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발목 수술에 있어서 신경학적 합병증은 흔하진 않지만 표재비골신경과 그 가지의 손상은 수술 결과에 부정적인 영향을 미친다.1) 표재비골신경은 해부학적 변위가 다양하며 원위비골을 뒤에서 앞으로 가로지르는 Blair and Botte type B형이 10%∼15%에서 나타난다.2) 이런 경우 비골과 평행하게 절개하여 접근하는 방식에서는 신경 손상 위험이 증가한다. 수술 시 표재비골신경에 대한 확인과 보호는 신경 손상 발생을 줄일 수 있지만 변이가 다양하여 항상 가능한 것은 아니다.3) 이러한 표재비골신경 손상 시에는 보존적 치료를 시행하고, 호전이 없는 경우 수술적 치료가 시행된다. 수술적 치료방법은 주로 손상된 표재비골신경의 근위부에서 절단을 시행하는데 절단된 신경말단(nerve ending)에서 신경종이 발생하는 합병증이 보고되었다.4)
저자들은 발목 수술 이후 발생한 표재비골신경의 의인성(iatrogenic) 손상으로 수술 시 절단된 신경말단에서 신경종 발생의 합병증을 줄이고자 비골에 구멍을 뚫어서 신경말단을 묻는 골 내 신경이전술(intraosseous nerve transposition) 치료를 시행하였다. 신경 고정 방법으로 트롬빈-피브리노겐 복합체를 이용한 방법을 보고한 선행 연구는 현재까지 없었기에 그 치료 결과를 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다. 본 증례 보고는 공용기관 생명윤리위원회의 심의를 통과하였다(IRB P01-202108-21-013).
증례 보고
1. Case 1
21세 남자 축구선수가 좌측의 만성 발목 불안정성으로 외측 비골면 앞을 따라 곡선 절개를 이용한 변형 브로스트롬(modified Broström) 수술을 받았다. 수술 이후부터 발등에 감각 이상이 생겼는데, 족관절 외측부를 자극하면 저림이 발등으로 방사되었다(Tinel sign) (Fig. 1A). 수술 전에는 없던 증상이 수술 후 발생한 것으로 생각되며, 그 원인으로는 진단적 관절경을 위한 전외측 삽입구 생성 과정 중 의인성으로 발생하였거나, 수술 중 과도한 연부 조직 견인으로 인한 손상, 혹은 브로스트롬 수술 중 전외측 발목관절낭을 봉합하면서 표재비골신경이 당겨지거나 같이 봉합되면서 발생한 것으로 판단하였다. 보존적 치료로 진통소염제, 프레가발린 등의 경구약, 경피적 전기신경자극 물리치료(transcutaneous electrical nerve stimulation) 등을 시행하였고, 수술 후 5개월에도 증상이 지속되고 신경전도 검사상 표재비골신경의 손상이 확인되어 탐험술(exploration)을 시행하였다. 저림이 발등으로 방사되는 발생 부위에서 표재비골신경이 두꺼워져 있는 것을 확인하여 두꺼워진 신경을 절제하였고, 양 신경말단을 다시 단단봉합(end-to-end neurorrhaphy)을 시행하였다. 그러나 신경절제 및 재봉합 수술 후 1년 추시에서도 환자는 여전히 족관절의 외측부를 자극하면 방사되는 저림 증상과 작열감을 호소하였고, 진통소염제, 프레가발린 등의 경구약, 경피적 전기신경자극 물리치료에도 호전이 없었으며, 스테로이드를 이용한 신경차단술은 일시적으로만 증상을 완화시켰다. 축구를 할 때 특히 인스텝 킥을 찰 수가 없었고, 발목이 갑자기 족저굴곡되거나 내번이 되는 경우 시각통증척도(visual analogue scale, VAS) 점수 8점의 통증을 호소하였다. 이 환자의 주 호소는 운동선수로서 통증 없이 킥(kick)을 할 수 있게 해 달라는 것이었다.
수술은 앙와위에서 척추 마취하에 지혈대를 적용하였다. 비골 주변의 기존 절개를 이용해 근위부로 연장하여 연부 조직을 박리하여 근위부로 주행하는 표재비골신경을 확인하였다. 봉합하였던 표재비골신경 부위는 과증식을 하여 신경종과 같은 전구형태(bulb)를 보였다(Fig. 1B). 표재비골신경이 발목을 족저굴곡할 때 신연으로 인해 자극을 받고, 과증식된 부위에 공이 부딪히게 되면 통증이 더욱 심해지므로 근위부에서 절단을 시행하여 신연이 일어나지 않도록 수술을 계획하고 환자의 동의를 받았다. 신경종으로 보이는 전구의 상방에서 정상크기로 보이는 표재비골신경의 절단을 시행하였고(Fig. 1C) 신경부위가 긴장되지 않는 비골의 외측연에 3.5 mm 드릴을 이용하여 뼈에 구멍을 내어 신경말단을 묻고(buried), 트롬빈-피브리노겐 복합체(Greenplast Q; Green Cross, Cheongwon, Korea)를 이용하여 고정을 시행하였다(Fig. 1D).
