유방암은 전세계적으로 여성암 중에 가장 흔한 암이며,(1) 이에 따른 건강검진으로 유방 촬영술(mammography)이 시행되고 있고, 치밀 유방이거나 고위험군 여성에서는 유방 초음파(ultrasonography), 자기공명영상(magnetic resonance imaging; MRI) 등이 추가로 시행되어져 왔다. 특히 아시아 여성에서는 치밀 유방의 빈도가 높아 초음파 검사의 중요성은 서구에 비해 높다고 할 수 있다.(2)

유방암의 병리학적 진단을 위해서는 중심부 바늘 생검(Core needle biopsy; CNB) 또는 진공 흡인 보조 생검(vacuum-assisted breast biopsy; VABB)이 많이 사용되는데, 이러한 검사법은 관상피내암(ductal carcinoma in situ; DCIS) 내의 침윤암(invasive cancer; IC)의 유무를 완벽히 판별할 수 없는 단점이 있다.(3-5) 관상피내암은 유관 내에만 한정되어 암세포가 있는 것으로, 주변 조직을 침윤하지 않는 특징이 있어 침윤암과는 치료 및 예후에 차이가 있다. 수술 전 관상피내암으로 진단된 환자에서 수술 후 조직에서 침윤암이 발견되는 경우에는, 추가적인 감시림프절 생검술 및 방사선 치료, 보조항암화학요법 등에 의한 삶의 질 저하 및 유방 재건술 동시 시행한 환자의 경우 재건 부위의 손상이 발생할 수 있다.(6)

수술 전 관상피내암이 진단된 환자에서 수술 후 침윤암이 발견될 수 있는 임상 병리적 예측 인자들에 관한 연구들이 있었으나(연령, 유방촬영 BI-RADS [breast imaging-reporting and data system], 촉진가능성, 유두 분비물, 검체 개수, 유방촬영상 병변의 최대 크기, 초음파검사상 병변의 최대 크기, 초음파상 mass 형성 여부(sonographic mass), 고등급 DCIS, 액와림프절 침윤, 다중심 병변, 반대쪽 병변, MRI상 종괴 유사 병변, MRI상 유두유륜복합체 침윤, ADC area, MRI상 조영증강패턴, HER2 과발현 등), 결과들이 일치하지 않아 현재 정립된 결론이 없다.(7-12) 따라서 이 연구에서는 이러한 인자들에 대한 연구를 본 기관의 환자 정보를 이용하여 분석하였다.

이 연구는 수술 전에 관상피내암으로 진단된 환자에게서 수술 후에 침윤성 유방암으로 변경 될 수 있는 예측인자에 대해서 분석하였다. 이전의 연구에서는 나이, 체질량지수, 유방촬영술상의 의심 소견, 촉지되는 소견, 유두 분비물, 바늘 생검상 채취된 조직의 개수, 석회질의 범위, 종양의 크기, 핵등급, 액와 림파선 전이, 다중심성 병소, 반대측 유방의 병소, HER-2 과발현 등이 위험인자라고 보고하였다.(3,6-12,15-29) 하지만 이러한 연구들은 대부분 소규모를 대상자로 한 후향적 연구였으며, 결과들이 일치하지 않아 현재 임상적으로 이용할 수 있는 예측인자는 없다. 따라서 비교적 많은 수를 대상으로 하는 이 연구를 통해 이러한 한계점을 극복하고자 하였다.

현재 예측인자로서의 나이에 대한 가치는 불분명하다. Yen 등(15)은 55세 이하의 나이가 관상피내암에서 침윤암으로 병기상승의 예측인자라고 하였다. 하지만 Nori 등(11)은 반대의 결과를 보고하였는데, 55세이상의 나이가 오히려 침윤암의 예측인자라고 하였다. 이러한 상반된 결과 및 다른 대부분의 연구들에서 나이를 유의한 예측인자로 보고하지 않은 점을 종합했을 때, 나이는 예측인자로 보기 힘들며 이것은 우리의 연구 결과와도 일치한다.

핵등급의 예측적 가치에 대해서도 다양한 결과들이 보였었다. 본 연구에서 핵등급은 침윤암을 예측하는 유일한 병리학적 인자였다(OR = 2.39, CI = 1.05-5.42, P = 0.038 in univariate analysis; OR = 2.86, CI = 1.14-7.14, P = 0.025 in multivariate analysis). Guillot 등(6)은 고등급의 핵등급을 가진 관상피내암은 수술 후 침윤암으로 병기상승이 될 가능성이 높다고 하였다. Brennan 등(21)도 고등급의 관상피내암은 수술 전 검사에서 침윤암이 관상피내암으로 저평가되는 위험 요소라고 하였다. 그러나 다른 연구들에서는 핵등급을 예측인자로서의 가치가 없다고 분석하였다.(3, 15, 30) 이러한 일관되지 않은 결과의 이유는 암 미세침윤(microinvasion)에 대한 병리 의사간 해석의 다양성 때문일 가능성이 크다. 따라서 이론적 암의 진화과정을 고려했을 때 핵등급의 예측가치는 있어 보이며, 앞으로의 연구에서 면포상 괴사(comedo-necrosis)와 같은 인자들과 함께 고려하여 분석 한다면 더 확실한 결과를 알 수 있을 것이다.

