상기 환자는 62세의 여성으로 심한 마모로 인하여 이가 짧아 보기 싫다는 주소로 내원하였다. 구치부 치아를 상실한 뒤 오랜 기간 방치한 채로 전치부로만 저작하여 전치부까지 마모가 심하게 진행된 것 같다고 진술 하였다. 특이할만한 의과적 및 치과적 병력은 갖고 있지 않았으며, 평소 식습관으로 딱딱한 음식을 즐겨 먹는다고 하였다. 집중 시 이를 꽉 깨무는 악습관이 있었다.

상악전치부 구개면 및 절단면의 마모가 관찰되었다(Fig. 1). 하악 전치부는 법랑질이 마모되면서 상아질이 노출된 양상을 띄었으며, 마모된 면은 반대 상악 대합치의 날카로운 부분과 맞물린 형태를 보였다. 상악 구개측 치아 마모로 전방 및 측방 유도가 상실되었고, 하악은 마모된 치아면을 따라 유도되었다. 또한 상하악 전치부 절단면의 마모로 비심미적인 상태였다. 소구치 부위도 마 모가 진행되고 있었으며, 금속도재관으로 수복된 상태라 그 양상은 자연치만큼 심하진 않았으나 하방의 금속이 노출되거나 편평한 면이 형성되었다. 상악 우측 구치부는 결손된 대합치로 인해 정출된 양상을 보였다. 방사선 학적 검사 및 임상 진단 결과 치주 상태 및 전반적인 구강 위생 상태는 양호하였다.

안모는 좌우 대칭적이고 동공간선과 구각부는 수평을 보였으며, 교근이 발달한 인상을 주었다. 상순 두께는 정상적이고, 직선적 측모 형태를 보였다. 미소 시 치아는 6 - 8개 이내를 보이고, 높은 미소선을 보였으며 안면 정중선과 치아 정중선은 일치하지 않았다.

방사선 검사상 상하악 전치부의 교합면의 법랑질이 마모된 양상을 보였다. 하악 좌측 제1소구치의 경우 포스트 측벽으로 잔존 치질의 양이 적고 수직 균열이 의심되어 지대치로 사용하기에는 예후가 불량할 것으로 판단하고 발치를 결정하였다(Fig. 2). 턱관절 이상을 의심할만한 특이 소견은 없었으며(Fig. 3), 정상범위의 개구 운동을 보였다. 개폐구 시 특별한 턱관절음 등은 관찰되지 않았다. 악안면근 촉진 시에도 특이 소견은 관찰되지 않았다.

치아는 난원형의 형태로, 상아질 노출로 인하여 황색으로 보이고 불투명 하였다. 치아의 크기를 분석하였을 때, 절단면 마모로 인하여 평균 동양여성의 중절치, 측절치, 견치 크기 10.05 mm, 8.37 mm, 9.49 mm에 비하여 작은 크기를 보였다.

Smith와 Knight의 치아 마모 지표에 의하면 본 환자의 경우 상악 전치부는 절단면 마모를 동반한 상아질 1/3 이하의 마모를 보이는 2등급, 하악 전치부는 치수까지 침범한 상아질 마모를 보이는 4등급으로 분류하였다.4

환자는 구치부의 상실로 인한 수직 지지의 부재로 인하여 상하악 전치부의 상아질이 노출되는 병적 치아마모를 보이고, 수직고경이 상실되었다고 판단할 수 있었다. 이를 바탕으로 문제 목록을 작성해보면 상하악 과도한 치아의 마모로 인해 1) 수직고경의 감소, 2) 전방 및 측방 유도 상실, 3) 비심미적인 전치부 형태, 4) 상아질색의 치아변색 등을 들 수 있다.

Turner와 Missirlian에 따르면 수직고경 상실 유무와 보철 수복 공간이 충분한지 유무에 따라 세가지 분류로 나눠서 치료 방향을 잡을 것을 권유하고 있다. 본 증례는 수직 고경 상실을 동반한 범주 1로서, 수직 고경이 원래 대로 회복하는 경우, 환자는 회복된 수직고경에 빠르고 쉽게 적응할 수 있다고 보고되었다. 따라서 전반적인 마모를 보이는 환자에서는 변화된 수직고경에 적응 여부를 판단하기 위해서 스플린트를 제작하여 평가하는데, 범주 1의 경우 스플린트도 필요치 않고 6 - 8주의 임시수복 기간동안 심미 및 기능 평가가 가능하다.

본 증례의 치료목표는 적절한 수직고경을 회복하여 근 신경계적으로 조화로운 저작 기능 회복, 심미적인 수복물 제작, 적절한 전방 및 측방 유도를 확립한 상호 보호 교합 양식의 부여, 추가적인 마모 진행을 막는 유지관리로 잡았다.

마운팅된 진단 모델 분석 결과 심한 마모로 인하여 심미적인 보철 수복을 위한 악간 공간이 부족하였기 때문에, 수직 고경 증가를 동반한 완전 구강 회복술을 계획하였다. 안정위시 악간 공간이 약 5 mm 정도로 측정되었으며 환자의 안모분석과 자유 공극을 참고하여 전체 심미적인 보철 수복을 위하여 제1소구치 기준으로 2 mm의 거상량이 필요하다고 판단하였다.

