수술 시 환자의 자세는 반듯이 누워 어깨 밑에 부드러운 방포 또는 베개를 받쳐서 목이 신전되게 하되 동측의 후이개가 노출되도록 머리를 반대측으로 돌린다. 경부 2구역까지는 신전상태에서 수술을 진행하고, 3구역부터는 어깨 받침을 제거하여 신전을 푼 후 반대측으로 돌려진 머리를 조금만 동측 방향으로 돌려서 흉쇄유돌근(sternocleidomastoid muscle)의 긴장을 풀어주도록 한다. 이러한 방법으로 3-4구역 박리 시 흉쇄유돌근과 경정맥(jugular vein) 사이를 좀 더 쉽게 벌릴 수 있게 되어 공간 확보가 용이해진다.

동측 후이개 모발선으로부터 내측 5 mm 후방에 모발선과 평행한 선을 고안 후 이개 후면의 주름과 상부에서 완만한 곡선으로 부드럽게 연결되는 절개선을 고안한다.

피판 거상 시에 대이개신경(great auricular nerve)과 외경정맥(external jugular vein)을 확인하여 보존하여야 하며, 이는 흉쇄유돌근막 및 이하선(parotid gland) 피막에 손상을 주지 않기 위한 좋은 해부학적 표지물(landmark)일 뿐만 아니라 외경정맥 주변에서 광경근(platysma muscle)의 바깥 경계를 쉽게 발견할 수 있어 중요한 임상적 의미가 있는 구조물이라 할 수 있겠다. 광경근의 경계를 확인 후 광경근하 공간으로 박리를 진행하되, 1구역에서는 특히 광경근에 바짝 붙여 박리하여 안면신경 하악분지(marginal mandibular branch of facial nerve)의 손상이 없도록 주의한다. 위로는 하악(mandible) 하연, 내측으로는 반대측 이복근 전복(anterior belly of digastric muscle)과 혁대근(strap muscle)의 바깥 경계가 충분히 확인될 때까지 박리하며, 아래로는 흉골절흔(sternal notch)과 쇄골(clavicle) 상부가 석션기를 통해 촉지될 때까지 충분히 박리하여 수술 공간의 넓이뿐만 아니라 높이까지 충분히 확보되도록 한다. 이는 내시경과 기구들의 간섭을 최소화하기 위해서도 중요하지만 높이가 충분하지 않은 공간을 무리하게 견인기로 거상 시 앞뒤 공간이 가운데로 모이게 되어 좁아지는 효과가 있으며, 박리되지 않은 조직이 내측으로 당겨지게 되어 림프절 청소술 시 공간을 더욱 비좁게 할 여지가 있다.

피판을 거상 후 자가견인기를 통해 박리하고자 하는 구역을 따라 견인기를 고정 후 후크(skin hook)를 이용하여 양측 피판을 견인한다(Fig. 2). 이후 보조자로 하여금 직각견인기(right-angle retractor)로 자가견인기에 의해 견인된 부위 하방의 피판을 추가로 견인하도록 한다(Fig. 2). 이상의 과정을 통해 이상적인 공간이 확보되었다면 술자의 손이 자유롭게 공간 내로 진입이 가능할 뿐만 아니라 수술 공간이 모두 시야 안에 들어올 수 있게 된다. 이후의 수술 과정은 내시경을 수술 공간에 도입하기 전 과정과 내시경 도입 후 내시경 시야에서의 박리 과정으로 나뉘게 되나, 일반적인 경부절제술의 술식과 크게 다르지 않아 시야를 효율적으로 확보하기 위해 내시경을 거치하는 방법과 흉쇄유돌근을 필요시 이완시키며 효과적으로 견인하는 방법만 잘 숙지한다면 어렵지 않을 것으로 사료된다. 뒤에 기술할 경부절제술은 가장 흔하게 시행하는 견갑설골상부 경부절제술(supraomohyoid neck dissection)을 중심으로 저자의 일반적인 수술 순서에 기준하여 기술하였다. 자가견인기 및 보조자의 견인에 의하여 수술 공간이 확보되면 일반적인 경우 내시경을 수술 공간 내로 삽입하여 내시경 시야에서 수술을 진행하지만, 저자의 경우 비내시경 시야에서 안면신경을 찾은 후 내시경을 도입하기도 한다. 내시경을 조작하는 보조자는 술자보다 환자의 머리 측에 위치하여 내시경으로 이하선 미부와 하악측 피판을 거상하며 내시경 시야를 확보하되 내시경을 통과시켜 고정하여 내시경 자체의 움직임이 적도록 이하선 미부 쪽 피판 끝에 봉합사로 고정할 수 있는 약 5 cm 길이의 관모양 또는 튜브형태로 만들어 사용해도 된다. 안면신경의 하악분지를 찾은 후에는 이를 세심히 보존하며 하악 하연 측으로 거상 후 바로 아래의 안면혈관(facial artery and vein)을 찾아 혈관클립(ligating clip)과 혈관결찰기를 이용하여 결찰한다(Fig. 3, Supplementary Video 1).