수술 후 발등의 감각은 부분적으로 저하 소견을 보였으나 킥, 패스(pass), 볼 컨트롤(ball control) 등 축구 동작을 통증 없이 할 수 있었다. 환자는 수술 후 4개월 차에 운동으로 복귀하여 경기를 치렀고, 매우 만족스러운 증상 완화를 보였다.
2. Case 2
32세 여자 환자가 Weber C형 손상으로 발생한 발목 삼과골절로 관혈적 정복술 및 금속판 내고정술 수술을 시행 받았다(Fig. 2). 수술 이후 골절 부위 이하로 Tinel sign 양성 소견과 발등의 저린감 및 감각 저하를 호소하였고, 보행 시 불편감을 호소하였다. 수술 6개월에 시행한 근전도 및 신경전도 검사상 표재비골신경의 손상이 확인되어 보존적 치료로 진통소염제, 프레가발린 등의 경구약, 경피적 전기신경자극 물리치료, 스테로이드 국소 주입술 등을 시행하였으며 수술 후 1년까지 증상의 호전이 없어 금속물 제거 시 표재비골신경 치료를 고려하였다.
수술은 앙와위에서 척추 마취하에 지혈대를 적용하였다. 비골 주변의 기존 절개를 이용하여 연부 조직를 박리하고 표재비골신경을 확인한 이후 금속판을 제거하였다. 표재비골신경은 연속성은 유지되고 있었으며, 원위부 홀 근처에서 신경외막을 포함하여 부분적으로 결손이 관찰되었다(Fig. 3A). 손상 부위 근위부에서 절단을 시행한 후 신경말단이 긴장되지 않는 길이의 금속 나사못을 제거한 홀 내에 묻고 트롬빈-피브리노겐 복합체(Greenplast Q; Green Cross)를 이용하여 고정을 시행하였다(Fig. 3B).
수술 후 2주간 단하지 부목 고정하였으며 수술 직후 발등의 감각은 없었으나 저린감 역시 없었으며, 보행 시 통증도 관찰되지 않았다. 수술 전 VAS 8에서 수술 후 3개월이 경과하였을 때 VAS 2로 만족스러운 증상 완화를 보였다.
고 찰
표재비골신경은 총비골신경의 분지로 아래 다리와 발목의 전·외측의 운동과 감각을 담당하고 있으며, 비골 경부를 돌아 나와서 비골 근육과 장족지 신전건 사이로 주행을 하며, 장비골건과 단비골건의 운동신경을 분지하고, 아래 다리 1/3 부위에서 깊은 종아리 근막을 뚫고 나와 내측 및 중간 등쪽 피부신경으로 나뉘어 발목, 발등의 전·외측의 감각신경을 담당한다.
표재비골신경은 다양한 해부학적 변이를 가지며 족관절 상방 10∼15 cm에서 외측 근육 간 격막의 후방에서 보이는 경우가 73%로 가장 흔한 경우로 보고되고 있다. 하지만 약 30%에서 전방 구획 혹은 전·후방 구획에 위치한다.5,6)
발목 수술 중 신경 및 혈관 손상 합병증이 발생하는 경우는 흔하지 않으나, 비골 외측 접근법을 시행한 경우 표재비골신경 손상의 위험성이 있다. Kim 등2)은 비골 수술 중 Blair and Botte type B의 경우 12%에서 손상 위험을 보고하였다. 또한 Redfern 등1)은 발목 골절과 동반된 표재비골신경 손상을 15%로 보고하였고 이러한 신경 손상은 치료 결과에 부정적인 영향을 주는 것으로 보고하였다. 발목 수술 중 표재비골신경을 보호하기 위한 여러 가지 기준점(landmark)을 이용한 접근법이 있으나 피부신경의 변이 등이 있어서 주의 깊은 접근이 필요하다.7)
표재비골신경 손상으로 인한 증상으로는 신경 지배 영역에 이상 감각과 통증, 저린 감각을 호소할 수 있고 손상 부위에서 Tinel sign이 나타날 수 있다. 진단은 대부분 병력과 신체 검사에 의하며 초음파 및 신경전도 검사가 진단에 도움이 될 수 있다.8)
표재비골신경 손상의 보존적 치료 방법으로는 압력 감소를 위한 보조기나 신발, 경피적 전기신경자극 물리치료, 국소 도포 진통제, 비스테로이드성 소염제, 스테로이드와 국소 마취제의 통증 부위 약물주사를 통한 신경차단술 등 보존적 치료를 우선 시행할 수 있다.9) 보존적 치료에 반응하지 않는 통증을 동반하는 경우에는 수술적 치료를 고려할 수 있다.
