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서론
근관치료의 성공을 위해서는 정확한 진단, 적절한 치료계획, 임상경험뿐만 아니라 근관계의 형태와 변이에 대한 지식이 필요하다.1 또한 다양한 형태학적 변이를 가진 근관을 접하게 되므로 정상적인 형태 외에도 근관의 비정상적인 형태학적 변이에 대한 지식도 매우 중요하며, 2 만약 이런 변이를 발견하지 못한다면 치료실패의 중요한 요인이 될 수 있을 것이다.3,4
여러 가지 해부학적 형태이상 중 C-형 근관은 하악 제2대구치에서 흔히 발견되는 해부학적 변이로5,6 치근과 근관의 횡단면에 대한 이름으로 여러 개의 근관 입구를 가지는 대신에 근심 설측 선각에서 시작하여 협측을 지나 치수강의 원심측에서 끝나는 180도 또는 그 이상의 C-형의 근관 입구를 가진다.7
C-형 근관은 하악 제2대구치 외에도 하악 제1소구치,8 하악 제1대구치,9 하악 제3대구치,1,10 상악 제1대구치11,12 및 상악 제2대구치13에서도 발견되었다는 보고가 있다.
그 동안 하악 대구치의 C-형 근관에 대해서는 이미 많은 연구와 보고가 있어왔지만,14-16 상악 대구치의 C-형 근관에 대한 보고는 Newton과 McDonald의 첫 증례보고 이후 드문 편이다.11,12,17,18
특히, 발현 빈도에 대한 연구로는 근관치료된 2,175 개 상악 제1대구치의 방사선 사진을 조사한 결과 2개(0.091%)가 발견되었다는 보고와19 상악 제1대구치에서 0.3%, 상악 제2대구치에서 4.9%에서 발견되었다는 대만의 연구보고12 정도로 아주 드물며, 국내에서도 상악 제1대구치에서 0.9%, 상악 제2대구치에서 2.8%로 발견 되었다는 학위논문이 단 한편 있을 뿐이다.20
상악 대구치에서 C-형 근관의 형태에 관해서는 C-형 근관이 근심협측과 구개측 치근의 융합(fusion)으로 생겼다는 보고와 원심협측과 구개측 치근 또는, 근심협측과 원심협측 치근이 융합된 증례도 보고된바 있지만,17,19,21 상악 대구치에서 C-형 치근이나 C-형 근관 형태의 분류에 대한 연구는 거의 없는 실정이다.20
상악 대구치의 근관치료를 시작하기 전에 C-형 근관의 존재를 미리 알기 어려우며, 주로 근관와동형성 후에 치수강이나 근관입구의 형태가 특이한 경우에 존재를 알게 되는 경우가 대부분인데, 이는 전통적인 방사선 사진으로는 독특한 해부학적 형태를 판별하기 어렵기 때문이다.14,22
기존의 치근단이나 파노라마 방사선 사진에서는 3차원적인 구조가 2 차원적인 영상으로 변환됨에 따라 해부학적 구조가 중첩되어서 영상의 왜곡이나 노이즈(noise)가 생기는 단점이 있지만, 콘빔CT (Cone-beam computed tomography, CBCT)는 치아나 주위 조직의 3 차원적인 영상을 생성하여 이런 문제를 극복할 수 있게 되었다.23 최근에는 근관치료 영역에서도 치료계획을 수립하기 위해 CBCT의 활용이 늘어남에 따라 근관치료를 시작하기 전에 C-형 근관을 발견하고 진단하기 용이해 졌다.24
따라서 이번 연구에서는 CBCT를 이용하여 한국인의 상악대구치에서 C-형 치근과 C-형 근관의 발현 빈도와 형태에 따른 분류를 하고자 하였다.
연구 재료 및 방법
강릉원주대학교 치과병원에 내원한 환자 중 2011년 2 월부터 2014년 10월까지 안면부 외상, 임플란트, 치주질환, 매복치 등의 이유로 상악 대구치 부위의 D-mode 의 CBCT를 촬영한 환자를 대상으로 하였다. 정확한 판독을 위해 결손부가 있는 치아, 완전히 맹출하지 않거나 치근이 완성되지 않은 치아 및 제3대구치는 실험에서 제외하였다. 총 234명(남성 126명, 여성 108명)의 CBCT 영상에서 357개의 상악 대구치를 분석하였다. 그 중 상악 제1대구치는 186개였고, 상악 제2대구치는 171개 였다.
CBCT 장비는 Alphared Vega (Asahi Roentgen Ind, Kyoto, Japan)으로 촬영하였으며, 영상은 전용 이미지 프로그램인 Xelis Dental Program (Infinitii, Seoul, Korea)을 사용하며 3가지 평면(sagittal, coronal 및 axial)과 3 차원 영상으로 재구성하여 평가하였다. 각 치아의 장축에 따라 횡단면에서 치근의 형태를 치수강에서 근첨부까지 관찰하여, C-형 치근 및 C-형 근관의 존재를 판정하고, 형태에 따른 분류와 발현 빈도를 조사하였다
C-형 치근은 2개 이상의 치근이 C-형 형태로 융합된 것으로 정의하였고, C-형 근관은 근관의 단면 형태가 C-형 형태이거나 C-형 치근을 가진 각 근관의 배열이 C-형 형태인 것으로 정의하였다. 발견된 C-형 치근과 C-근관은 형태에 따라 8 가지 형태로 분류하였다(Table 1).
