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서 론
톡소포자충증은 톡소포자충의 감염으로 생기는 질환으로 전 세계적으로 높은 유병율을 보이며 아직 우리나라에서는 낮지만 점차 증가하는 추세이다.(1) 경부 초음파는 갑상선을 비롯하여 목에 있는 림프절, 타액선, 혈관, 신경 등 다양한 장기를 실시간으로 관찰할 수 있으며 이에 발생하는 질병을 진단하는데 유용한 검사법이다. 톡소포자충증의 주된 증상이 경부 림프절을 침범하여 생기는 촉지성 경부 종괴로 결핵, 림프종, 전이성암, 기쿠치병 등 다양한 질환과 감별해야 한다.(2) 이런 경우 전신 마취 하에 절제 생검을 필요로 하는 경우도 있으나 입원을 해야 하며 시간적 경제적 비용이 많이 든다는 단점이 있다. 저자들은 경부 종괴를 주소로 내원한 환자가 초음파검사로 림프절 병변임을 확인하고 초음파 유도하 중심침생검과 혈청학적 검사를 통해 톡소포자충증 환자로 진단된 증례를 보고하는 바이다.
증 례
1. 증례 1
41세 남자 환자가 좌측 상내경정맥부(level II)에 만져지는 무통성 종괴가 있어 내원하였다. 종괴는 일주일 전부터 만져졌으며 항생제와 진통소염제로 치료받았으나 증상 개선이 되지 않아 내원하였다. 내원 당시 발열은 없었고 활력 징후는 정상이었으며 당일 시행한 전체혈구 계수 및 백혈구 감별검사(CBC & Diff count)와 간기능 검사는 정상이었다. 과거력 상 특이사항 없었으며 고양이나 개 같은 애완동물을 키우지 않았고 최근 해외여행의 경력도 없었으며 애성, 인후통 등의 증상도 없었다. 이학적 소견 상 좌측 상내경정맥부에서 0.8 × 1.5 cm 크기의 통증이 없는 가동성의 비교적 단단한 한 개의 종물이 촉지되었으며 그 외 구강, 비인강, 후두, 하인두 부위에는 특이사항은 없었다.
초음파검사 상 좌측 상내경정맥부에 위치한 크기 1.2 cm의 난원형의 경계가 뚜렷한 균질한 저에코의 고형 종괴가 관찰되었고 혈관문이 관찰되는 양성 병변의 림프절로 판단되었다(Fig. 1A, B). 이에 대해 25 Gauze(G) 세침흡인세포검사 및 18 G 중심 침 생검을 시행하였다(Fig. 2A, B). 병리학적 검사 상 세침흡인세포검사에서는 다수의 다형성의 림프세포가 나왔으며 18 G 중심조직검사에서는 반응성 여포증식증과 함께 미세육아종이 산재되어있는 소견을 보였으며 이는 조직학적으로 톡소포자충증에 부합되는 소견이었다(Fig. 3A, B). 이에 혈청학적 검사(효소결합면역흡착검사 ELISA, enzyme linked immunosorbent assay)를 통해 IgG, IgM 항체 양성으로 확인되었다. 특별한 치료 없이 8개월 지난 현재 만져지는 종물은 없는 상태로 추적관찰 중이다.
2. 증례 2
36세 남자 환자로 좌측 중내경정맥부(level III)와 하내경정맥부(level IV)에 만져지는 다수의 무통성 종괴를 주소로 내원하였다. 이 환자 역시 활력 징후 와 기본 혈액검사는 정상이었다. 수일간 항생제를 포함한 약물치료 하였으나 호전되지 않았으며, 과거력 상 애완동물과 접촉하였거나 해외여행 경력은 없었다. 이학적 소견은 좌측 하내경정맥부에 1.0 × 1.5 cm, 중내경정맥부에 0.8 × 1 cm 크기로 둘 다 무통성이며 주위 조직과 유착이 없는 단단한 종물로 만져졌다. 그 외 구강, 인후두와 기타 경부의 특이소견은 없었다.
초음파 검사 상 좌측 하내경정맥부에 1.4 cm 크기의 난원형의 혈관문이 보이는 림프절로 관찰되었고, 중내경정맥부에서는 1 cm 내외의 난원형의 림프절이 다수 관찰되었다(Fig. 4A, B). 중내경정맥부의 림프절은 25 G 세침흡인세포검사를 시행하였고 하내경정맥부(level IV) 림프절에 대해서는 18 G 중심 침 생검을 시행하였다(Fig. 5). 병리검사 상 세침흡인세포검사에서는 다수의 다형성의 림프세포가 나와 반응성 여포증식이 있을 것으로 나왔으며, 18 G 중심조직검사에서는 반응성 여포증식증과 함께 미세육아종이 산재되어있는 소견을 보여(Fig. 6) 톡소포자충증 의심 하에 혈청학적 검사를 시행하였으며 IgG, IgM 항체 양성으로 확인되었다. 특별한 치료 없이 12개월 지난 상태로 만져지는 종물은 없었으며 IgM 항체는 음성, IgG 항체는 양성으로 확인되었다.
