두경부 영역은 림프절이 잘 발달되어 있어서, 양성림프절 종물부터 악성 림프절 종물까지 다양하게 관찰될 수 있다. 림프절 종물의 양성 및 악성 여부를 감별하고 올바른 치료 계획을 세우기 위해서는 정확한 병리학적 진단이 필요하다. 이에 세침흡인검사를 일차검사법으로 널리 이용하고 있다. 세침흡인검사는 안전하며, 시행하기 쉽고, 환자에게 고통을 덜 주며 암세포들에 의한 오염의 위험성이 낮아서 림프절 종물을 포함한 모든 두경부 종괴 감별에 선별검사로 사용된다[1-3]. 하지만 세침흡입검사에는 부적절한 검체 결과로 인해 최대 14.6%의 위음성률을 보이며, 추가적으로 반복 세침흡인검사를 필요로 하거나, 수술적 절개 생검이 필요한 경우가 있다[4]. 이를 극복하기 위해 최근에 중심바늘생검을 다양한 두경부종괴 진단검사법에 도입하였고, 세침흡입검사와 병행하거나 세침흡입검사로 진단이 내려지지 않은 종괴의 경우 단독적으로 이용되기도 한다. 최근 들어 몇몇 문헌에서 중심바늘생검이 높은 정확도를 바탕으로 두경부 종괴 진단의 gold standard로 자리잡을 수 있음을 강조하는 보고가 있었다[5,6]. 이미 갑상선 및 타액선 종괴 진단 및 악성 림프종 아형 분류를 위해 다양하게 사용되고 있다. 하지만 중심바늘생검은 크기가 작은 림프절 종물에서나 복잡한 해부학적 구조를 지닌 부위서 검사를 진행하는데 어려움이 있으며, 주위 조직 손상으로 혈종, 일시적 감각저하, 종양 세포 파급 등의 합병증을 유발할 가능성이 높아서 고려해야 할 사항들이 많다[7-9]. 이에 본 저자들은 두경부 영역 중 림프절 종물의 감별을 위해 두 방법의 진단적 유용성을 비교 분석하였고, 중심바늘생검과 비교하였을 때 초음파 유도하 세침흡인검사의 진단적 가치에 대해 알아보고자 한다.

본 연구에서 분석한 164예의 세침흡인검사와 44예의 중심바늘생검의 림프절 종물은 좌측, 우측의 비율이 각각 53.0: 47.0, 34.1:65.9(p=0.013)였고, 평균 사이즈가 각각 18.3±0.9 mm, 25.8±2.0 mm(p＜0.001)였고, 림프절 종물의 위치는 다소 차이가 있으나 level II에 위치한 림프결절이 각각 36.0%, 43.2%로 가장 많았다(p=0.442). 세침흡인검사 중 5.5%에서 비진단적 검체 비율을 확인하였고, 중심바늘생검 검사에서는 비진단적 결과는 없었다(p=0.073)(Table 1). 두 검사 결과의 질환별 빈도를 확인해보면 세침흡입검사의 61.6%가 양성으로 진단되었고, 세부적으로는 반응성 림프절 비대, 만성 육아종성 림프절염, 기쿠치씨병, 기타, 염증 세포, 새열낭종 순으로 빈도를 구성하였다. 중심바늘생검의 36.3%가 양성으로 진단되었고, 세부적으로는 반응성 림프절 비대, 만성 육아종성 림프절염, 기쿠치씨병, 기타, 새열낭종 순으로 차지하였다. 각 검사 결과에서 비정형세포는 4.3%, 4.5%를 차지하였다. 그 외 세침흡인검사의 28.7%가 악성으로 진단되었는데 세부적으로 전이성 암종, 전이성 편평상피세포암종, 악성 림프종, 유두성 암종, 기타 암종, 악성종양 순으로 차지하였다. 중심바늘생검 결과의 59.1%가 악성으로 진단되었고, 악성 림프종, 전이성 편평상피세포암종, 전이성 암종, 기타 암종, 악성종양 순으로 구성되었다(Table 1).

각각의 검사를 시행 후 수술 및 절개생검을 통해 최종 조직학적 검사까지 진행한 증례는 세침흡인검사는 30예, 중심바늘생검은 23예였다. 중심바늘생검을 진행한 23예에는 수술 및 절개생검을 통해 확인된 19예와, 절개생검 없이 중심바늘생검을 통해서 악성 림프종으로 진단되고 면역조직화학 검사까지 진행하여, 4예에서 아형분류를 통해 진단되어 최종 조직결과를 확인하였다.

