PDF
Citation
Print
서 론
족관절 외과 골절과 동반되어 삼각인대가 파열되고 내과에 골절 등의 손상이 없을 때, 이러한 손상을 족관절 양과 유사 골절(bimalleolar equivalent fracture)이라고 한다. 이는 내과의 손상이 없더라도 삼각인대의 손상에 의하여 족관절에 기능적 불안정성이 있을 수 있음을 의미한다. 이와 같은 경우 비골에 대한 관혈적 정복술이 필요하며, 경비원위인대가 불안정할 경우 이에 대한 고정 역시 필요하다. 그러나 삼각인대 손상에 대한 평가의 필요성 및 이에 대한 봉합술 후 장기 추시 결과에 대해서는 여전히 논란이 있다.1)
해부학과 생체역학(ANATOMY AND BIOMECHANICS)
삼각인대 복합체는 내과에서 시작하여 광범위하게 부채꼴 형태로 거골, 종골, 주상골에 부착한다.2) 삼각인대는 기시하는 부위에 따라 표면에 위치하는 삼각형의 천층 삼각인대와 심부에 위치하는 좀 더 짧고 두꺼운 심부 삼각인대로 나누어 볼 수 있다. 천층 삼각인대는 내과 전구(anterior colliculus)에서 시작하여 부채꼴 형태로 넓게 퍼져 있으며 경주상인대, 경골-스프링 인대, 경종인대 및 천층 후방 경거골 인대를 포함한다(Fig. 1A).3) 경주상인대, 경골-스프링 인대와 경종인대는 내과 전구에서 기시하며 경주상인대는 가장 앞쪽에 위치하고 주상골의 족배, 내측에 붙는다. 가장 바깥쪽에 위치하는 경골-스프링 인대는 후경골인대 밑의 거주상인대의 상부경계로 붙는다. 경주상인대는 가장 강한 인대로 재거돌기에 붙는다. 마지막으로 천층 후방 경거골 인대는 Milner와 Soames4)의 연구에 따르면 40구의 카데바 중 15구에서만 존재하였으며 후구(posterior colliculus)와 내과 전구의 후방에서 기시하여 거골의 내측과 재거돌기에 부착한다.
심부 삼각인대는 관절 내 구조물로 관절낭과 합쳐지며 두 부분으로 구성되어 있다. 전거경인대는 구간고랑(intercollicular colliculus)에서 기시하여 경종인대 속으로 주행해 거골의 내측에 붙는다. 후거경인대는 가장 강하고 두꺼우며 관절 내에 위치하고 후구에서 기시하여 거골 내측에 붙는다(Fig. 1B).
천층 삼각인대는 일차적으로 후족부 외반에 저항하는 기능을 하며 심부 삼각인대는 거골의 외회전에 일차적으로 저항하는 기능을 한다.5)
Lauge-Hansen 분류상 회외-외회전형(supination-external rotation, SER) 4단계에서 삼각인대는 외회전력에 의하여 이차적으로 파열이 되고 회내-외전형(pronation-adduction, PA)이나 회내-외회전형(pronation-external rotation, PER) 1단계에서 외전, 외회전력에 의하여 1차적으로 파괴될 수 있다. 천층 또는 심부 삼각인대의 손상 형태는 빈도 순에 따라 내과에서의 견열 손상이 대부분이며 원위 부착부에서의 손상, 인대 내 실질부의 파열이 그 뒤를 따른다. 파열은 대부분 천층과 심부에서 모두 발생하지만 독립적으로 각각에서 일어날 수도 있다.6-8)
Ramsey와 Hamilton9)은 카데바 연구를 통하여 경거골 정렬에 문제가 있을 경우 경골과 거골의 접촉면적에 영향을 미칠 수 있음을 설명하였다. 저자들은 거골의 1 mm 외측 전위로 인하여 경골과 거골의 접촉 면적이 42% 감소할 수 있음을 발표하였다. 그러나 Clarke 등10)은 족관절 양과 골절에서 외가를 외측으로 6 mm 전위시킨 이후 축성부하를 가해도 거골 지붕과 경골 천정 간의 접촉면에 의미 있는 변화는 없었고, 삼각인대가 동시에 파열되어야만 감소한다고 하였다. 이를 미루어 보았을 때 삼각인대의 손상이 있을 경우 경거골 정렬에 문제가 생길 수 있고 이로 인하여 인하여 관절의 운동학적인 변화를 일으키고, 비정상적인 연골의 마모 및 퇴행성 변화를 야기할 수 있다고 생각해 볼 수 있다.