고 찰
톡소포자충증은 Toxoplasma gondii 라는 원충에 의한 감염병이다.(3) 감염된 고기를 먹거나 특히 고양이 같은 감염된 동물의 대변에 포낭, 난포낭, 포자소체에 오염된 것을 섭취한 경우, 감염된 임산부가 임신 중 태반을 통해 태아에게 전염되는 경로를 통해 감염이 이루어진다.(4) 유병율은 전세계적으로 혈청 검사상 75%정도에서 항체 양성률을 보고하고 있는데, 미국에서는 35%, 유럽에서는 40-60%, 중남미에서는 80% 이상의 항체 양성률을 보이며(5) 건강한 성인에게 감염이 되었을 때는 경한 감기 증상 같은 가벼운 증상만 나타날 뿐 대개는 무증상 감염을 일으킨다. 급성 감염의 흔한 증상으로는 근육통, 두통, 발열, 피로감, 림프절종대 등이 있다.(3, 6) 그러나 AIDS나 항암치료, 장기이식 등을 받아 면역체계가 약해져 있는 경우 뇌염 같은 신경과적인 질환, 발작, 결핵이나 기회감염처럼 보이는 폐질환, 심장, 간, 안구, 내이 등에 염증을 일으켜 심각한 질환으로 나타날 수 있다. 태반을 통해 태아에게 발생하는 선천성 톡소포자충증은 자궁 내 사망, 괴사성 맥락망막염, 뇌염, 뇌수종, 소뇌증, 코의 기형, 황달 등이 생길 수 있다.
림프절종대는 주로 두경부의 후경부, 악하부, 이하선 림프절에서 보이며 무통성의 종물로 나타나며 액와부와 서혜부에서도 관찰된다.(6) 림프절종창은 성인에서는 한 곳에 소아에게서는 다발성으로 생기는 경향이 있다. 종창된 림프절은 1-2개월 내에 60%가 좋아지지만 정상화되는 데까지 2-4개월이 걸리는 경우도 있고 8% 정도는 6개월까지 지속되는 경우도 있으며 6% 정도는 이후에도 커진 상태로 지속된다.
톡소포자충증의 진단 방법으로는 톡소포자충을 직접 관찰하는 방법, 혈청학적 검사법, 병리조직학적 검사방법, 혈액학적 방법 등이 있으며 이중 혈청학적, 병리조직학적 소견이 중요하다.
혈청학적 검사로는 IgG, IgM을 검출하는 방법으로 IgG는 감염 후 1-2주 안에 검출되며 1-2달 동안 최고치를 보이며 그 후 다소 감소되지만 보통은 일생에 걸쳐 검출되며 현재의 감염과 이전의 감염 모두를 시사한다. 반면 IgM은 급성 감염 시에 검출되며 일차감염 후 일주일부터 양성반응을 보여서 3개월까지 지속적으로 검출되며 7개월 이후에는 25%에서 음성반응을 보인다.(7) 항체를 검출하는 방법으로는 Sabin-Feldman dye test (DT), 면역형광항체법, 보체고정법, 혈구응집검사법, 효소결합면역흡착검사 (ELISA : enzyme linked immunosorbent assay)등이 있으나 이중 DT, ELISA, 면역형광항체법 등이 주로 사용된다.
Lin과 Kuo(8)에 의하면 림프절에서의 반응성 여포증식(reactive follicular hyperplasia), 상피모양조직구의 군락, 단구형 B 세포 증식의 세가지 소견은 톡소포자충증의 가능성이 높은 것으로 보고하고 있으며 혈청학적 검사를 통해 확진할 수 있다. 림프절을 절제 생검하는 것이 가장 정확하지만 전신마취, 입원 등의 시간적, 경제적 비용이 많이 들고 흉터가 생기는 단점이 있다. 세침흡인검사는 적은 비용으로 간편하게 시행할 수 있고 합병증이 적은 장점이 있으나 흡인된 세포만으로는 진단이 되지 않거나 임상증상과 조직학적 소견이 유사한 결핵성 림프절염과 오인될 가능성이 있다.(9, 10) 반면에 초음파 유도하 중심침생검은 위의 두 가지 방법의 단점을 보완하여 국소마취만으로 간편하게 시행할 수 있고 비교적 정확한 진단이 가능하여 절제 생검을 대체할 수 있는 대안으로 고려될 수 있다.(11) 저자들의 경험으로는 초음파에서 톡소포자충에 감염된 림프절은 난원형이며 경계가 분명하고 주변 염증소견이 없으며 혈관문이 관찰되는 반응성 림프절염 양상으로 관찰되었다. 감별진단으로는 결핵, 전염성 단핵구증, 호치킨림프종, 고양이긁힘증, 성병림프육아종, 사르코이드증, 전이성 암, 기쿠치병 등이 있다.(12)
치료는 건강한 면역체계를 가지고 있는 경우에는 특별히 필요없으며 Trimethoprim/sulamethoxazole (Septrim)이 예방에 최상의 약물이나 급성 톡소포자충증 치료에는 도움이 되지 않다. 급성감염에는 Pyrimethamine, Sulfadiazine 또는 엽산과 함께 이 둘의 병합요법이 치료제로 사용되며 임산부의 태아감염을 예방하기 위해 Spiramycin이 사용되기도 한다.(13) 잠복 상태의 느린분열소체(bradyzoites) 치료에는 Atovaquone과 Clindamycin 이 사용된다. 우리나라에서는 아직 톡소포자충증의 사례가 많지 않고 ELISA 검사로 1.9-7.2%의 항체 양성률을 보이고 있으나 해외여행의 증가, 육류 중심의 식습관 변화, 애완동물의 사육, 버려진 동물의 증가 등으로 점차 늘어날 것으로 보인다. 따라서 원인 불명의 림프절 종대가 있는 경우 적극적으로 초음파 검사를 시행하며, 필요 시 혈청학적 검사나 적절한 조직검사를 통해 톡소포자충증을 감별진단 해야 할 것으로 사료된다.
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