진단된 결과를 바탕으로 분석한 세침흡인검사의 정확도는 90.0%（27/30）였으며, 중심바늘생검의 정확도는 75.0%（18/23）(p=0.241)였다. 이렇게 두 그룹으로 나누어 크기에 따른 각 검사의 정확도를 비교 분석하였다. 10 mm 미만의 종괴는 최종조직 검사까지 진행한 것이 1예였으며, 세침흡인검사 결과와 동일하였다. 그 외 크기에서는 다음과 같은 정확도를 보였다.

10~19 mm 종괴(90.9%, 71.4%, p=0.293), 20~29 mm 종괴(90.0%, 83.3%, p=0.793), 30 mm 이상의 종괴(84.5%, 77.8%, p=0.611)로 확인할 수 있었다. 또한 영상학적으로 경부 림프절의 위치를 6개 level로 분류한 후, 각 위치에 따른 각 그룹의 정확도를 확인하였다. Level I(100.0%, 100.0%), level II (91.7%, 75.0%, p=0.319), level III(100.0%, 80.0%, p=0.317). level IV(75.0%, 75.0%, p＞0.999), level V(80.0%, 66.7%, p=0.866)로 확인되었으며, level VI는 1예만 세침흡인검사를 통해 진행하였으며, 최종 조직검사와 일치하였다(Table 2). 최종조직 병리결과를 바탕으로 각 검사의 정확도를 질환별로 비교하였는데, 반응성 림프절 비대(80.0%, 66.7%, p=0.693), 새열낭종은 각 그룹에 1예씩 진단되었으며, 최종 조직검사와 일치한 것을 확인하였다. 하지만 새열낭종에서는 해당 환자수가 적어 통계적 유의성을 확인할 수 없었다. 악성 림프종(83.3%, 80.0%, p=0.844), 전이성 편평상피세포암종(100%, 100%)으로 확인되었다(Table 3).

본 연구에서 세침흡인검사와 중심바늘생검을 같이 시행한 경우는 43예이며, 이 중에서 최종 조직검사까지 진행한 경우는 15예이다. 두 검사를 같이 시행한 군을 조합군으로 명칭하였다. 여기에는 수술 및 절개 생검을 통해 진행한 경우와 중심바늘생검을 통해 악성 림프종의 아형분류를 통해 최종 진단이 내려진 경우를 모두 포함하였다. 두 검사를 같이 시행한 조합군의 결과 중 하나의 경과라도 최종 조직결과와 일치하는지를 비교 분석하여 정확도를 평가하였고, 조합군의 정확도는 80.0％（12/15）였다. 조합군은 기존의 두 검사와 동일하게 크기에 따른 정확도, 경부 level에 따른 정확도를 비교 분석하였고, 질환별 결과에 따른 결과도 확인하였다. 검사 시행한 크기별 정확도는 10~19 mm는 75.0%, 20~29 mm는 100.0%, 30 mm 이상의 림프절 종물에서 66.7%로 확인되었다. 위치에 따른 정확도 비교는 level I에서는 100.0%, level II는 85.7%, level III는 66.7%, level IV & V는 66.7%의 정확도를 확인하였다. 두 검사를 같이 진행하였을 때, 질환별 정확도는 반응성 림프절 비대에서 66.7%, 새열낭종은 100.0%, 악성 림프종은 66.7%, 전이성 편평세포암종에서 100.0%로 확인하였다(Table 4).

마지막으로 악성 림프결절을 악성 림프종과 전이성 림프절 종물군으로 나누고, 민감도, 특이도, 양성 예측값(PPV) 및 음성 예측값(NPV)를 통해 각 검사의 진단적 가치를 평가하였다. 악성 림프종에서 각 검사의 민감도는 76.9%, 63.6%였으며, 특이도는 99.3%, 100.0%이며, 양성예측값은 90.9%, 100.0%이고, 음성예측값은 98.0%, 88.9%였다. 전이성 림프절 종물군에서 민감도는 각각 97.1%, 100.0%이고, 특이도는 모두 96.2%였으며, 양성예측값은 86.8%, 94.4%이고, 음성예측도는 99.2%, 100.0%로 확인되었다(Table 5).

임상적으로 두경부 림프절 종물 환자를 진료할 때, 양성과 악성 림프절을 정확하게 감별하고, 불필요한 침습적 시술 및 수술을 줄이는 노력을 하는 것이 중요하다. 대체적으로 세침흡인검사를 선별 검사법으로 이용하고 있으며, 이를 통해 양성림프절 종물과 악성 림프종이나 전이성 림프절 종물을 간단하게 감별할 수 있다. 세침흡인검사는 비용이 저렴하고, 국소마취 없이 외래에서 비교적 간단하고 신속하게 진행할 수 있고, 주요 합병증의 위험없이 동시에 여러 부위를 검사할 수 있다[3,10-12].

