당뇨병은 여러 장기에 흔히 합병증을 야기하며 당뇨병 자체의 문제뿐만 아니라 동반된 합병증의 치료에도 많은 노력을 필요로 한다. 가장 심각한 합병증 중의 하나인 당뇨발은 당뇨환자의 15%∼25%에서는 평생 한 번은 경험하는 것으로 알려져 있다. 또한 국내에서 진행된 한 연구에 의하면 당뇨발 치료의 직접 치료 비용이 2011년에 3천700억 원에서 2016년도에는 5천500억 원으로 기하급수적으로 증가되고 있음을 보고한 바 있다.^1,2)

당뇨발은 말초신경병증(neuropathy), 혈관병증(vasculopathy), 감염(infection) 등을 동반할 수 있다. 당뇨병성 말초신경병증(diabetic peripheral neuropathy)은 당뇨 환자의 약 30%∼50% 정도로 유병률이 보고되고 있고 무증상부터 여러 증상을 수반하는 경우까지 다양하며 연부조직의 손상 및 반복적인 외상 등으로 발의 변형이 동반될 수도 있다.^3,4) 당뇨병성 혈관병증(diabetic vasculopathy)은 모세혈관이 두꺼워지고(thickening), 동맥혈관의 벽이 딱딱해지며(hardening), 곁맥관(collateral vessels) 생성이 저하되어 죽상동맥경화증(artherosclerosis) 등으로 진행된다. 당뇨병성 혈관병증은 진행된 족부 궤양과 함께 절단으로의 이행에 가장 영향 있는 위험인자로 알려져 있다.^4,5) 또한 당뇨발의 감염은 예후가 좋지 않은데, 특히 골수염(osteomyelitis)으로 진행된 경우에는 치료에 잘 반응하지 않는 경우가 많아 변연절제술과 음압치료 등을 반복적으로 시행하다가 1년 내에 절단으로 이행되는 경우가 약 34% 정도로 매우 높다.⁶⁾ 이처럼 당뇨발은 다양한 합병증과 후유증을 동반하는 경우가 많기 때문에 골조직, 연부조직 및 혈관의 질환 상태가 다양하고, 다양한 내과적 합병증 동반되거나 심각한 패혈증으로 진행하는 경우도 있어 여러 임상과의 정확한 진단과 적절한 시기의 종합적 판단과 치료가 중요하다. 당뇨발 진단 및 치료의 복잡성으로 인해 다학제 진료(multidisciplinary treatment)가 도움이 되지만 국내에서는 아직 당뇨발 치료의 다학제적 접근은 일반화되지 않은 것으로 알려져 있다.

본 설문 연구에서는 현재 당뇨발 환자들을 활발히 진료하고 있는 정형외과 의사들을 대상으로 실제 진료 및 치료 방법에 대해 조사하였고, 더불어 우리나라의 다학제 진료의 시행 여부와 치료 현황에 대해 조사해 보고자 하였다. 이를 통해 전문가들의 각 치료법에 대한 인식의 차이와 많이 시행하는 치료법에 대해 알아보고 향후 한국에서의 당뇨발 진료의 품질을 높이기 위한 취지로 연구하였다.

2021년 총 550명의 대한족부족관절학회 회원들을 대상으로 당뇨발의 진단과 치료에 관한 설문조사가 웹(구글 드라이브) 기반으로 이루어졌다. 설문조사는 10일간 시행되었으며 총 78명이 답변을 마쳐 최종 응답률은 14.2%였다. 응답자의 평균 연령은 45.1세(범위 34∼67세)로 30대가 8명(10.3%), 40대가 48명(61.5%), 50대가 19명(24.4%), 60대가 3명(3.9%)이었다. 응답자의 현 근무지 형태는 대학병원이 39명(50.0%), 전문병원이 9명(11.5%), 병원이 22명 (28.2%), 의원이 8명(10.3%)이었다. 족부 영역의 수술 집도 및 진료 경력은 평균 11.8년(범위 1∼34년)으로 5년 미만이 4명(5.1%), 5년 이상∼10년 미만이(이하 ‘5∼10년’와 같이 이상 및 미만을 생략하여 기술) 29명(37.2%), 10∼15년이 25명(32.1%), 15∼20년이 9명(11.5%), 20∼30년이 8명(10.3%), 30년 이상이 3명(3.8%)이었다. 최근 5년간 족부 영역의 연간 수술 건수는 평균 100건 미만이 12명(15.4%), 100∼300건이 19명(24.4%), 300∼500건이 23명(29.5%), 500∼700건이 15명(19.2%), 700건 이상이 9명(11.5%)이었다. 전체 진료 환자 중 연간 당뇨발 환자 수의 평균은 10명 미만이 11명(14.1%), 10명 이상 25명 미만이(이하 ‘10∼25년’와 같이 이상 및 미만을 생략하여 기술) 10명(12.8%), 25∼50명이 11명(14.1%), 50∼75명이 7명(9.0%), 75∼100명이 11명(14.1%), 100명 이상이 28명(35.9%)이었다. 78명의 응답자에 대한 기초 자료는 Table 1에 요약하였다.