큰 종양의 크기는 침윤암으로의 병기상승의 예측인자로 알려져 왔다. 유방촬영술상의 병변의 크기가 예측인자로 작용한다는 연구도 있었고,(10, 24) Lee 등(31)은 초음파상 종양의 크기가 20 mm이상일 때 침윤암일 가능성이 높다고 하였다. Park 등(10)은 32 mm이상의 초음파상 종양의 크기의 관상피내암이 수술 후 침윤암으로 병기 상승의 위험성이 있다고 하였고, MRI와 유방 촬영술상의 크기도 관련성이 있다고 보고하였다.(9) 이러한 이론적 배경은 조직검사 대상이 되는 범위가 클수록 바늘 검사의 채취량이 모든 범위를 반영하기 힘들어져, 결국 침윤성 암세포를 채취하지 않게 될 개연성이 높아진다는 것이다. 하지만 우리의 연구에서는 초음파상 종양의 크기 및 침윤암의 위험성은 통계적으로 유의한 연관성을 보이지 않았다. 이처럼 다른 결과를 보이는 이유는, 생검 시 사용하는 바늘 종류 및 채취 횟수의 차이, 술자 및 병리 의사의 숙련도, 불충분한 연구 대상자 수가 원인일 수 있을 것이다. 본 연구 결과와는 다르게 초음파상의 mass 형성 여부(sonographic mass)와 높은BI-RADS 범주는 기존연구에서 침윤암의 유의미한 예측인자로 보고되고 있고, 초음파에서 병변의 여러 특징들(shape, orientation, margin, Echo pattern, posterior feature, calcification)은 병리학적 악성 병변(malignant lesion)을 예측하는 인자로서 평가의 대상이 되고 있으나, 일관된 결과를 보이지는 않는다.(32-34) 이는 초음파의 판독이 보이는 형태학적 특징을 기반으로 이루어지기 때문에 병변의 병리를 정확하게 반영하는 데 한계점이 있기 때문으로 생각된다.(34) 형태학적 특징을 기반으로 하는 기존 초음파의 판독에 보조적인 정보를 제공하여 위양성율을 줄일 수 있는 횡탄성 초음파의 사용은 이러한 초음파의 악성병변 예측에 대한 진단적 신뢰성을 높일 수 있는 중요한 진단도구로서 주목받고 있다.

최근 유방암의 탄성초음파(elastography)의 임상적 유용성에 대한 연구가 보고되고 있다. Youn 등(35)은 많은 고형 병변들을 양성으로 판정하여 낮은 특이도(specificity)를 갖는 유방초음파의 제한점을 극복하는데 탄성초음파(elastography)가 사용되고 있으며, 양성과 악성 병변의 구별 뿐만 아니라 선행항암화학요법의 반응 예측, 유방암 환자의 예후 예측에 임상적으로 매우 유용하다고 하였다. Vinnicombe 등(36)은 정량적 전단파 탄성초음파(quantitative SWE)에서 양성으로 분류된 유방암이 더 종양(tumor)의 크기가 작고(≤ 10 mm), 저등급이거나 순수 관상피내암일 가능성이 높다고 하였다. 또한 전단파 탄성초음파상 종양의 단단한 정도(stiffness)는 초음파 유도 중심 바늘 생검으로 관상피내암이 진단된 환자에서 잠재적 침윤(occult invasion)의 예측인자로 보고되고 있다는 점에서,(37) 탄성초음파의 악성과 양성 감별을 위한 임상적 유용성에 더하여 추후 침윤암의 예측인자로서의 추가적인 연구들이 더욱 활발히 진행되어야 한다고 생각된다.

이 연구의 한계점은, 후향적 연구로서 생검을 시행한 술자가 다수여서 숙련도가 일치하지 않는다는 것이다. 또한 진단력에 차이가 있을 수 있는 중심부 바늘 생검과 진공 흡인 보조 생검간의 바늘 굵기 차이나 생검 횟수의 차이가 반영이 되지 않았다는 점이다. 그러나 본 연구는 상대적으로 이전 연구에 비해 많은 대상자를 분석하여, 불일치 된 결과에 대한 종합적인 결론 형성에 기여할 것으로 생각된다.

본 연구는 수술 전 조직검사에서 관상피내암이 진단되었을 때 고등급의 핵등급만이 유일한 수술 후 침윤암으로의 병기상승을 예측할 수 인자라는 것이다. 또한 이전의 연구들에서 관련이 있는 인자였던 초음파 상의 종양의 크기는 관련이 없었다는 점에서 볼 때, 술자의 숙련도나 바늘 생검의 종류 및 방법에 따라 많은 차이가 있을 수 있다는 가정을 해 볼 수 있다. 앞으로의 더 많은 연구를 통해 침윤암으로의 병기 상승의 예측인자를 파악하여, 2차 수술을 피하고 방사선 치료 및 항암화학요법의 예측하지 못했던 시행으로 인한 유방 재건술의 합병증의 빈도를 낮추기 위한 수술 전 계획 수립을 효과적으로 할 수 있을 것이다.