후방 연장 무치악부의 수복 방법은 크게 임플란트 유지 고정성 보철 수복과 가철성 국소의치로 나눌 수 있다. 이 중 후방 연장 가철성 국소의치는 수직력, 수평력, 그리고 비틀림 응력에 노출되어 기능 및 이상 기능시 불리하다.1 또한 클래스프에 의한 비심미성, 수직 고경의 상실, 그리고 재이장을 위한 주기적 내원의 필요성 등의 단점이있다.2,3 이러한 상황에서 소수의 임플란트가 의치의 유지 또는 지지에 부가적으로 사용될 경우 의치의 안정성과 유지력 그리고 저작 효율을 향상시킬 수 있다.4-6 또한 임플란트에서 유지력을 담당함으로써 클래스프을 생략하여 과도한 응력으로부터 지대치를 보호하고 더 심미적인 국소의치 제작이 가능하다.7

본 증례는 엇갈린 교합을 가진 상하악 부분 무치악 환자로서, 저작의 어려움, 전치부 외상성 교합, 대합치의 정출 등의 문제를 해결하기 위해 구치부 지지와 저작 기능회복이 필요하였다.8 이에 각 무치악부의 상황에 맞게 임플란트 고정성 보철과 임플란트 유지 국소의치를 제작하여 전악 재건 시행하였고, 가철성 국소의치의 교합면을 지르코니아로 대체함으로써 마모로 인한 대합치의 정출을 예방하고자 하였다. 주기적인 내원 및 검사를 통해 기능적, 심미적으로 만족할만한 결과를 얻었기에 본 증례를 보고하고자 한다.

75세 남성 환자로 좌우측 무치악 부위의 저작시 통증을 주소로 본원 보철과에 내원하였다. 구강 위생이 불량하고 고정성 수복물의 형태가 과풍융하며 margin의 위치가 부적절하여 치은의 발적과 부종 상태를 확인할 수 있었다(Fig. 1A). 또한 수복물 하방의 2차 우식이 의심되었다. 방사선 사진상 상악 좌측 무치악 부위의 잔존 치조골의 흡수가 진행되어 구치부에 임플란트를 식립하기 위해서는 상악동 거상술과 골이식술이 필요한 상황이었다(Fig. 1B).

상, 하악의 불량한 금속도재 수복물과 골유착이 실패된 #46 임플란트를 제거하고 하악 우측의 무치악 부위에는 새로운 임플란트를 식립하여 고정성 보철물로 수복하기로 계획하였다. 상악 좌측의 무치악 부위는 골폭과 높이가 부족하였고, 환자의 개인 사정상 오랜 기간 내원이 어려운 점과 경제적인 측면을 고려하여 가철성 국소의치로 수복하기로 결정했다. 초진시 예비인상 채득하고 안궁이전 및 악간 관계 채득하여 반조절성 교합기에 진단 모형을 거상하였다(Fig. 2A, 2B). 자유로 공간, 안모 계측 및 치아 길이 측정하여 수직 고경을 분석한 결과 상실을 보이지 않아 현재 수직 고경을 유지하기로 결정하였다. 진단 모형상에 Wax-up 시행하고 우측방 운동시 견치 유도, 좌측방 운동시 군기능 유도 교합 부여하였다(Fig. 2C).

상, 하악 잔존치의 모든 구 보철물을 제거하고 임시보철물을 장착하였다. #23, 24, 36 치아는 심한 이차우식으로 치관이 소실되어 잔존 치근만 남은 상태였다(Fig. 3). #23, 24 발치시 상악 무치악부의 최후방 지대치는 측절치로서 직접적으로 의치 유지를 부담하기에 부적절하여 좌측 견치 위치에 발치 후 즉시 임플란트를 식립하고 부착장치 (Locator^®, Zest anchors, Escondido, USA)를 이용하여 상악 가철성 국소의치의 주된 유지력을 얻도록 계획하였다. 하악 우측 무치악부에 새로운 임플란트 식립과 #36 발치하고 즉시 임플란트 식립 후 고정성 보철수복하기로 계획하였다.

