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서론
무치악의 수복은 치의학에 있어 항상 도전이 되어왔다. 환자가 치아를 상실해감에 따라서 불용성 위축에 따른 치조골의 흡수가 자연스럽게 진행되게 된다. 무치악의 수복에 있어서도 치과용 임플란트의 사용이 가능하나, 잔존 치조골의 부피, 질이 불량하거나, 환자의 전신상태 및 경제적 사정으로 인하여 총의치로의 수복도 빈번하게 일어난다. 하지만 잔존 치조골의 흡수가 심한 경우, 총의치 치료에 있어 중요한 지지, 유지, 안정 등을 얻기 힘들다.1 특히 잔존치조골이 편평한 경우 측방운동 시 총의치의 안정이 쉽게 상실되는 경우가 많다.
총의치의 교합은 총의치 치료의 성공 요인 중의 하나이다.2 성공적인 총의치 사용을 위하여 여러 가지 인공치를 이용한 다양한 교합방식이 제시되었고 양측성 균형교합과 설측 교두 교합은 그 중 하나이다. 인공치아는 그 교두경사에 따라 해부학적 치아, 비해부학적 치아, 반해부학적 치아로 나뉘어진다.3 해부학적 치아는 마모되지 않은 자연치아와 유사하게 생긴 형태로, 교두경사가 높아 좋은 저작효율과 심미성을 지니나, 측방운동 시 교두경사로 인하여 양측성 균형교합을 달성하기 어렵고 안정성을 쉽게 상실할 수 있다. 그에 반면, 비해부학적 치아는 교두경사가 없어 저작효율이 낮고 비 심미적이나 측방운동 시 교두경사가 없어 비교적 양측성 균형교합을 달성하기 쉽고 안정성 달성에 유리하다. 반해부학적 치아는 해부학적 치아와 비해부학적 치아의 중간 형태다. 이에 각 치아를 섞어 사용하여 그 장점만을 얻으려는 노력이 시도되었고 이것이 설측 교두 교합의 제시로 이어졌다. 설측 교두 교합은 상악에는 해부학적 치아를, 하악에는 비해부학적 치아 또는 반해부학적 치아를 사용하며, 상악 설측 교두만이 하악의 중심와에 접촉함으로써 교합을 설측화 한다고 하여 설측 교두 교합이라 명명되었다.3 설측 교두 교합은 교합이 설측화 또는 중심화되어 총의치의 안정성이 높아지게 되며 상악에 해부학적 치아를 이용하였기 때문에 저작효율과 더불어 심미성도 확보할 수 있다는 장점이 있다.4
본 증례에서는 골흡수가 진행되어 편평한 치조골을 지닌 완전 무치악 환자에서 설측 교두 교합을 이용한 총의치 수복으로 심미적, 기능적으로 양호한 결과를 얻었기에 이를 소개하고자 한다.
증례보고
본 증례는 당시 75세 남성 환자로 틀니를 다시 제작하고 싶다는 주소로 내원하였다. 임상적 및 방사선학적 검사 결과 양악이 무치악이었으며 치조골 흡수가 상당량 진행된 상황이었다. 상악의 치조제는 흡수가 진행되어 구개에서 치조제로 이행되는 형태로, 전반적으로 편평한 양상을 보였다(Fig. 1). 하악 역시 치조골 흡수가 진행된 상태였고 치은점막경계부가 치조정에 근접할 정도여서 명확한 치조제가 관찰되지 않는 상태였다. 하악 협측의 협붕 부위를 촉진할 경우 외사선이 오히려 치조제 보다 상방에 위치하고 있어 외사선이 상대적으로 융기되어 볼록하게 만져졌다. 의학적 병력으로는 요추 치료 중이라고 하였으며, 치의학적 병력은 양악이 무치악이 된지 10여년이 되었고 기존의 의치는 10년 정도 사용하였다고 진술하였다.
Fig. 1
(A) Upper, (B) right lateral, (C) frontal, (D) left lateral and (E) lower views of intraoral photos at the initial examination. Severely absorbed ridges observed.