진단 방법(DIAGNOSTIC TECHNIQUES)
비골 골절이 동반되었지만 내측 관절 간격이 정상일 경우 부종, 반상출혈 그리고 내측의 압통 등이 삼각인대의 손상 여부를 판단하는 데 주로 사용된다.11)
하지만 McConnell 등12)에 따르면 부종, 반상출혈 또는 내측의 압통 등의 신체 검진 등은, 삼각인대 손상을 진단하는 데 있어 가장 명확했던 통증의 경우도 양성 예측도가 56%, 음성예측도가 69%로 그 유용성이 적다고 주장하였다.
비골 골절이 동반되고 내측 관절 간격이 벌어졌을 때 일반적으로 삼각인대 파열을 의심해 볼 수 있으며, 내측 인대에 대한 수술적 처치를 고려해 볼 수 있다. 그러나 내측 관절 간격이 정상이더라도 삼각인대 손상은 배제할 수 없으며, 추가적인 외회전 부하 검사를 시행하여 내측 관절 간격의 변화 정도를 확인해야 한다. Nwosu 등13)은 내과 견열에 의한 골절편(medial malleolus fleck sign)이 있는지를 관찰해야 하며, 이를 족관절 양과 유사 골절로 명명하였다.
도수 외회전 부하 검사는 우선 환자를 앙와위로 눕힌 상태로 족관절의 중립위에서 내회전 10도 상태로 격자 방사선 사진을 촬영한다. 이후 경골을 안정화시킨 상태에서 족부에 외회전력을 적용한다(Fig. 2B). 중력 부하 검사는 환자의 이환된 하지를 하방으로 위치하도록 측와위로 눕혀 족부에 가해지는 중력을 이용하여 족관절을 외회전 및 외측으로 전위시켜 시행하게 된다(Fig. 2C).
양측에 도수 부하 검사와 중력 부하 검사를 시행하여 내측 관절 간격이 상 경거골 관절 간격과 비교하여 각각 4 mm와 1 mm 이상 차이가 나면 삼각인대 손상을 진단할 수 있다(Fig. 2B, D).14,15)
수술적 처치(SURGICAL MANAGEMENT)
양과 유사 골절의 수술적 처치의 경우 대부분 양과 골절이나 비골 골절에 준하여 먼저 비골에 대하여 외측 또는 후외측 접근법을 이용하여 관혈적 정복술 및 고정술을 시행하게 된다. 간혹 삼각인대 또는 후경골건이 거골과 내과 사이에 끼임으로 인해 내측 관절의 정복 및 비골의 정복을 방해하는 요인이 되는 경우, 끼어있는 연부조직들을 제거하기 위하여 내측의 내과와 거골 사이의 공간(medial gutter)에 접근이 가능한 추가적인 내측 절개가 추천된다. 비골의 정복 이후 Cotton test를 통하여 경비원위인대의 손상이 의심될 경우 이에 대한 추가적인 정복 및 고정이 필요할 수 있다. 보통 여기서 수술을 끝마치는 경우가 많지만 삼각인대의 손상이 의심될 경우 이에 대한 평가가 필요하다.
삼각인대의 손상으로 인한 기능 저하로 골절 부위가 불안정할 시 삼각인대를 봉합함으로써 내측을 안정화하여 경거골의 운동을 정상화할 수 있다. 일부 그룹에서는 삼각인대의 봉합은 운동 선수일 경우 또는 관절경을 통해 삼각인대의 완전 파열을 확인하였을 경우에 한정하여 시행하여야 한다고 주장하였다.16) 외반 부하 검사는 거골에 외반력을 가하여 거골에 대한 경사도를 측정하는 것으로 수술장 내에서 7도 이상의 거골 경사(천부와 심부 삼각인대의 완전 파열)가 발생할 때에 양성으로 판정한다(Fig. 3). 비골과 경비원위인대의 정복이 적절할 시에는 비골과 거골, 경골이 안정성을 얻어 내측 관절 간격이 벌어지지 않으나 내측 인대의 의미 있는 파열이 동반될 경우, 외반 부하 검사 시 거골의 경사가 증가됨이 관찰된다.
