2014년 보건복지부 통계에 따르면 보청기 구매자 중 보청기를 지속적으로 착용하는 경우는 채 절반에 미치지 못하며, 이 원인에는 ‘부정적인 사회적 인식’도 존재하지만 기대에 미치지 못하는 보청기 효과, 불편한 착용감, 기기의 저조한 품질 등 보청기의 만족도 원인이 더욱 컸다[1]. 보청기 적합은 이와 같은 문제를 해결하기 위한 가장 중요한 요소 중 하나이며, 환자의 청력 상태에 맞춘 이득을 제공하여 어음인지 능력을 극대화하는 과정이다.

보청기 적합에 사용되는 처방법(fitting algorithm)에는 크게 호주의 National Acoustic Laboratory (NAL) 방식과 캐나다의 Desired Sensation Level (DSL) 방식이 있다. NAL은 어음 판별력의 극대화를 최우선으로 하는 동시에, 소리의 크기를 정상인이 들을 수 있는 크기 이상으로 증폭하지 않는 것을 목표로 삼으며, DSL은 넓은 주파수 범위에서 최대한의 가청력과 소리 크기를 보장하는 것을 최우선 목표로 삼는다[2,3]. 이렇듯 두 처방법 사이에 차이가 존재하나 현대 산업 발전과 그에 따른 보청기 기술 발전에 따라 현재는 두 가지 방법 간의 어음 판별력의 차이는 미미한 것으로 보고되고 있다[4]. 하지만 개개인의 외이도 모양과 부피의 차이로 인해 실제 환자에서 얻어지는 보청기의 이득은 프로그램값과는 차이를 보이며, 이를 해결하는 것이 보청기 착용률을 높이는 방법이다.

실이 측정(real ear measurement, REM)은 이 문제를 해결하기 위한 검사법으로 적합 과정을 마친 보청기 검증(verification)의 한 방법이다. 실제 적합을 마친 보청기를 착용한 후 환자의 외이도 내에 위치시킨 마이크를 이용하여 측정한 음압과 보청기의 목표값과의 차이를 비교하여 실제적인 보청기의 이득을 측정하는 검사이다. 기본적인 원리는 고막 가까이 부드러운 실리콘 재질의 프로브(probe)를 삽입하고, 보청기를 착용한 후에 프로브에 연결된 마이크로폰을 이용하여 증폭된 소리를 측정하는 것이다. 측정된 이득이 보청기 출력의 목표 이득과의 차이가 적을수록 잘 검증된 보청기라 할수 있다[5].

본 연구에서는 보청기사의 자체 프로그램 적합 과정을 거친 보청기를 실이 측정으로 검증한 뒤, 만족스러운 보청기의 이득을 얻은 환자군과 그렇지 않은 군에서의 실이 측정 결과 차이를 확인해 보고자 하였다.

실이 측정은 환자가 실제 보청기를 착용하였을 때의 실질적인 음향 이득을 측정하여 목표 이득과의 정확한 차이를 확인할 수 있어 보청기 적합의 적절성을 확인할 수 있는 아주 유용한 검사법이다. 실이 측정 시 발생시키는 신호음은 과거에는 순음이나 잡음을 이용한 방법을 사용하였으나, 이와 같은 검사는 실제 일상생활에서 듣는 음악이나 말소리와 같은 복합음에 대한 결과를 예측하기 어려우며 신호음이 보청기에서 피드백으로 인식되는 오류도 발생한다. 이러한 문제를 해결하기 위해 최근에는 실제 말소리를 신호음으로 사용하는 speech mapping 기법을 사용한다[7]. 이는 세 가지 단계의 크기(55, 65, 75 dB SPL)의 문장을 읽는 소리를 주어 각 주파수 별로 소리의 크기를 측정하며, 그 결과가 Fig. 1과 같이 시각화된 청력도의 형태로 즉시 구현된다. 또한 소리 자극 신호를 배우자나 부모와 같은 피검사자에게 익숙한 사람의 음성으로 검사를 진행할 수도 있다. 구현된 결과는 진료실에서 곧바로 사용하여 환자와 보호자가 직접 mapping 과정에 참여할 수 있게 하여 보청기 조절에 대한 순응도를 높여 주고 있다[8].

본 연구는 보청기 회사의 프로그램 적합만으로는 충분하지 못한 이득을 보이는 경우가 있어, 만족할 만한 보청기의 이득을 확인하고 획득하기 위해 실이적합을 이용하였다. 보청기의 자체 프로그래밍을 통해 보청기 조절을 할 경우 낮은 주파수와 높은 주파수 모두 작은 소리에 대한 이득을 충분히 얻지 못하는 경우가 많았으며, 특히 고주파수에서는 큰 소리 크기에서도 소리의 증폭이 충분치 않았다. 하지만 보청기 착용 후 어음명료도가 크게 상승한 군을 살펴보면 그렇지 못한 군에 비해 고주파수를 비롯하여 보다 많은 주파수에서 충분한 소리 증폭을 얻은 것을 확인할 수 있었다.