기존의 사용중인 의치는 변연이 매우 짧은 형태로 제작된 상태였으며 인공치아의 교합면이 매우 마모되어 수직고경이 감소된 상태였다. 수직고경을 회복하기 위하여 예비인상을 채득 후 임시의치를 제작하여 장착하였다. 상악 전치부는 구순선에 맞추고 이를 Camper’s line에 일치시켜 구치부를 맞추었으며, 하악은 중심위로 과두를 유도하여 상악에 맞도록 교합평면을 맞추되, 안정위에서 상, 하 소구치 부위의 교합제 간 거리가 3 mm가 되도록 하였다. 이를 조절하여 사용하면서 1달간 관찰하였을 때 환자는 증가된 수직고경에 잘 적응하였다. 하지만 임상적 검사 시 상악 임시의치는 측방운동 시 안정성이 떨어졌다. 이에 하악 임시의치 인공치아 구치부의 교두각도를 조정하여 감소시키고, 상악 임시의치 인공치아 구치부의 협측 교두를 삭제하여 설측 교두 교합을 임의적으로 형성해 주었다. 그 결과 환자는 기능 및 안정성에 만족하였다. 이에 최종의치는 치아배열을 설측 교두 교합으로 배열하기로 계획하였다.
한달 동안 임시의치 사용 후 예비인상을 채득하여 개인트레이를 제작하였다(Fig. 2). 인상방법은 선택적 가압 인상으로 계획하였고 상악은 후방구개폐쇄부, 하악은 치조정을 제외한 모든 부분을 가압하기로 결정하여 이에 맞게 트레이를 설계하였다. 모델링 컴파운드(Peri compound, GC Corp., Tokyo, Japan)로 변연 형성 후 부가중합형 실리콘 인상재(Exadenture, GC Corp.)로 최종 인상을 채득하였다(Fig. 3). 채득된 인상체에 4형 치과용 석고(Fuji rock EP, GC Corp.)를 주입하여 주모형을 제작하였다.
Fig. 2
Individual trays of (A) upper and (B) lower jaws for selective pressure impression technique.
Fig. 3
Impressions of (A) upper and (B) lower jaws that taken by individual trays and addition silicone impression materials.
주모형 상에서 자가중합 레진(Quicky resin, NISSIN, Kyoto, Japan)을 이용하여 통법에 따른 기초상과 왁스 교합제를 제작하였다. 이를 이용하여 환자의 중심위를 유도한 상태에서의 악간관계를 채득하였다. 교합평면 설정은 임시의치 제작 시와 동일하게 하였으며(Fig. 4), 수직 고경도 일치하도록 조정하였다.
주모형을 교합기(Hanau™ Modular Articulator System 190, Whip Mix Corp, Port Collins, USA)에 마운팅하고 통상적인 하악법을 이용하여 인공치아의 배열을 시행하였다. 하악 전치를 우선적으로 배열 후, 상악 전치는 심미성을 지님과 동시에 수평피개량이 1 mm가 되도록 배열하였다. 구치부의 인공치아는 설측 교두 교합을 위하여 특별히 제작된 제품(SR Ortholingual® DCL, Ivoclar Vivadent Ltd, Amherst, USA)을 사용하였다. 하악 구치부를 Spee 만곡과 Wilson 만곡을 부여하여 배열하였으며 그에 맞추어 상악 구치를 배열할 때, 상악 설측 교두가 하악 구치의 와에 접촉되도록 하고 상악 협측 교두는 대합치에 접촉하지 않도록 하여 설측 교두 교합의 이론에 일치하도록 하였다(Fig. 5). 교합기의 과로경사는 시상과로 30°, 측방과로 15°로 임의의 평균값을 사용하여 설정하였으며 이에 따른 교합기 상에서의 측방 운동 및 전방 운동 시 설측 교두 교합이 제대로 부여되었는지를 확인하였다(Fig. 6).
Fig. 5
(A) Right buccal, (B) left buccal, (C) left lingual and (D) right lingual views of wax dentures.
Fig. 6
Occlusal contact point of (A) centric relation, (B) left lateral excursion and (C) right lateral excursion.
납의치 시적 시 인공치 배열 및 교합관계를 최종확인하여 부여된 설측 교두 교합이 환자에게 기능하는지 확인하였다. 심미적 및 기능적인 사항에 있어 환자의 동의를 얻은 후 교합기 재부착용 지그를 플라스터를 이용하여 제작하고, 통상적인 방법으로 매몰하고 열중합 의치상 레진(Lucitone 199, Dentsply, York, USA)을 이용하여 최종의치를 제작하였다. 해함 후 기공실 재부착을 통해 중합 오차를 제거하였다. 최종 장착 시 교합관계를 중심위에서 재채득하였고(Fig. 7) 이를 이용하여 진료실 재부착을 시행하여 설측 교두 교합이 제대로 부여되었는지를 확인하였다. 이 후 환자의 구강 내에서 직접 교합을 확인하였다(Fig. 8). 최종 장착된 의치는 만족할만한 유지력, 안정성을 보였으며, 기능적, 심미적으로 만족할만한 결과를 보였다(Fig. 9, 10).
