만성 중이염은 이비인후과 외래에서 흔히 접하는 질환으로 고막결손과 중이병변에 의한 난청 및 이루를 주증상으로 하며, 보존적 약물치료를 하는 경우도 있지만, 근본적 원인질환 제거를 위해서는 수술적 치료를 시행하게 된다[1]. 만성 중이염에 대한 수술적 치료로서 시행되는 유돌절제술은 비가역적 유돌부 병변의 제거와 청각재건을 목적으로 하며, 흔히 동반하는 고막성형술은 제1형 고실성형술이라고도 하며 고막 재생을 통해 반복되는 중이 염증을 예방하고, 소리에너지를 이소골을 통해 내이로 효율적으로 전달함으로써 술후 청력개선을 목표로 한다[2]. 유돌절제술은 만성 중이염 치료로써 흔히 시행되는 술식으로 유돌절제술만 단독적으로 시행되는 경우도 있으나, 대부분 천공된 고막과 파괴된 이소골 재건을 도모하고자 고실성형술을 동반한다.

만성 중이염에서 고막천공이 발생할 경우 전음성 난청을 보이게 되며[3], 고막성형술의 술후 청력예후에 대하여 중이염 또는 재발성 천공을 포함한 술전 인자에 대한 연구는 흔히 있었으나, 유돌절제술을 동반할 때 술후 청력에 미치는 인자에 대한 연구는 많지 않았고, 특히, 단독 술자에 의해 장기간에 걸쳐서 시행된 대규모 수술예에 대한 예후인자 분석연구는 현재까지 찾아보기 힘들다.

본 연구에서는 유돌절제술을 동반하거나 또는 동반하지 않은 예를 포함한 제1형 고실성형술을 대상으로 술후 청력결과에 영향을 미치는 인자를 알아보고자 하였다. 술후 성공적 청력(postoperative hearing success) 여부에 따라 성공군과 실패군으로서 분류하고 다양한 예후 인자별 분석을 통해, 각 군에서 제1형 고실성형술의 술후 청력 예후에 미치는 인자에 대해 분석하고자 하였다.

해당 기간에 시행된 제1형 고실성형술은 고실성형술만을 시행한 1191예와 유돌절제술과 함께 시행한 1832예를 포함하여 총 3023예였다. 이들 전체 환자군에서의 평균 마지막 청력 검사 시행 기간은 28.91±45.20개월이었고, 이들 중 6개월 이상 청력결과 추적이 가능하여, 본 연구 대상에 포함된 예는 총 1260예로 술전 기도-골도 청력차가 10 dB 미만인 환자 238예가 포함되었고, 제1형 고실성형술만을 시행한 446예와 유돌절제술을 함께 시행한 814예가 있었다(Fig. 1).

유돌절제술과 고실성형술의 목적은 중이 및 유양동 병변을 제거함으로써 추후 발생할 수 있는 감염의 재발방지 및 청력기전의 재건을 통한 청력개선 도모에 있으므로 감염 등에 의한 천공의 재발, 그리고 술후 청력은 수술의 예후 판정에 중요한 지표가 될 수 있다[4]. 고실성형술 후 청력예후에 대해서는 76%의 환자가 술후 기도-골도 청력차가 15 dB 미만으로 보고한 연구가 있고[5], 그 외 Claes 등[6]은 79.6%에서 술후 순음청력검사상 기도 골도 역치 차가 21 dB 미만임을 보고한 바 있으며, 국내에서는 Kim 등[7]이 제 1형 고실성형술 1년 후 시행한 청력검사상 87%의 환자가 기도-골도차 청력이 20 dB 미만임을 보고한 바 있다. 본 연구에서는 수술 후 측정한 기도-골도차 청력이 만성 중이염으로 인해 손상된 청력 기전의 회복 여부를 판단할 수 있는 지표가 될 것으로 판단하고, 기도-골도차를 기준으로 하여 예후를 양호한 군과 불량한 군으로 나누어 각 대상군별로 예후인자를 비교해 보았다. 본 연구에서 기존 연구의 청력결과와 다르게 기도-골도차 10 dB 이하를 성공 여부 기준으로 한 것은 연구 대상이 고실성형술 전체가 아닌 1형 고실성형술 또는 고막성형술이므로 술후 기도-골도차가 검사오차범위 내로 닫히는 것을 성공으로 하였기 때문이다. 또한, 본 연구에서는 성공군과 실패군의 인자를 비교할 때, 술전 기도-골도차의 영향을 보정하기 위한 로지스틱 회귀분석 모형을 사용하였는데, 이는 수술 전 시행한 청력이 수술을 통해 교정을 하더라도 술후 청력 결과와 독립적인 관계가 아닌 직접적인 연관성을 가진 인자임을 고려해야 했고, 실제로 양 군에서 술전 기도-골도 차가 유의하게 차이가 났기 때문이다. 즉, 수술 후의 전음성 난청의 회복여부에 어떠한 인자가 미치는 실질적인 영향을 비교하기 위해서는 수술 전 같은 정도의 전음성 난청을 갖고 있음을 가정한 뒤 결과를 비교함이 옳다고 생각하였기에, 술전 기도-골도차를 교란변수로 두고, 그 영향을 배제한 뒤 비교를 시행하였다.

