2019년 분만 병원까지의 적정 이동 시간에 대한 연구에서는 산전 진찰이 부족한 경우는 41–50분, 전자간증은 51–60분, 태반조기박리는 51–60분, 조기분만은 31–40분을 기준으로 설정했을 때 이 시간보다 멀리 거주하는 임신부들은 위험도가 증가한다고 보고하면서, 거주지에서 분만 병원까지의 시간을 31–60분 이내에 유지해야 한다고 주장하였다(Kwak et al., 2019).

이 연구에서 관내 분만율이 높은 상위 지역은 일반적으로 의료 인프라가 우수하다고 알려진 지역이 아닌 제주, 진주, 순천, 원주, 강릉, 춘천 등이었다. 우수한 분만 인프라가 구축되었다고 알려진 서울시 강남구는 60.7% 상위 10개 지역보다는 상대적으로 낮았다.

관내 분만율이 낮다는 의미는 수요자인 임산부들이 주변 지역으로 이동하여 임산부들의 사회 경제적인 부담을 증가시킬 수도 있지만, 주변 도시의 분만 병원에 많은 임산부들이 방문하여 분만 지역의 분만 인프라에 부담이 되고, 기존에 지역 임산부들의 모자보건에 영향을 줄 수도 있다.

전국에서 1순위 분만이 가장 많이 발생하는 지자체는 대전광역시 서구이다. 2020년도에는 주변 9개 지역 임신부들이 대전 서구에서 5,342건을 분만하였다. 분만 범위를 1순위, 2순위, 3순위로 확대하면 18개 지역 6,326건의 분만이 발생하였고 대전 서구의 총 분만 건수보다 2.35배가 높았다.

지자체 총 분만 건수보다 실제 발생 분만 건수가 높으면 기존 분만 인프라에 영향을 줄 수 있을 것 같아서 출생아당 분만 병원을 비교해 보았다. 2021년 연구에 따르면 대전은 출생아 1,000명당 분만 기관이 2.73개로 전국 평균인 1.79보다 많아서 분만 수요 증가에 대응하여 대전에 분만 병원이 충분히 공급되고 있었다(Lee et al., 2021)

국내 관내 분만율에 대한 연구가 부족하여, 관외 분만이 증가하는 원인이 임신부의 자발적인 원인인지 비자발적인 원인인지는 정확히 확인할 수는 없었다. 하지만 최근 증가하는 고위험 임신과 이로 인한 고위험 분만의 경우에는 상급 병원에서 치료를 받아야 하기 때문에 비자발적인 관외 분만의 중요한 원인일 것으로 추정할 수 있다.

임산부가 분만 병원을 결정하는 데는 다양하고 복합적인 요인들이 작용하기 때문에 관내 분만율 지표를 의료 서비스를 평가하는 직접 지표로 사용하기에는 한계가 있지만 분만 병원의 신뢰도, 의료서비스 수준, 지역 내 분만 병원의 역할 등을 알아보는 간접 지표로는 사용할 수 있을 것이다.

이 연구는 국내 관내 분만율을 확인한 최초의 연구로 의미가 있지만 한계도 있다. 첫 번째는 모자보건 통계에 사용되는 자료의 근본적인 한계이다. 모자보건 데이터는 관련 기관에서 기본 법령, 데이터 이용 목적에 따라 수집을 한 자료를 가공해서 연구자에게 제공하기 때문에 추출 시기 및 관련 규정에 따라 지속적으로 보완이 된다. 이런 이유로 동일한 데이터라도 추출 시기에 따라 제공받은 자료가 바뀌기 때문에 추출 시기가 다른 자료를 이용할 때는 데이터의 이용의 한계를 고려해야한다. 특히 지표의 연도별 변화를 확인할 때는 기관별 데이터를 서로 비교하여 자료를 분석하기보다는 기관별 제공 데이터를 이용해야 한다. 이 연구에 사용된 데이터도 각각의 기관에 동일한 연구 기간을 설정하여 의뢰 요청하였지만, 실제 추출 시기는 각 기간별로 상이하였기에 연도별 변화를 볼 때는 기관별 제공 데이터만을 이용하였다. 이러한 데이터 이용의 제한 때문에 소득 수준, 가족 구성과 같은 관내분만율에 미치는 원인을 심층 분석하지 못했다는 한계도 있다.

향후 추가 연구를 통해서 관내 분만율에 미치는 원인, 관내 분만율과 모자보건과의 연관성 등을 분석할 필요가 있다.

2020년 분만실을 보유한 전국의 지자체의 관내 분만율은 48.0%였고, 시 지역은 54.9%로 가장 높았고, 군 지역은 22.1%로 가장 낮았다. 2014년도와 비교해서 전국 평균 관내 분만율은 4.3%가 감소하였지만 군 지역은 4.9%가 증가하였다. 이는 분만 취약지 지원 사업의 결과로 판단이 된다. 전국에서 관내 분만율이 가장 높은 지역은 제주시로 93.5%였다.

분만 진료권을 실제 1순위로 분만하는 생활권으로 규정하면, 2014년도에 122개여서 2020년도에 104개로 18개가 감소하여 1개 진료권당 담당하는 지역이 더 넓어졌다고 추정할 수 있다. 분만진료권 중에서 분만 건수가 가장 많은 지역은 대전광역시 서구권으로 주변 8개 지자체에서 1순위로 분만을 하였고 분만은 총 5,342건이 발생하였다.