Fig. 8
Confirmation of the lingualized occlusion at intraoral denture delivery phase. The photos of (A) right, (B) left non-working side and (C) right, (D) left working side showed upper palatal cusps evenly contacted to lower molars.
고찰
Gysi가 1927년에 초기 형태의 설측 교두 교합의 개념을 제시한 이래 많은 변화가 이루어져 현재와 같은 개념에 이르렀다.5 그 과정에서 설측 교두 교합의 유용성을 입증하기 위해 많은 연구들이 시행되었다. 설측 교두 교합은 해부학적 인공치아와 비해부학적 인공치아를 혼용함으로써 각각의 치아들의 장점과 단점을 절충하고자 하였기에3 이를 기존 방식의 교합형태와 비교한 연구들이 활발하게 이루어졌다. Clough 등4의 연구에 따르면, 비해부학적 치아만을 구치부에 사용한 단일 평면 교합(monoplane)과 설측 교두 교합을 둘 다 사용해본 환자들의 67%는 설측 교두 교합을 더 선호하였다고 하였으며, Sutton 등6도 단일 평면 교합보다 설측 교두 교합에서 환자의 만족도가 높다고 보고하였다. Kawai 등2에 따르면 하악 치조제의 흡수가 심한 환자에서 양측성 균형교합보다 설측 교두 교합을 더 선호한다고 하였으며, 이와 유사한 결과를 보인 연구들은 설측 교두 교합을 사용할 경우에 의치의 안정성이 증가하고 저작효율이 증가하였다고 보고하였다.7-9
본 증례에서는 설측 교두 교합으로 새로 제작한 의치를 다른 교합형태와 비교할 수는 없었으나, 여러 문헌에서 언급하는 바처럼 잔존 치조골 흡수가 진행되어 편평한 치조제를 지닌 환자에서 좋은 안정성과 심미성, 양호한 저작 기능에 따른 환자의 만족도를 얻을 수 있었다. 하지만, 양측성 균형교합과 설측 교두 교합에서 유의한 차이를 보이지 않았다고 보고된 연구도 있다.6,10 특히, Zhao 등11의 2013년의 systematic review에서 설측 교두 교합이 양측성 균형교합보다 우월하다는 근거는 부족하며, 양측성 균형교합만큼 성공적으로 사용할 수 있다는 결과를 보고하였다. 따라서 본 증례에서도 양측성 균형교합을 이용한 새 의치를 추가적으로 제작한 후 더 나은 것을 환자에게 선택하도록 하였다면 더욱 이론적 근거가 충분한 치료를 시행할 수 있었을 것으로 사료된다.
설측 교두 교합이 양측성 균형교합에 비해 상대적으로 유리한 점 중 하나는 치아배열의 편리함이다. 하악 구치부의 중심와에서 중심위 접촉점이 형성되며, 측방위 및 전방위에서 Spee 만곡과 Wilson 만곡을 따라서 접촉이 형성되기 때문이다.3 이는 기공과정의 간편화에 따른 시간단축으로 이어질 수 있다. 의치의 기공과정에서 의치에 가장 흔하게 오차를 야기하는 요소는 중합과정에서의 변형이다.12 Basso 등13의 연구에 따르면, 설측 교두 교합으로 교합형태가 부여된 채로 중합된 의치는 양측성 균형교합으로 교합형태가 부여된 의치와 중합 시 오차에 유의한 차이가 없다고 하였다. 이에, 치아배열의 편리함을 고려한다면 설측 교두 교합은 기공과정도 상대적으로 유리한 교합형태라고 사료된다.
설측 교두 교합은 여러 가지 교두 각도를 지닌 인공치아들을 혼용한 방법이다. 설측 교두 교합을 부여하는 방법은 여러 가지 방법으로 시도되었었는데, 그 중 하나는 교두각도에 변화를 주는 것이었다.14 인공치아의 교두각도에 따라서 의치의 안정성, 저작효율, 지지조직에 가해지는 압박도 등에 차이가 생기게 된다.15 본 증례에서는 기성 설측 교두 교합용 인공치아를 사용하였기에 기존의 교두경사에서 많은 변화는 없었을 것으로 생각된다. 그러나 환자의 더 높은 만족도를 위하여 다양하게 교두경사의 변화를 주는 것이 시도되고 있다고 한다. 인공치아의 조정 또는 다양한 회사의 설측 교두 교합용 인공치아의 사용으로 다양한 교두경사를 지닌 인공치아들을 적용해보았다면 더욱 환자의 만족도를 높일 수 있었을 것으로 생각된다.
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