표재비골신경 손상의 수술적 치료 방법으로는 신경종 절제, 신경근위부 절단술 및 결찰, 신경감압 후 전위술, 신경이식술, 신경 절단술 후 신경말단을 근육 또는 골 내 이전하는 방법 등을 고려할 수 있다. 다만 여러 수술적 치료법을 시행하더라도 근위부 절단술 후 남아 있는 신경말단이 자극되지 않고 재발성 신경종이 발생하지 않도록 신경말단 결찰, 신경 간 문합술, 조직유착제, 실리콘 캡, 신경외막 피판 및 이식 등을 고려해야 좋은 결과를 얻을 수 있다.4,10,11)
축삭(axon) 재생의 기계적 자극을 최소화하기 위하여 근위부 절단부를 비골근의 근육 또는 뼈 속으로 이전시키는 수술 방법을 권유하며 움직임으로 인한 신경에 가해지는 긴장이 없어야 한다.12) 1943년 Boldrey13)는 처음으로 신경종을 절단한 후 신경말단을 골 내 이전하는 방법을 보고하였고 이후 1981년 Hemmy14)는 5명의 손목 신경종 환자에 대해 골 내 신경이전술 방법으로 통증의 재발이 없음을 보고하였다. Mass 등10)은 손의 신경종 20예를 골 내 신경이전술 방법으로 90%에서 만족할 만한 결과를 얻었다고 보고하였고, Goldstein과 Sturim11)은 11명의 손의 신경종 환자에서 골 내 신경이전술 방법으로 91%에서 만족한 결과를 얻었다고 보고하였다. Dellon과 Aszmann4)은 11명의 표재 및 심부비골 신경종을 근육 내 신경이전술 방법으로 치료하였고 9명에서 좋은 결과를 얻었다고 보고하였다.
Chiodo와 Miller12)는 총 27명을 대상으로 발의 표재비골신경 신경종에 대한 치료로 신경을 절단한 후 신경의 근위부를 근육과 골 내 신경으로 이전하는 방법을 비교하였다. 근육 내로 이전한 16명과 골 내로 이전한 11명의 평균 통증 점수와 통증 완화의 비율을 비교하여 두 군 모두 평균 통증 점수는 감소하였으나 통증 완화의 비율은 46%와 75%로 골 내 신경이전술 방법이 결과가 우수하였다. 골 내로 이전함으로써 반복적인 자극 및 외상으로 신경말단의 보호, 축삭 성장의 제한 및 억제, 축삭 재생의 예방을 통해 신경병증 통증을 감소시킨다고 보고하였다.10,11,12)
수술 후 발생한 의인성 표재비골신경 손상은 치료 기간의 연장, 추가적인 비용 부담 등의 좋지 않은 결과를 초래하며, 지속적인 통증 및 저린감 등으로 보존적 치료를 시행하고도 증상의 호전이 없는 경우는 수술적 치료를 고려하게 된다. 수술적 치료 방법으로 신경이식술, 피판술 등을 시행할 수 있으나, 현미경 수술이 필요하며 비용이 비싸고 수술 후에도 통증이 잔존하는 경우가 보고되고 있다. 그런 경우 통증을 줄이기 위한 확실한 방법으로 신경 절단술을 선택하게 되는데, 절단술 후 신경종이 발생하는 것이 알려져 있어 이를 줄이기 위한 골 내 신경이전술이 시행되었고 더 우수한 결과를 보여주고 있다.
또한 신경을 골 내 고정하는 방법으로, 고식적으로는 골막과 신경외막을 흡수성 봉합사를 이용하여 봉합하여 고정하는 방법이 있다. 이전 수술 등으로 인해 골막이 충분히 남아있지 않으면 불가능하거나 봉합하면서 신경에 추가적인 자극을 줄 수 있다. 신경 고정 방법에 대한 비교연구는 추가적인 연구가 필요하지만 본 연구에서 고정하는 방법으로 사용한 트롬빈-피브리노겐 복합체는 지혈과 조직 접착의 목적으로 사용될 수 있어 신경말단을 고정함과 동시에 그물망의 초미세구조를 만들어 영양소와 사이토카인의 확산을 돕고 혈관신생을 촉진하며 섬유아세포와 모세혈관의 내피세포 성장의 scaffold 역할과 감염원으로부터의 장벽 역할을 하는 것이 장점으로 보고되고 있다.15)
또한 프리필드시린지 형태로 신경을 골 내에 넣고 피브린 접착제를 주입하므로 이용하기가 쉽고 편리하면서도 좋은 결과를 보여주었다.
본 증례에서는 의인성 표재비골신경 손상 환자에서 통증을 없애기 위한 목적으로 손상 근위부에서 신경 절단술을 시행하고, 비골에 구멍을 뚫어 트롬빈-피브리노겐 복합체를 이용하여 신경말단을 묻는 골 내 신경이전술을 시행하여 좋은 결과를 얻었기에 이를 문헌과 함께 보고하고자 한다.
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