본 설문 연구는 다양한 경력과 근무 형태를 가진 대한족부족관절학회 회원들을 대상으로 당뇨발에 대한 치료의 동향을 반영하고 있다. 특히 당뇨발 치료 시 시행되는 진단 방법, 치료 방법 및 다학제 진료 시행 여부 등에 초점을 맞추고 있다. 당뇨발에서의 신경병증, 혈관병증 및 골수염의 진단 방법에 대해서는 각 기관에 따라 어느 정도 차이점은 있지만 필수 항목에 대한 진단 방법은 비슷한 것으로 보고되고 있다. 치료에 있어서도 항생제 사용 방법, 드레싱 방법, 사지 구제술(limb salvage method) 및 절단술에 대해서 국내의 치료 경향에 대하여 알아볼 수 있었다. 다학제 치료에서도 대부분의 응답자들이 그 필요성을 인지하고 있지만, 적절한 비용 청구가 불가능하거나, 여러 과의 의사 간 진료시간 조율의 어려움 등 주로 현실적인 문제들로 인해 잘 시행되지 못하는 실정을 알 수 있었다.

설문 항목 중 응답자의 50% 이상이 선택한 내용은 현재 국내에서 일반적인 경향을 가지는 것으로 판단할 수 있다. 그러나 본 설문조사의 결과는 설문 응답률이 전체 회원의 14.2%로 제한되어 일반적인 경향이라고 보고하기에는 부족한 측면이 있고, 대한족부족관절학회 회원이 아니면서 당뇨발을 치료하는 의사들의 치료 경향까지 충분히 반영하지 못한다는 제한점이 있다. 그러나 당뇨발에 관심을 두고 적극적으로 치료하는 정형외과 의사들의 대부분은 대한족부족관절학회 회원이라고 추정되며 또한 이들이 본 설문에 적극적으로 응답했을 것으로 가정할 수 있다. 이번 설문에서 결과로 보이는 양상을 요약하면 다음과 같다.

1) 당뇨발 환자 중 남성 환자의 비율이 높고, 60대와 70대의 비율이 높다.

2) 당뇨발 환자의 진료 시 다학제 진료의 필요성은 굉장히 높게 인식되고 있으나, 실제 시행률은 39% 정도이다.

3) 다학제 진료를 시행하지 못하는 이유는 수가 책정이 안 되어 있으며, 타과와의 협조가 잘 안된다는 이유가 가장 많이 보고되었다.

4) 당뇨병성 신경병증의 진단을 위해서는 EMG/NCV (56.4%)가 가장 많이 사용된다고 보고되었다.

5) 당뇨병성 혈관병증의 진단을 위해서는 컴퓨터 단층촬영 혈관조영술(71.8%)이 가장 많이 사용된다고 보고되었다.

6) 당뇨발의 골수염의 진단을 위해서는 조영증강 자기공명영상(88.5%)이 가장 많이 사용된다고 보고되었다.

7) 당뇨발의 분류(staging)을 위해서는 Wagner 분류법(73.1%)이 가장 많이 사용되고 있었다.

8) 당뇨발 환자의 교육을 위해 응답자의 절반 이상(52.6%)이 의료진의 치료 설명으로 종결한다고 답하였고 시청각 자료나 웹사이트로 교육하는 곳은 드물었다.

9) 당뇨발 치료 시 항생제 사용은 82.1%에서 경험적으로 시작 후에 균 배양 검사 결과 확인 후 변경한다고 보고되었다.

10) 당뇨발 궤양의 균 배양 검사 시 검체 채취 부위는 깊은 연부조직에서 시행한다는 답변이 가장 많이 보고되었다.

11) 경도의 궤양 동반 시에는 단순 창상 소독과 항생제 치료가 가장 많이 보고되었다.

12) 당뇨발 환자의 입원 여부 결정에는 당뇨발의 단계, 동반 질환의 상태, 환자 및 보호자의 요구와 항생제 정주 여부가 많은 영향을 끼치는 것으로 보고되었다.