Table 1
Representative types of C-shaped roots/canals classified in this study
결과
1. C-형 치근
이번 연구결과 상악 제1대구치와 제2대구치에서 C-형 치근의 발현빈도와 그 형태에 따른 분류는 Table 2와 같다.
Table 2
Types and numbers of C-shaped roots in maxillary molars
C-형 치근은 총 357개의 상악 대구치 전체에서 75개(21.0%)가 발견되었으며, 그 중 상악 제1대구치에서는 186개의 치아 중 7개(3.8%), 상악 제2대구치는 171개의 치아 중 68개(39.8%)가 관찰되었다. 관찰된 다양한 형태의 C-형 치근을 8가지 형태로 분류할 수 있었으며, Fig. 1에서 각 형태에 따른 대표적인 CBCT 영상을 제시하였다. 각 형태 중 상악 제1대구치에서는 근심협측 및 원심협측 치근이 융합된 형태인 MB-DB형(4개)이 가장 많이 관찰되었고(Fig. 2), 상악 제2대구치에서는 근심협측과 구개측 치근이 융합된 형태인 MB-P형(25개)이 가장 많이 관찰되었다.
Fig. 1
Representative image of C-shaped root types in this study. (A) Type 1 (MB-P); Mesiobuccal fused with palatal, (B) Type 2 (DB-P); Distobuccal fused with palatal, (C) Type 3 (MB-DB); Mesiobuccal fused with distobuccal, (D) Type 4 (DB-MB-P); Distobuccal fused with mesiobuccal and palatal, (E) Type 5 (MB-DB-P); Mesiobuccal fused with distobuccal and palatal, (F) Type 6 (MB-P-DB); Mesiobuccal fused with palatal and distobuccal, (G) Type 7 (Y Shape); All roots/canal fused to “Y” shaped, (H) Type 8 (O shape); All fused to “O” shape.
2. C-형 근관
상악 제1대구치와 제2대구치에서 C-형 근관의 발현빈도와 그 형태에 따른 분류를 Table 3에 정리하였다.
Table 3
Types and numbers of C-shaped canals in maxillary molars
C-형 근관은 총 357개의 상악 대구치 전체에서 19개(5.3%)에서 발견되었으며, 그 중 상악 제1대구치에서 4개(2.2%), 상악 제2대구치에서 15개(8.8%)가 관찰되었다.
C-형 근관의 형태는 C-형 치근과 달리 총 5가지가 관찰되었으며, Fig. 3에서 각 형태에 따른 대표적인 CBCT 영상을 제시하였다. 각 형태 중 상악 제1대구치에서는 근심협측 및 원심협측 근관이 연결된 형태인 MB-DB 형(3개)이 가장 많이 관찰되었고, 상악 제2대구치에서도 MB-DB형(11개)이 가장 많이 발견되었고, 3개의 근관이 “Y” 형태로 연결된 Y형(4개)이 그 다음으로 많이 발견되었다.
Fig. 3
Representative image of C-shaped canal types in this study. (A) Type 1 (MB-P); Mesiobuccal fused with palatal, (B) Type 3 (MB-DB); Mesiobuccal fused with distobuccal, (C) Type 6 (MB-P-DB); Mesiobuccal fused with palatal and distobuccal, (D) Type 7 (Y Shape); All roots/canal fused to “Y” shaped, (E) Type 8 (O shape); All fused to “O” shape
고찰
이 연구는 CBCT 영상을 활용하여 한국인의 상악 대구치에서 C-형 치근과 C-형 근관의 발현빈도와 형태에 대한 분류에 대한 후향적 연구이다.
하악 대구치에서의 C-형 근관의 형태의 분류는 비교적 잘 정리되어 있지만,6,14,25 상악 대구치의 경우 빈도가 아주 낮으며, 형태의 다양성 및 복잡성이 커서 분류가 정립되어 있지 않은 실정이다. 이번 연구에서도 치근은 C-형 형태로 융합되어 있지만 근관의 형태가 C-형이 아닌 경우도 많이 있어서 C-형 형태의 치근융합과 C-형 근관을 별도로 분리해서 분석하였다.
이번 연구결과 C-형 형태의 치근 융합의 발현빈도는 상악 제1대구치에서 3.8% 로 한국인을 대상으로 CBCT를 이용한 Cho (3.3%)20의 연구결과와 비슷하였고, 아일랜드(11.0%)21나 백인(7.7%)26의 연구결과에 비해서는 낮은 빈도이지만, 융합된 치근이 하나도 발견되지 않은 태국이나27 버마의 연구결과28와 한국인에서 0.73%로 보고한 연구결과29 등을 종합해보면 상악 제1대구치 치근의 형태에도 인종별 특성이 있는 것으로 생각할 수 있을 것이다.