본원 치주과에서 잔존 지대치의 치주치료를 시행하였고, 본원 보존과에서 #43, 31, 33, 37의 이차 우식 치료 및 #14, 15, 16, 17의 근관치료를 시행하였다.

본원 보철과에서 고정이 불량한 #46 임플란트를 제거하고 즉시 #44, 45, 46, 47 부위에 새로운 임플란트를 식립하였다(#44: 4.0 * 12 mm, #45: 4.0 * 10 mm #46: 5.0* 8 mm / Superline, Dentium, Seoul, Korea, #47: 5.0* 7 mm / TS III SA, Osstem, Seoul, Korea) (Fig. 4A). 동시에, #23, 24, 36 잔존 치근 발치 후, #23, 36에 임플란트를 즉시 식립하였다(#23: 4.5 * 12 mm / Superline, #36: 5.0 * 11 mm / TS III) (Fig. 4B, 4C). 식립 2개월 후상, 하악 치아의 최종 삭제 시행하고 새로운 임시 보철물 제작을 위한 인상 채득하였다. 작업 모형 제작하여 안궁이전 및 악간 관계 채득하여 교합기에 거상한 후, 개인 맞춤형 지대주(Myplant^®, Raphabio Co., Busan, Korea)를 제작하고 임플란트를 포함한 모든 지대치의 고정성 임시 보철물과 상악 좌측 무치악부의 임시의치를 제작, 장착하였다(Fig. 5).

임시 보철물 장착 2개월 동안 환자는 합병증 없이 기능, 심미적으로 만족스러운 결과를 보여 부가중합형 실리콘 인상재(Aquasil Ultra XLV, Monophase, Dentsply Caulk, Milford, USA)를 이용하여 임플란트 개인 맞춤형 지대주를 포함한 모든 지대치의 최종 인상을 채득하고 작업 모형을 제작하였다(Fig. 6). 임시 보철물 장착상태에서 안궁이전을 시행하고 모형을 제작하여 개인 맞춤형 절치유도판을 제작하였다. 악간관계를 채득하고 작업모형을 교합기에 거상 후, 최종 보철물을 제작하였다. 상, 하악 6전치는 지르코니아 코어에 상부도재를 축성한 zirconia based ceramics 보철물로, 구치부는 단일구조 지르코니아 보철물로 제작하였다. 하악 우측 임플란트를 제외하고는 모두 단관으로 제작하였다. 상, 하악자연치 및 임플란트 지대주에 지르코니아 최종 보철물을 합착하였다(Fig. 7). 상악의 임플란트 유지 가철성 국소의치를 제작하기 위해 개인 트레이 제작하여 모델링컴파운드(Peri compound, GC, Tokyo, Japan)를 이용하여 변연 형성 시행 후 부가중합형 실리콘 인상재(Aquasil Ultra XLV, LV, Dentsply Caulk)를 이용하여 최종인상 채득하였다(Fig. 8A, 8B). 이 후 통법에 의하여 상악 임플란트 유지 국소의치를 제작하였다(Fig. 8C, 8D). 최후방 지대치인 #22 에는 wrought wire 적용하고 향후 견치 부위 임플란트에 유지장치 (Locator^®) 부착 후 측절치의 wrought wire는 제거하기로 계획하였다. 2주간의 settling 기간을 거친 후, Locator^® 유지장치의 male part를 상악 가철성 국소의치에 삽입하였다. 향후 인공치 마모에 의한 교합평면의 부조화를 방지하기 위해 인공치교합면을 지르코니아로 교체하기로 하였다. 상악 국소의치의 pick-up 인상을 채득하고 구치부 인공치의 지르코니아 보철물 제작 후 국소의치 상에 레진 시멘트 (RelyX Ultimate, 3M ESPE, St. Paul, USA)를 이용하여 합착하였다. (Fig. 9). 지르코니아 교합면으로 교체한 임플란트 유지 국소의치를 최종 장착하였다(Fig. 10). 환자는 기능, 심미적으로 만족하였으며 정기적인 재내원을 통해 교합상태 확인 및 방사선 사진 촬영하여 정기 검사 시행하였다. 재내원 기간 중 상악 국소의치의 wrought wire에 대한 심미적인 불만은 없었으며 오히려 이를 통해 심적 안정을 느끼며 유지하기를 원하여 향후 필요시 제거하기로 결정하였다.