그러나 유의미한 거골의 경사는 절반 정도의 환자에서 관찰될 수 있으며 수술장 내에서 시행한 부하 검사 결과 양성 소견이 있는 경우에만 삼각인대 봉합술의 적응증이 된다.1)
내과에서 삼각인대 견열 손상이 있을 경우 이에 대한 접근 시 주의를 요하게 된다. 내과의 원위 첨부를 박리하고, 메스를 이용하여 조직의 1 cm 근위부에서 들어 올린 후 suture anchor를 고정할 내과에 적당한 크기의 드릴을 이용하여 구멍을 만든다(Fig. 4B). Anchor를 뼈에 고정하고 관절낭과 천부와 심부 삼각인대를 중첩하여 내과를 고정한 이후 “vest-over-pants” 술식을 이용하여 봉합한다(Fig. 4C). 이후 족관절을 외회전 및 외반 부하 검사를 시행하여 적절한 안정성을 획득하였는지 확인한다(Fig. 4D).
1. 결과(outcomes)
1980년대의 많은 후향적 연구 결과에서 보면 족관절 양과 유사 골절에서 삼각인대 봉합 없이 관혈적 정복술만을 시행하였을 때 양호한 장기 추시 결과들이 보고되었다17). 연구들의 이론적 배경은 족관절을 해부학적으로 정복함으로써 삼각인대를 원래 해부학적 위치에 근접하게 위치시키게 되면 직접적인 봉합이나 재건을 하지 않더라도 기능적 회복할 수 있다는 것이다.
초창기 연구들 중 Zeegers와 van der Werken18)은 삼각인대 손상을 동반한 비골 골절에서 탐색술이나 삼각인대 봉합을 시행하지 않은 28명의 환자에 대하여 후향적 연구를 시행하였다. 평균 18개월의 추시 이후 임상적이나 방사선 스트레스상에서 내측의 불안정성을 호소하는 환자는 하나도 없었다. 환자들 중 7명의 환자에서 관절염의 초기 징후가 발견되었으나 한 명 빼고는 최종 추시에서 통증을 호소하지 않아서 탐색술이나 봉합술이 필요하지 않다고 하였다.
추후 삼각인대의 봉합을 시행한 군과 시행하지 않은 군 간의 비교 연구들도 진행되었다. Maynou 등19)에 의하여 35명의 양과 유사 골절환자에 대하여 18명의 삼각인대를 봉합한 군과 17명의 삼각인대를 봉합하지 않은 군에 대한 비교 연구가 후향적으로 시행하였다. 내측 불안정성이 양군에 각각 2명씩 확인되었고 삼각인대를 봉합하지 않은 군에서 한 명의 외상 후 관절염이 관찰되었다. 하지만 두 군 간에 주관적이거나 객관적인 유의미한 차이는 없었다고 보고하였다.
1995년도에 Strömsöe 등20)에 의하여 족관절 골절에서의 삼각인대 봉합술의 유용성에 대하여 처음이자 유일한 무작위 연구가 시행되었다. 저자들은 weber B와 weber C형의 골절 및 삼각인대가 손상된 50명 환자를 대상으로 관혈적 정복술을 시행하였는데, 무작위로 선발된 25명에 대해 삼각인대를 봉합술을 시행하였고, 나머지 25명에 대해서는 삼각인대를 봉합하지 않았다. 평균 추시 기간은 17개월이었으며, 저자들은 작업 능력(working ability), 스포츠 능력(sports activity), 통증(pain), 붓기(swelling)와 발목 운동(movement)에 대하여 조사하였고, 삼각인대를 봉합한 군의 수술 시간이 유의하게 길었다는 점을 제외하고는 다른 평가 항목에서의 유의한 차이점은 찾을 수 없었다.
Woo 등8)은 15년 동안 유사 양과 골절에 대하여 관혈적 정복술을 시행하였던 78예를 후향적으로 연구하였다. 저자들은 2001년부터 2008년까지 초기 절반의 환자들에 대하여 삼각인대 봉합술을 시행하지 않았고, 2009년부터 2016년까지 후기 절반의 환자들에 대해서는 삼각인대 봉합술을 시행하였다. 최종 추시에서 중력 부하 검사를 시행하였으며 그 결과, 내측 관절 간격이 삼각인대 봉합술을 시행한 군에서 유의하게 적었으나 임상적 결과는 두 군에서 유사하였음을 보고하였다.