보청기 조절이 잘 된 best aided 군은 65 dB HL의 자극음에서 최대명료도치 이상의 어음명료도를 보여주었는데, 이는 보청기의 적합이 개개인의 주파수별 난청 특성에 맞추어 필요한 이득을 제공하도록 조절되었기 때문으로 추정할 수 있다. 최대명료도치의 소리 자극은 이에 반해 환자의 난청 특성에 따라 자극의 크기를 정하지 않고 일률적으로 자극을 주기에 이러한 차이가 발생한 것으로 생각된다. 이를 확인하기 위해 연구군의 순음청력검사의 결과를 보면 모든 군에서 고주파수의 역치값이 높았으며, 주파수별 적합 성공률은 고주파로 갈수록 낮아져 6 kHz에서는 모든 크기의 자극음에서 30% 이하의 성공률을 보였다(Figs. 2 and 3). 이는 보청기의 고주파수에서의 출력 한계에 의할 수도 있으나, 진료 시 특히 귓속형 보청기를 선택한 환자군(37귀)에서 피드백 현상을 방지하거나 해결하기 위한 고주파 이득의 제한이 영향을 끼쳤을 것으로 생각된다. 선행연구들에서도 고주파에서 ±10 dB의 적합 실패율이 높았으며 역시 제조사의 고주파 증폭 제한을 그 이유로 추정하였다[6,9,10]. 그렇지만 고주파 난청은 분명 마찰음과 같은 고주파 정보를 특징으로 하는 자음의 구별을 어렵게 하여 어음 분별력의 저하를 일으키며[11], 이러한 고주파 난청 환자에서 고주파 음을 증폭시켰을 시 어음 분별력이 향상됨도 확인되었다[12-14]. 본 연구 결과에서는 많은 환자들이 고주파의 불충분한 이득을 보이고 있어, 이를 교정함으로써 어음 분별력의 상승을 획득하였으며, 특히 4kHz 주파수에서의 이득교정은 통계적으로 의미 있는 어음 명료도치의 상승을 보였다. 보청기 조절이 잘 된 best aided 군은 65 dB SPL의 자극음에서 4 kHz 주파수에서 충분한 이득을 보이는 빈도가 poorly aided 군에 비해 의미있게 높았으며, good aided 군에 비해 높은 경향을 보였다(Fig. 5). 이 4 kHz대의 주파수 영역은 자음 중 치경마찰음(s, z/, /ㅅ, ㅆ/, /ㅈ, ㅉ, ㅊ/)이 차지하는 부분으로 해당 자음의 분별이 어음 분별력의 향상에 도움을 주었을 것으로 생각된다[15,16].

본 연구의 제한점으로는 먼저 환자들의 처방법에 대한 정보가 누락된 점이다. 이는 각 적합 과정에서 환자의 청력 상태에 따라 사용 프로그램의 처방법이 상이하며 본 연구에 사용된 실이적합 프로그램인 Verifit^Ⓡ1 software의 speech mapping은 NAL-NL2 방식을 채택하기에 DSL 혹은 그 외의 방식을 사용하는 보청기는 성능에 비해 낮은 실이 측정 결과값을 보였을 가능성이 있겠다. 또한 보청기 사용 후 어음청취의 호전 정도나 불편감에 등에 대한 설문조사를 시행했더라면 그 결과와 보청기의 기능적 및 음향학적 이득이 관계가 있는지도 확인해 볼 수 있었을 것이다. 하지만 이번 연구 결과를 통해 실이 측정은 개인이 보청기를 통해 충분한 이득을 얻고 있는지를 확인할 수 있는 좋은 도구이며, 다양한 주파수에서 충분한 이득을 주는 것이 어음명료도 향상에 도움이 된다는 것을 알 수 있었다. 본 연구와 같이 보청기 구입 후 다양한 프로그램을 이용하여 보청기의 이득을 조절할 경우 정기적으로 실이 측정을 시행하고 그 결과에 따라 보청기 조절을 하는 것이 좋겠다. 이는 각 주파수별로 개개인에 적합한 보청기의 이득을 얻게 해줄 것이며, 환자는 궁극적으로 높은 어음명료도를 획득하여 보청기 사용의 만족감과 순응도의 상승을 기대할 수 있을 것이다.