반면 중심바늘생검은 조직을 얻는 술기이며, 세침흡인검사에 비해 정확도가 높다고 하여 최근에 두경부 종괴의 진단 검사로 주목 받고 있다. 이는 절개생검보다는 덜 침습적이지만, 국소 마취가 필요하고 통증, 출혈, 감염, 악성종양의 파종 위험성이 남아있다[13]. 이를 극복하려면 숙련된 검사자가 초음파 유도하에 정밀하게 검사를 시행하는 것이 유리하며, 시술 후 최소 20~30분 정도 검사 부위를 압박하여 출혈 가능성을 줄이는 것이 필요하다[14,15]. 세침흡인검사는 높은 특이도와 안전성을 보여주지만 상대적으로 비진단 검체 비율이 높아서, 반복적인 검사 및 불필요한 수술이 필요하다는 제한점이 있다[1]. 이는 진단에 필요한 세포가 흡인되지 않거나 그 양이 충분하지 않은 경우 발생할 수 있다. 반면 중심바늘생검은 이론적으로 충분하게 조직을 얻어서, 그 표본을 통해 면역조직화학검사까지 진행할 수 있고, 이를 통해 비진단 검체 비율을 낮출 수 있다는 장점이 있다. 본 연구의 세침흡인검사에서 5.5%의 비진단 검체 비율을 보인 반면, 중심바늘생검에서는 비진단적 결과는 확인되지 않았으며, 통계적으로 유의한 차이는 확인되지 않았다. 세침흡인검사의 비진단 검체 비율을 줄이기 위해서 영상학적으로 낭성 성분이 의심되는 부위를 피하여 흡인을 하거나, 세침이 목표 결절에 도달하면 10~15회 이상의 왕복 운동하면서 흡인하여 충분한 검체를 얻게 되면 도움이 된다. 또한 보완적으로 중심바늘생검을 같이 이용할 경우 비진단 검체 비율을 줄일 수 있다고 한다[14].

하지만 중심바늘생검을 이용하는 데 여러 어려움이 있다. 첫째, 10 mm 미만의 종괴를 검사하는 것은 제한이 있다. 검사장치에는 길이가 10~20 mm의 홈(notch)이 있는 유도 캐뉼라(stylet cannula) 역할을 하는 내부 바늘이 있고, 장전 후 발사하면 외부 바늘 끝보다 내부 바늘이 전진하면서 조직을 얻게 된다. 크기가 작은 결절에서 내부 바늘 끝이 결절을 관통하거나, 종괴 내에 원하는 부위에 내부 바늘의 홈을 정확하게 위치하기 어려워서 원하는 조직을 얻기가 어렵다고 한다[16]. 또한 작은 크기의 결절에서 중심바늘생검을 이용할 경우 주변 조직이 손상 될 수 있는 가능성이 상대적으로 높아 어려움이 있다. 반면 세침흡인검사는 10 mm 이하의 작은 결절에서도 주변 조직 손상 없이 정확하게 검체 채취가 가능하다.

둘째, 중심바늘생검은 큰 혈관과 신경 등의 주요 조직들이 협소한 공간에 복잡하게 이루어져 있는 상부 경부 림프절에서 진행하기에 어려움이 있다. 이곳을 검사할 때는 충분한 해부학적, 영상의학적 지식을 기반으로 주변 주요 조직 손상 없이 정확하게 조준해야 하는데, 이는 혈종, 감각저하 등의 합병증이 발생할 수 있는 위험성이 높기 때문이다. 본 연구에서는 이러한 합병증을 보이는 증례는 없었으나, 섬세한 접근 및 조준을 위해서는 세침흡인검사가 중심바늘생검보다 유리하다고 본다. 이러한 어려움을 극복하고, 숙련되기까지 학습곡선(learning curve)이 존재하며, 숙련도에 따라 진단적 결과가 유의하게 차이가 있다는 연구들도 보고된 바 있다[17]. 본 연구에서도 경부 림프절을 진단할 때 5개월간은 세침흡인검사만을 시행하였고, 그 후로 술자가 경험 및 해부학적, 영상의학적지식을 바탕으로 세침흡인검사법이 익숙해진 후에 중심바늘생검을 시작하였다. 중심바늘생검을 시작한 초기에는 정확한 검사 결과를 얻기 위해 보조적 장치로 동시에 세침흡인검사를 병행하였다.