안면혈관 결찰 이후 안면신경 아래 안면혈관 주변의 림프절들을 아래로 박리하며 앞쪽으로 박리를 이어간다. 반대측 이복근 전복의 기시부에 닿을 때까지 하악 하연의 박리를 이어간 후 이복근 전복을 따라 아래로 박리를 진행하여 설골에 이르게 되며, 이후 이하삼각(submental triangle)의 연부조직을 앞에서 뒤쪽으로 박리하며 악하삼각(submandibular triangle)의 박리로 이어지도록 한다(Fig. 4, Supplementary Video 1). 하악설골근(mylohyoid muscle) 주변에 이르러는 출혈과 근조직 파열에 주의를 기울이며 세심히 박리하여야하며 하악설골근 거상 시 근조직이 쉽게 찢어질 수 있으니 예리한 겸자로 잡기보다는 끝이 뭉툭한 겸자를 이용하여 넓게 잡도록 한다. 하악설골근 거상 후 악하선(submandibular gland) 앞측 상부의 연조직을 박리하여 악하신경절(submandibular ganglion)을 확인하고 결찰한다(Fig. 5, Supplementary Video 1). 이후 설하신경(hypoglossal nerve)과 설신경(lingual nerve)을 주의하며 악하선관(Wharton’s duct)을 결찰 후 악하선을 후하방으로 견인하여 악하삼각으로부터 끌어낸다. 이후 이복근 후복 윗면에서 안면동맥의 근위부를 확인 후 클립과 혈관 결찰기를 이용하여 이중으로 결찰한다.

경부 1구역의 박리가 끝나면 이복근의 후복을 상부로 견인하며 후복을 따라 후방으로 박리하며 경정맥과 척수부신경(spinal accessory nerve)의 위치를 확인 후 이하선 미부(parotid tail)와 흉쇄유돌근막의 전방 사이를 박리한다(Fig. 6, Supplementary Video 1). 이후 흉쇄유돌근막을 겸자로 잡아서 앞쪽으로 견인하고 보조자로 하여금 직각견인기(right-angle retractor)를 이용하여 흉쇄유돌근을 후방으로 견인하며 전기소작기를 이용하여 연조직을 전방으로 박리한다. 이 부위는 수술 공간의 입구에 해당되므로 굳이 내시경을 이용할 필요는 없어 저자의 경우 내시경 도입 전 미리 박리를 진행해두기도 한다. 척수부신경의 주행경로를 따라 주의 깊게 박리하여 보존한 후, 척수부신경 후상부의 2b 구역의 림프절을 박리 후 척수부신경 전하방의 2a를 박리한다. 이 부위 박리 시 설하신경과 ansa hypoglossi 신경의 주행에 유의하며 경정맥 전방의 림프절이 남지 않도록 내시경으로 확인하며 철저히 박리한다. 이후 단계부터는 어깨받침을 빼거나 낮은 받침으로 바꾸고 머리를 약간 동측으로 돌려서 흉쇄유돌근의 긴장도를 줄이면 경정맥과 흉쇄유돌근 사이의 공간이 더 확보될 수 있다. 만약, 목이 가늘고 긴 환자의 경우 3구역까지의 박리만 필요로 하다면 이와 같은 자세 변경이 필수적이지 않을 수 있으나, 그렇지 않은 경우 또는 4구역 박리 시에는 앞서 기술한 방법이 공간 확보에 많은 도움이 될 수 있다. 흉쇄유돌근으로부터 연조직이 전방으로 박리된 후 경신경총(cervical plexus)을 가능한 보존해가며 근막카펫(fascia carpet)보다 표재성(superficial)으로 경정맥을 향해 박리를 진행하여 수술 시료를 경정맥 쪽에 모이게 한다. 이후 필요시 혈관클립으로 혈관을 결찰하며 수술 시료를 경정맥에서 박리하여 혁대근 바깥 경계까지 이르도록 한다(Figs. 7 and 8, Supplementary Video 1).

수술 시료가 모두 제거된 후 내시경을 이용하여 구역별로 철저히 출혈 부위를 확인 및 지혈 후 수술 부위를 세척하고 배액관을 유치한다. 저자의 경우 배액관은 가급적 모발선 안에 가려지도록 모발선 측 절개선 하방에 따로 고안하거나 모발선 내 절개선의 끝 부위를 이용하여 고정한다.