Mahn 등은 그의 임상 연구에서 국소의치의 클래스프는 비심미적일 뿐 아니라 지대치에 유해한 하중을 가할 수 있는데, 상악 Kennedy class II 환자에서 클래스프를 생략한 임플란트 유지 가철성 국소의치를 제작하여 장착한 결과 안정성과 심미성을 얻을 수 있었다고 보고하였다.7 또한 Carvalho 등은 임플란트 유지 고정성 보철에 비해 임플란트 유지 가철성 국소의치는 내원기간과 기공과정을 단축할 수 있고 최소의 임플란트 식립만을 요구하며, 경제적이고, 상악동 수술이 불필요한 점을 장점으로 언급하였다.9

본 증례는 엇갈린 교합을 가진 부분 무치악 환자로 구치부 지지와 저작기능의 회복이 필요한 상황이었다. 하지만 상악 무치악부의 잔존 치조골 높이 및 폭이 부족하였으며, 고정성 보철을 위한 다수의 임플란트 식립을 위해서는 상악동 거상술 및 치조골 증대술이 필요하였으나 환자분의 경제적 사정과 오랜 기간 내원이 어려운 점을 고려했을 때 임플란트 고정성 보철 수복은 어려울 것으로 판단하였다. 이에 가용골이 충분한 상악 무치악 부위의 전방부에 단일 임플란트를 식립하고 유지장치를 부착하여 이를 통해 주된 유지를 얻는 국소의치를 설계하고, 최후방 지대치(#22)의 클래스프를 생략하여 유해한 응력으로부터 보호할 수 있도록 제작하였다.

국소의치의 또 다른 단점으로는 강도가 약한 인공치를 사용하여 과도한 마모가 일어날 경우, 최초에 설정한 교합 양식이 붕괴되는 점을 들 수 있다. Ghazal 등은 아크릴릭 레진 인공치가 법랑질보다 쉽게 마모됨을 보고하였고 이러한 인공치 마모는 저작 효율의 감소, 저작근의 피로 그리고 잘못된 악간관계를 야기할 수 있다고 하였다.10, 11 이에 대합치가 세라믹 재료일 경우 동일한 세라믹재료를 사용할 것을 추천하였다.12 본 증례에서는 대합치가 지르코니아 고정성 보철물임에 착안하여 가철성 국소의치를 제작한 후 인공치를 삭제하여 지르코니아로 재수복하여 인공치의 마모로 인한 부작용을 최소화할 수 있도록 하였다.

후방 연장 부분 무치악 환자에서 가용골이 충분한 전방 무치악 부위에 임플란트를 식립하고 임플란트 유지가철성 국소의치를 제작하는 방법은 비교적 비침습적으로 경제적이며 빠르게 구강의 기능과 심미성을 회복시킬 수 있으며 더불어 약한 지대치를 보호할 수 있는 보철 수복 방법의 하나로 제시될 수 있다.

Tae-Min Kwon http://orcid.org/0000-0002-6640-2403

Chi-Won Seo http://orcid.org/0000-0003-0745-8199

Kyung-A Kim http://orcid.org/0000-0002-2923-5351

Jae-Min Seo http://orcid.org/0000-0001-5095-4046