본 연구에서 대부분의 림프결절 크기에서 세침흡인검사가 중심바늘생검보다 높은 정확도를 보였고, 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다. Level IV를 제외한 대부분의 경부 위치에서 세침흡인검사가 중심바늘생검보다 높은 정확도를 보였고, 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다. 각 질환별 두 검사의 정확도를 비교 분석한 결과, 반응성 림프절 비대에서는 세침흡인검사가 더 높은 정확도를 보였으며, 두경부 림프종에서는 세침흡인검사의 정확도가 상대적으로 높게 확인되었고, 전이성 림프절 종물군에서는 두 그룹의 정확도는 동일하게 확인되었다. 이는 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다. 두 그룹의 정확도가 비슷하거나, 유의한 차이가 확인되지 않는다면, 초음파 유도하 조직검사를 시행하는 초심자가 중심바늘생검의 진단적 제한점을 극복하면서까지 시행하기보다는 세침흡인검사를 우선적으로 선택하는 것이 합당하다고 생각한다.

악성 림프종의 정확한 진단을 위해서는 아형 분류가 필요하며, 여기에는 면역조직 화학검사가 진행되어야 하며, 이 과정을 통해야만 정확한 분류 및 치료 계획을 세울 수 있다. 전통적으로 세침흡인검사를 통해 진단할 때 림프종이 의심되면 절개 생검을 통하여 충분한 조직을 얻은 후, 면역조직화학적으로 아형 분류를 추가로 진행하였다. 하지만 절개 생검은 창상치유의 지연 및 흉터의 문제, 혈관 및 신경 등의 주요 조직 손상의 위험성이 높은 문제점이 있다. 이를 보완하기 위해 최근 들어 조직을 채취한 후 면역조직 화학검사까지 진행할 수 있는 중심바늘생검법을 이용하여[13,18,19], 절개생검법의 진단 과정의 제한점을 극복하려는 시도가 있었다. 하지만 악성림프종이 의심되어 중심바늘생검을 진행하여 충분한 조직을 채취하여도, 모든 악성 림프종의 아형 분류가 가능한 것이 아니다. 본 연구에서 악성 림프종으로 의심되어 세침흡인검사를 진행한 경우는 12예, 중심바늘생검을 시행한 경우는 10예였으며, 이 중 두 검사를 같이 시행한 경우는 6예였다.

세침흡인검사를 통해서는 아형 분류가 불가하여 절개생검이나 중심바늘생검이 필요하였고, 중심바늘생검을 통해 아형분류가 진행한 경우는 3예, 절개생검을 통해 아형 분류가 진행된 경우는 7예였다. 악성 림프종이 의심되어 중심바늘생검을 시행한 10예 중, 아형 분류를 통해 최종 진단이 된 경우는 8예이며, 이 중에서 4예는 오직 중심바늘생검을 통해서 얻은 조직을 바탕으로 면역조직화학 검사를 진행하여 림프종 아형분류까지 가능하였고, 나머지 4예에서는 중심바늘생검에서 아형분류가 불가하여 절개 생검까지 진행하였다. 중심바늘생검을 통해 80.0%의 정확도를 바탕으로 악성 림프종을 진단할 수 있었지만, 실제로 중심바늘생검만을 이용하여 아형 분류까지 진행된 경우의 진단율은 50.0%였다. 이는 악성 림프종을 진단하는데 중심바늘생검이 절개 생검법을 완벽하게 대체하기에는 부족한 부분이 있다고 사료되며, 악성 림프종이 의심되었을 때, 중심바늘생검을 시행하기에 무리가 있는 위치에서는 세침흡인검사를 시행 후 악성 림프종이 의심되면, 아형 분류를 위해 절개생검으로 넘어가도 무리가 없을 것이라 생각한다. 이러한 의미에서 악성 림프종이 의심될 때, 중심바늘생검을 시행하기 어려운 경우에는 무리하게 시행하지 않고 세침흡인검사를 적절하게 병행한다면 충분히 진단적 가치가 있을 것으로 사료된다.