술후 측정한 기도-골도차 청력의 개선을 위해서는 병변의 완전한 제거를 필요로 하며[3], 본 연구에서는 중이병변과 술후 회복에 영향을 미치는 요소들에 대한 비교를 시행하였다. 본 연구에서는 가장 흔히 사용하는 발살바 이관통기법으로써 술전 이관기능을 평가하였으며, 유돌절제술을 동반한 군에서는 유의한 차이를 보인 반면, 동반하지 않은 군에서는 유의한 차이를 보이지 않았고, 중이 점막의 상태 또한 술후 결과에 차이를 보이지 않았다. 이는 기존 연구[4,7-10]들이 술후 회복과 관련된 주요한 예후인자로 이관기능을 꼽는 것과는 다소 상이한 결과로, 이에 대해서는 추후 추가적인 연구가 필요한 흥미로운 결과로 생각된다.

유양동 함기화와 술후 청력과의 연관성에 대해서는 논란의 여지가 있으나[11,12], 많은 기존 연구에서 술전 유양동의 함기화 정도가 술후 예후와 상관성을 보인다는 보고를 하였다[13,14]. 본 연구에서는 유양동 함기화의 경우 유돌절제술을 동반한 예에서는 양 군 간 유의한 차이를 보였으나, 제1형 고실성형술만 시행한 예의 경우 상관성을 보이지 않았는데, 이 결과는 제1형 고실성형술만을 시행한 예가 대부분 유양동의 병변을 보이지 않았고, 따라서 함기화가 좋은 유양동이 많았기 때문인 것으로 추측된다. 혹은 이관기능의 부전 여부가 유돌절제술을 동반한 군과 동반하지 않은 군에서 상이한 결과를 보였음을 고려했을 때, 유양동의 함기화 정도가 이관기능의 부전과 밀접한 연관을 가진다는 기존 연구와 일치하는 결과로도 볼 수 있다.

술전 고막천공의 크기와 술후 최종청력 결과와의 연관성에는 논란이 있다. Salviz 등[15], Wasson 등[16]은 술전 고막천공의 크기와 술후 청력이 연관성이 없다고 밝혔으나, Pfammatter 등[3]은 고막성형술 후의 최종 기도-골도차가 술전 고막천공의 크기와 큰 상관성을 보였다고 발표했다. 기존 연구의 경우, 고막 천공의 크기가 클수록 중이 음압증강작용이 적어져 청력소실이 많아지며, 난원창과 정원창 간의 비슷한 크기의 힘이 같은 위상으로 전달돼 진행파의 변화를 초래하게 되어 술전 기도-골도차가 커지게 되므로 결과적인 술후 청력에 영향을 준다 추정하였으나[17], 본 연구에서는 양 군 간에 술전 청력을 보정하고 비교하였으며, 결과적으로 양 군에서 차이를 보이지 않았다. 이를 통해 저자는 술전 고막천공의 크기가 술전 병변의 정도 및 전음성 난청의 정도를 대변하는 자료로 쓰일 수는 있으나, 같은 정도의 술전 청력을 가정하였을 때, 수술을 통해 천공을 완전히 복구한 뒤에는 술전 천공의 크기가 최종적인 청력결과에는 영향을 주지 않는다고 추정할 수 있었다.

또한, 본 연구에서는 수술 기록에 저장된 이소골의 움직임을 하나의 예후인자로서 비교 분석하였다. 이소골의 미란 등이 보이지 않아 제1형 고실성형술만을 시행하더라도 이소골의 움직임이 좋을 경우 더 나은 청력결과를 보였으며, 술전 검사상 이소골의 병변이 관찰되지 않더라도 술중 이소골의 움직임을 잘 관찰함으로써 청력결과를 예측할 수 있을 것으로 생각한다.

술전 외이도 크기의 경우 술후 청력과 상관관계를 보이지 않았으며, 이는 전음성 난청에서 관찰되는 기도-골도차의 경우 외이가 아닌 중이병변에 의해 주로 발생한다는 것을 시사하고, 좁은 외이도의 경우 수술적으로 외이도를 넓혀주기 때문에 기도-골도차 청력에 영향을 미치지 않았을 것으로 생각된다.