상악 제2대구치에서 C-형 형태의 치근 융합의 발현빈도는 39.8%로 상악 제1대구치에서보다 상당히 높았으며, CBCT를 이용한 한국인을 대상으로 한 Cho (20.2%)20의 연구와 Kim 등(10.71%)29의 연구 결과보다는 높았지만 아일랜드인(43%)21 이나 백인(52.9%)26에서의 연구에 비하면 낮은 수치이다. 이는 인종적 특성 외에도 표본크기, 연구방법 및 판정기준에 따라 결과가 달라졌으리라 생각되며, 형태학적 연구에서 정확한 비교를 위해서는 연구방법과 판정기준에 대한 표준화가 필요할 것이다.
특히 상악 제2대구치에서는 모든 치근이 “O” 형태로 융합되어 있는 형태가 1건 관찰되었는데 이는 Shin 등3의 증례보고에서만 1건 보고되었을 뿐인 아주 특이한 형태이다.
이번 연구에서 C-형 근관의 발현 빈도는 상악 제1대구치에서 2.2%, 상악 제2대구치에서 8.8%로, 상악 제1대구치에서 0.091%인 De Moor 등19의 보고와 상악 제1대구치에서 0.3% 및 상악 제2대구치에서 4.9%인 Yang 등13의 보고와 비교하면 두 개의 치아 모두에서 이번 연구에서 발현빈도가 높았다.
C-형 근관의 형태에 관해서는 상악 제1, 2대구치 모두 MB-DB형이 가장 많았는데, 이는 Yilmaz 등12의 증례보고와 유사한 결과이다. 8가지 형태를 보이는 C-형 치근과는 달리 C-형 근관의 형태는 제1대구치에서는 단지 MB-DB와 MB-P 두 가지 형태만 관찰되었고, 제2대구치에서는 제1대구치에 비해 3가지 형태가 더 관찰되어 총 5가지의 C-형 근관형태가 발견되었고, de-Moor가 보고한 형태인 DB-P19이나 MB-DB-P, B-P는 이번 연구에서 관찰되지 않았다.
기존의 치과방사선 사진은 2차원 영상이므로 치아에 존재하는 실제 근관의 수나 형태를 알기 힘들다는 단점이 있다.30 이를 극복하기 위해서 CBCT를 활용하게 되었고, CBCT 영상의 우수성에 관해서는 여러 보고가 있어왔는데, 치근의 수를 확인하는데 치근단방사선 사진보다 우수하며,31 CBCT 영상이 실제 조직학적 단면과의 매우 강한 상관관계가 있다고 알려져 있다.32 또한, CBCT영상을 이용한 연구는 치아를 발거하지 않아도 되고, 비파괴적이며, 치아위치, 성별, 나이와 같은 개인적 정보와 함께 연구할 수 있다는 장점이 있다.33
그러나, CBCT의 방사선 조사량은 사용하는 장비와 field of view (FOV)의 크기에 따라 매우 다르고, 최소한으로 조정할 경우 치과용 파노라마사진과 유사하지만, 일반적으로 많은 것으로 알려져 있으며,34 기존의 방사선 사진에 비해서는 아직 그 해상도가 낮다는 단점이 있다.33
따라서, CBCT를 근관의 형태를 평가하는 방법으로 통상적으로 사용하기에는 아직 부적절하며, 근관입구의 형태가 특이하거나 기존의 치근단방사선 사진보다 얻을 수 있는 정보가 많은 경우에 조사량을 줄인 CBCT를 사용하는 것이 좋다고 생각된다.
이번 연구는 한 치과병원에서 촬영된 CBCT 영상만을 대상으로 하였기 때문에 실험 표본의 크기가 크지 않고 제한적이라는 한계가 있다. 앞으로 다양한 지역, 더 큰 표본의 연구가 필요하며, 형태의 분류에 대한 명확한 기준을 정립하는 것이 매우 중요하다고 생각된다.
결론
CBCT 를 이용하여 상악대구치의 C-형 치근 및 C-형 근관의 발현빈도와 형태에 대해 후향적으로 연구한 결과 상악 제2대구치에서 상악 제1대구치보다 더 발현 빈도가 높고, 다양한 형태로 발견되었다. 상악 대구치의 성공적인 근관치료를 위해 다양한 형태의 C-형 치근 및 C-형 근관에 대한 해부학적 지식이 필요하다.
Orcid
Jin-Woo Kim http://orcid.org/0000-0002-0004-0710
Hyo-Jin Ji http://orcid.org/0000-0002-1968-1390
Kyung-Mo Cho http://orcid.org/0000-0003-3464-9425
Sung-Min Kim http://orcid.org/0000-0002-7607-4319
Se-Hee Park http://orcid.org/0000-0002-4052-4082
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