13) 골수염이 동반되지 않은 표재성 당뇨발 환자에서는 단순 변연절제술이 가장 많이 시행되고 있었다.

당뇨발의 역학에 관한 2017년의 전 세계 문헌 기반의 체계적 고찰 및 메타분석에 따르면 남성 환자의 비율이 높게 관찰되었고 이는 본 조사의 결과와 일치하였다.⁷⁾

당뇨발 진단의 측면에서 살펴볼 때, 2019년 IWGDF의 가이드라인에 따르면 당뇨발의 진단에 있어서 골수염의 여부에 대한 판단이 가장 중요하다고 언급되었다.⁸⁾ 해당 보고에서는 골수염의 임상진단을 위해 골생검의 중요성을 강조했고, 추가로 MRI 및 PET CT 등은 골수염의 진단이 애매할 경우에 시행하길 권고하였다. 하지만 본 대한족부족관절학회에서의 조사에 따르면 회원들은 골생검보다는 심부 연부조직에서 검체 채취를 하는 경우가 많았고 영상 진단을 위해 MRI를 활용하는 경우가 가장 많았다.

치료의 측면에서 IWGDF 가이드라인에 따르면 골수염이 동반되지 않은 경도의 표재성 당뇨발 병변에 대하여 수술적 처치 없이 항생제 치료를 일차 치료로 권고했고, 본 조사에서도 역시 유사하게 단순 창상 소독과 항생제 치료를 일차적으로 고려한다는 응답이 나왔다. 항생제 치료는 경험적으로 사용한 후에 균 배양 검사 결과를 기반으로 적절한 표적 항생제를 정하여 사용하라는 지침이 있는데, 본 조사에서 응답자들은 주로 감염내과와의 협진을 통해 적절한 항생제를 선택한다는 답변을 하였다. 이는 대부분의 병원에서 항생제 내성 균주 관리 등을 이유로 항생제 선택 시 감염내과와의 협진을 통하도록 권고한 데에서 기인한 것으로 판단된다.⁸⁾

당뇨발 환자의 특성상 내과적 기왕력이 많고 질병이 다양한 경과를 보인다. 그러므로 그 치료에 있어 내·외과적 전문분야의 협조가 필요하며 이전의 여러 연구에서 다학제 진료의 효용이 증명이 된 바 있다.^9,10) 대한민국에서의 다학제 통합 진료는 2014년 급여가 신설되어 종합병원 및 상급종합병원에서 상근하는 서로 다른 전문과목 또는 세부 전문과목 전문의가 동시에 대면진료에 참여하는 행위로 현재의 의료보험 체제에서는 산정특례 및 중증질환자, 미등록 암 환자, 희귀질환자, 중증난치질환자, 결핵 등의 질환에서만 급여가 인정된다. 이로 인해 현재 정형외과 영역에서 당뇨발 치료에는 급여를 인정받지 못하고 있고, 본 조사에서도 많은 응답자들이 다학제 진료에 대한 수가 책정이 안 되어 있다는 점 때문에 다학제 진료의 필요성은 굉장히 높게 인식하고 있음에도 불구하고 실제 시행률은 39%에 불과했다. 또한 급여가 인정되는 질환의 경우에도 다학제 진료에 참여한 의사의 수가 4인인 다학제 진료의 수가는 2021년 현재 164,360원으로 여전히 저수가로 인해 여러 전문의들의 참여 동기가 부족하다는 점도 지적되고 있다.

본 연구의 제한점으로는 첫째, 응답자가 각 소속 병원의 객관적인 통계자료에 근거하기보다 본인의 경험과 대략적인 기억에 의존하여 답변을 제출한 것이므로 수집된 데이터의 정확성에 부족함(insufficient accuracy)이 있을 수 있다. 따라서 세부적인 수치나 백분율보다는 국내에서 현재 사용되고 있는 당뇨발 치료법들의 전반적인 추세를 파악하는 참고자료 정도로 활용 범위를 제한할 필요가 있다. 둘째, 웹(구글 드라이브) 기반으로 이루어진 본 설문조사의 최종 응답률은 14.2%로 총 550명 중 78명에서만 설문이 완료되어 수집된 데이터의 대표성에 부족함(insufficient representativeness)이 있다.

본 설문조사를 통해 현재 국내에서 시행되고 있는 당뇨발 진단 및 치료의 전반적인 추세와 변화, 미래의 발전 방향을 파악할 수 있었다. 당뇨발 치료의 표준적 지침의 정립과 근거 마련 그리고 다학제 진료의 적정 수가 획득 등을 위해 학회 차원의 지속적인 관심과 노력이 필요하리라 생각된다.