유돌절제술의 동반에 따른 예후 비교를 해보았을 때, 유돌절제술을 동반 시행한 군에서 술전, 후 기도-골도차가 유의하게 컸다. 술전 청력에 의한 영향을 배제한 뒤 술후 전음성 난청의 개선 여부를 비교하였을 때에도 술후 청력개선에 성공한 환자의 비율이 유의하게 낮았다. 즉, 같은 술전 기도-골도 차를 가진 환자임을 가정하여도 고실 성형술만을 시행한 환자군에서 청력결과가 더 우수하였는데, 이는 유돌절제술을 동반한 군에서 병변이 심했기 때문이라고 추측할 수도 있으나, 수술을 통한 유양돌기부 병변제거가 수술 후 청력기전의 회복에 미치는 한계를 암시하는 결과로도 볼 수 있다. 다시 말해, 병변이 심해 유돌절제술을 동반하여 시행하더라도 최종적인 청력은 유돌절제술을 통해 개선시키는 데에는 한계가 있음을 뜻한다. 유돌절제술 유형으로서 개방동 유돌절제술과 폐쇄동 유돌절제술 간의 술후 청력결과에 관해서는 논란이 있으며[18,19], 본 연구에서는 술후 청력이 불량한 군에서 양호한 군에 비해 개방동 유돌절제술 환자의 비율이 높았다. 마찬가지로, 개방동 유돌절제술 환자군에서 예후에 불량한 인자가 많이 존재하여 술후 청력이 불량하게 나타났다고 생각할 수도 있으나, 병변이 심함을 고려하여 개방동 유돌절제술을 시행하더라도 결과적인 청력호전에는 미치는 영향이 제한적임을 암시한다고 볼 수 있다.

재수술 여부와 관련해서 유돌절제술을 동반한 예에서는 양군간 유의한 차이를 보이지 않은 반면, 유돌절제술을 동반하지 않은 예에서는 성공군에서 재수술 비율이 유의하게 낮았다. 기존 연구들의 경우 술후 청력과 재수술 여부와는 상관 관계가 없다고 보고한 바 있으나[20,21], 본 연구에서는 유돌절제술의 동반 여부에 따라 상이한 결과를 보였다. 이는 단독 고실성형술 시행 군의 경우 재수술 군에서 유돌절제술을 시행한 뒤 천공이 재발하여 고실성형술만을 시행한 환자군이 일부 포함되어, 술후 청력에 불리한 인자를 가진 환자군이 초수술 군에 비해 상대적으로 많이 포함되었기에 이와 같은 결과가 나타났다고 추측된다.

현재까지 고실 성형술의 예후에 관련된 연구가 있어 왔으나 연구 대상이 작은 경우가 많았고, 각 연구마다 분석된 인자의 수가 많지 않으며, 여러 연구에서 상이한 결과를 보이는 경우가 많았다. 이전 선행연구들의 경우 수술 후 예후 평가를 중이염이나 고막유착의 재발, 혹은 천공 등에 의한 재수술의 시행 여부를 지표로 사용하였으며[13,14], 국내에서 고실성형술 후 청각 예후에 대한 연구는 그리 많지 않았다. 본 연구에서는 술후 예후를 술후 기도-골도차 10 dB HL 이하의 성공적인 청각결과를 보인 군에게서 어떠한 인자들이 유의하게 높은 비율로 나타났는지 비교한 연구이다. 본 연구는 상대적으로 비슷한 조건에서 시행된 1인 술자에 의한 수술 후 청력결과를 이용하여 시행된 예후인자 연구이고, 술자에 따른 수기의 차이 혹은 수술 적응증의 차이의 오류를 보정할 수 있는 비교적 대규모 대상에서 다양한 인자를 분석한 연구라는 장점이 있다. 이와 함께 유돌절제술 동반 여부에 따른 고막성형술을 비교한 결과는 기존 연구에 의해 발표되지 않은 새로운 자료로서 가치가 있다.

본 연구에서 저자는 제1형 고실성형술 1260예의 청력 예후를 분석한 뒤 술전 청력의 영향을 배제한 후 그에 미치는 영향에 대해 비교해 보았다. 결론적으로, 유양돌기 절제술을 동반하여도 술후 최종 청력은 단독 고실성형술을 시행한 군보다 불량하였으며, 유돌절제술의 동반 여부와 관계없이 술중 관찰한 이소골의 움직임은 최종 청력에 영향을 미치는 반면, 술전 외이의 넓이 및 천공의 크기는 그렇지 않았다. 또한 유돌절제술을 동반한 군에서는 유양동의 함기화 및 이관의 부전 여부가 술후 예후에 영향을 주었지만, 유돌절제술을 동반하지 않은 경우에서는 그렇지 않았다.

본 연구 결과는 향후 시행될 제1형 고실성형술 및 유돌절제술을 시행하는 환자에서 예상되는 술후 청력 예후를 추정하는 데 도움이 될 수 있을 것으로 생각되며, 술전 환자 및 보호자 상담에 필요한 자료가 될 수 있을 것으로 생각된다.