구치부의 상실로 인한 구치부 수직 지지의 부재는 임플란트를 식립하여 재확립하기로 하였다. 회복된 교합 고경을 기준으로 상하악 전치부의 경우 단일 완전 도재관 수복을 하고 교합력을 많이 받는 상하악 구치부는 금속 도재관 수복을 계획하였다. 상악 우측 제2대구치는 정출된 양상이 관찰되어 거상하였을 때 필요한 양만큼 교합면 삭제를 시행하고 그 양이 과도할 때 근관치료 시행 후 보철 수복을 하는 것으로 계획하였다. 교합양식은 상호 보호 교합을 부여하기로 하였다.

반조절성 교합기상에서 전치 유도핀을 이용하여 2 mm 거상하여 이를 기준으로 1차 진단 납형을 제작 하였다 (Fig. 4). 일차 진단 납형으로 임시수복물을 자가 중합 레진(Alike, GC Co., Tokyo, Japan)을 사용하여 제작하였다. 진단 납형의 형태로 치아 형성 가이드를 제작하고 이를 기준으로 치아 삭제를 시행하였다. 치아형성을 마무리하고 일차 임시수복물을 장착하였다. 진단 납형을 기준으로 스텐트를 제작하여 상하악 구치부 임플란트를 식립하고 2차 수술까지 약 3달간의 경과관찰을 가지면서 임상재평가를 시행하였다. 상하악 전치부 중앙선이 일치되지 않는 점을 환자는 받아들였다.

임플란트 2차 수술 후 환자는 하악 전치부의 치아 길이가 더 길게 보이기를 원하였다. 일차 임시치아를 인상 채득하여, 수정사항을 표시한 뒤, 일차 임시 수복물의 길이를 더 늘리면서 치아크기를 재조정하여, 2차 진단 납형을 제작하였다(Fig. 5). 이를 기준으로 수술용 형판을 제작하고, 하악 전치부 치관 연장술을 시행하였다.

치관 연장술을 시행하고 2차 임시수복물 장착 후 약 8 주간의 평가기간을 가졌다(Fig. 6A). 임플란트 주위 연조직 치유양상과 새로운 임시 수복물을 통해 결정된 수직 고경에 대한 교합의 안정성 평가가 이루어졌고, 환자는 이 기간동안 불편감 없이 잘 적응 하였으며 기능 및 심미적으로 문제점이 발견되지 않았다.

2차 임시 수복물을 인상채득하고, 모델 제작하여, 안궁 이전과 교합 채득을 통하여, 반조절성 교합기에 마운팅 하였다. 환자가 적응한 전치 유도를 교합기에 재현하기 위해서 자가 중합 아크릴 레진(Duralay, Reliance Dental Manufacturing Co., Alsip, USA)을 이용하여, 맞춤 절치 유도판을 제작하였다(Fig. 6B). 최종 치아형성을 하고 폴리비닐실록산 인상체(Imprint II, 3M ESPE, St. Paul, USA)를 이용하여 정밀한 최종 인상을 채득하였고 작업 모형은 제4형 경석고(GC Jujirock EP, GC Europe N.V., Leuven, Belgium)로 제작하였다. 지대치 색상을 사진으로 남기고 주모형을 교합기에 크로스 마운팅 시행하였다.

최종 수복물 제작을 위하여 주모형과 임시 수복물을 디지털 스캔하여 중첩하였다. 임시 수복물 스캔을 기준으로 CAD (computer-aided design) 프로그램(3Shape Dental Manager, 3Shape A/S, Copenhagen, Denmark)을 이용하여 맞춤형 지대주를 제작 하였다. 제작한 맞춤형 지대주를 구강내에 시적하여 교합을 재확인하였다. 상하악 전치는 임시 수복물 스캔을 기준으로 되깎기(cutback) 를 시행하여 단일구조 지르코니아 블록(BruxZir, Glidewell, Newport Beach, USA)을 이용하여 CAD/CAM 방식으로 지르코니아 코핑을 제작하고 글라스 세라믹을 적층하였다. 맞춤 절치 유도판을 이용하여 상악 구개측 부위와 하악 전치부 사이의 전방 유도로를 부여 하였다. 상하악 구치부는 환자의 발달된 교근 양상과 식습관, 이악물기 습관을 고려하여 금속 교합면의 비귀금속 합금 금속도재관으로 제작하였다. 교합양식은 상호보호 교합 양식을 부여하였다. 전치부 완전도재관의 경우 샌드 블라스팅 처리를 하고 레진 시멘트(RelyX Unicem, 3M ESPE, Seefeld, Germany)로 접착하였으며, 구치부 금속도재관은 레진 강화형 글래스아이오노머 시멘트(GC Fuji CEM 2, GC Co.)로 최종 접착하였다(Fig. 7). 최종적으로 적절한 전치유도가 재현되고 측방운동 시 구치부가 이개되는 상호 보호 교합을 확인하였다. 최종 보철 수복 후 마우스 가드 장착을 지시하여 비기능적인 힘에 의한 보철물 파절을 방지하였으며 측두하악관절 방사선 사진을 재촬영하여 치아와 턱관절에 이상소견이 나타나지 않고 안정적으로 유지됨을 재확인하였다.

교합조정 및 구강 위생 교육을 동반한 주기적인 경과 관찰을 시행하였고, 교합 안정 장치를 제작하여 이갈이에 의한 보철물의 손상을 방지하였다. 보철물 장착 후 약 6개월간의 임상적, 방사선학적 검사 결과, 환자와 술자 모두 기능 및 심미적으로 만족할 만한 결과를 얻을 수 있었다.