최근 한 연구에서 Mococain 등21)은 삼각인대 봉합 시의 효과에 대하여 생체 역학적으로 분석하였다. 9개의 신선한 카데바를 이용하여 1) 모든 인대가 유지된 군, 2) 경비원위인대 및 삼각인대를 자른 군, 3) 경비원위인대만 봉합한 군, 4) 삼각인대만 봉합한 군, 5) 경비원위인대 및 삼각인대를 봉합한 군 다섯 가지 군으로 족관절 양과 유사 골절 모델을 만들었다. 그리고 발에 회전력(rotational force)과 병진력(translational force)을 가하여 거골 변위를 평가하였다. 그 결과, 전방전위 스트레스 부하 검사의 경우 삼각인대 단독으로 봉합하여도 정상 범위까지 회복함을 확인할 수 있었다. 외측 스트레스 부하 검사 시 전위는 경비원위인대 및 삼각인대를 모두 봉합시키기 전까지 고정되지 않았고, 내회전 시의 전위는 경비원위인대 및 삼각인대를 각각 봉합하였을 때에 조금씩 호전되었으며 양측 모두 봉합 시에 더욱 호전되었다. 외회전 시의 전위는 정상인 군에 비해 봉합군에서 모두 증가되는 것을 보고하였다. 저자들은 이상의 연구 결과를 바탕으로 생체역학적으로는 족관절 양과 유사 골절에서 경비원위인대를 단독으로 회복하기보다는 삼각인대를 같이 봉합하는 것이 발목을 안정화시키는 데 도움이 된다고 주장하였다.
최근 다른 연구에서는 Jones와 Nunley22)는 삼각인대를 봉합할 경우 경비원위인대 봉합술이 불필요하다고 주장하였다. 27명의 양과 유사 골절 환자들에 대하여 후향적 연구를 통하여 비골 골절 정복 시 삼각인대를 봉합하는 것이 비골 골절과 경비원위인대 고정을 시행하는 것과 비슷한 결과를 보였다고 하였다. 삼각인대 봉합술의 장점으로 경제적 비용을 줄일 수 있고 삽입물의 제거가 불필요하며 경비원위인대의 부적절한 정복의 위험성을 줄일 수 있다는 점을 꼽았다.
2. 향후 연구(future work)
본 종설에서는 본 주제와 관련하여 50명(각 25명)을 대상으로 한 무작위 연구 1개를 찾을 수 있었다.20) 그러나 이 연구는 몇 가지 제한점이 있었는데, 첫 번째는 통계학적 검증 과정이 생략되어 있다는 점이고 두 번째는 5개월간의 단기 추시 결과라는 점이며 마지막으로 내측 불안정성에 대한 평가는 시행하지 않았다는 점이다.
본 주제와 관련하여 이상적인 연구는 두 군의 임상적 결과를 포함하고 있어야 하고 부하 검사를 통한 내측 관절 간격의 차이 확인할 수 있어야 하며 최소 2년 이상의 장기 추시를 시행한 연구여야 할 것으로 생각된다.
요 약
도수 또는 중력 외회전 부하 방사선 검사는 족관절 양과 유사 골절과 단독 외과 골절을 구별할 수 있는 기준이 된다. 부하 방사선 검사상 내측 관절 간격이 넓어지면 삼각인대 손상을 진단할 수 있고 비골 골절에 대한 수술적 처치가 권장된다.
비골 골절에 대하여 관혈적 정복술 후 Cotton test를 시행하여 경비원위인대가 벌어질 경우 이에 대한 고정을 시행한 후 삼각인대의 봉합술 시행 여부는 술자의 선호도 및 수술장 내 소견에 의하여 결정된다.
삼각인대 봉합술은 내과에 suture anchor를 삽입하고 심부와 천부 삼각인대에 대하여 중첩술 후 내과에 anchor를 통하여 고정함으로써 시행한다.
유일하게 무작위로 시행된 족관절 골절에서의 삼각인대 봉합술의 유용성 평가 연구에서는20) 삼각인대 봉합술의 유용성에 대하여 긍정적인 결론을 도출하지 못하였으나 연구 자체의 제한점이 많아 해석을 하는 데 있어 한계가 있었다. 추후 이에 대한 심도 있는 연구가 필요하리라 판단된다.
XML Download