본 연구는 악성 림프종 및 전이성 림프절에 대한 두 검사의 진단적 가치를 비교하기 위해 민감도, 특이도, 양성, 음성 예측도를 이용하였다. 악성 림프종에서 중심바늘생검은 세침흡인검사에 비해서 민감도는 낮았으나, 특이도, 양성 예측도가 높았고, 전이성 림프절에서는 중심바늘생검이 세침흡인검사에 비해서 민감도, 양성 예측도, 음성 예측도가 높았고 특이도는 동일하였다. 하지만 세침흡인검사의 결과가 중심바늘생검과 비교해보았을 때 수치상으로 민감도, 특이도에서 큰 차이가 없는 특이점을 발견하였다.

두 검사를 같이 시행한 조합군의 정확도를 확인해보면, 중심바늘생검만 시행하였을 때보다 크기가 작은 림프절이나 복잡한 구조를 이루고 있는 상부 경부 림프절에서의 정확도가 높게 나왔다. 악성 림프종의 정확도는 중심바늘생검만 시행하였을 때보다 낮게 나왔으나, 나머지에서는 동일하게 확인되었다. 이는 초기에 중심바늘생검을 시행할 때 세침흡인검사를 적절하게 병행한다면, 세침흡인검사의 단점인 비진단적검체 비율을 줄일 수 있고, 중심바늘생검법으로 진행하기 어려운 조건에서도 보다 향상된 진단학적 결과를 기대해 볼 수 있다고 생각한다.

결론적으로, 저자들은 본 연구를 통해 세침흡인검사와 중심바늘생검 각각의 장점과 단점을 확인하였고, 진단적 가치를 평가하였다. 크기와 위치 면에서 세침흡인검사가 상대적으로 높은 정확도를 보였다. 양성 림프결절에서는 세침흡인검사가 높은 정확도를 보였고, 악성 림프종에서는 세침흡인검사가 높은 민감도와 정확도를 보인 반면, 중심바늘생검에서 높은 특이도를 보였다. 전이성 림프절에서 두 검사의 정확도는 같았으나, 중심바늘생검에서 높은 민감도, 특이도를 확인할 수 있었다. 악성 림프종에서 정확한 진단적 분류 및 치료 계획을 위해서는 면역조직화학검사가 필요한데, 중심바늘생검을 통해 아형 분류를 시도해 볼 수 있으나 완벽하게 절개 생검을 대체하기에 부족하다고 사료된다. 그러므로 중심바늘생검을 시행하기에 제한이 있는 작은 크기이거나 혈관, 신경 등에 의해서 접근이 어려운 위치에 있는 임파선에 대해서 먼저 세침흡인검사를 시행 후에 결과를 보고, 추가적인 검사가 필요할 때 절개생검을 시행하는 것이 여러 부작용을 줄이는 좋은 방법으로 사료된다.

술자의 경험 및 여러 문헌을 토대로 1) 1~2 cm 이하의 작은 크기, 2) 혈관 및 신경으로 인해서 접근이 어려운 위치에 있는 경우, 3) 중심 괴사나 낭종 가능성이 높은 경우, 4) 아직 숙련도가 부족하여 중심바늘생검을 시행하는 데 있어서 제한점이 있는 경우에 한에서[2,19-22], 중심바늘생검보다 세침흡인검사를 먼저 시행해 볼 수 있는 장점이 있다고 본다.

위에서 언급한 경우처럼 크기가 1 cm 미만인 경우이거나 혈관 및 신경으로 인해서 접근이 어려운 위치에 있는 경우 그리고 중심 괴사나 낭종의 가능성이 높은 경우에는 중심바늘생검 시행의 위험성 및 정확도가 떨어질 가능성이 있어서 세침흡인 검사를 우선 시행했기 때문에 림프절의 크기에서 통계학적으로 유의한 차이가 생겼다고 볼 수 있다. 전이성 림프절의 경우에는 임상적으로 크기가 커서 오는 경우가 많고, 크기가 커지면서 주위 혈관을 누르거나 한쪽으로 편이시키기 때문에 상대적으로 중심바늘생검을 먼저 선택할 수 있었고, 이로 인해 상대적으로 중심바늘생검에서의 악성 진단율이 높았다고 판단된다. 이 두 가지 경우에서 본 연구의 후향적 연구 디자인의 한계가 있었다. 향후에 림프절의 크기 및 악성 종물이 의심되는 경우의 보정을 통한 전향적인 연구가 필요하다고 판단된다.

또한 본 연구를 통해서 중심바늘생검을 진행하는 경우에도 초기에는 세침흡인검사를 병행한다면 진단율을 높이는 데 도움이 될 수 있음을 경험했다(통계학적으로는 차이는 없음). 이를 실제 진료에 접목시킨다면 빠른 치료 계획을 세우게 되고, 환자 만족도를 높일 수 있는 방법이라 생각한다.