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서 론
증 례
2000년 1월~2020년 4월까지 한국원자력의학원 원자력병원에서 수술적 치료를 받은 휘틀세포암 12예를 정리하였다. 연령 및 성별, 내원 시 주 증상, 수술 전 세침흡인검사 결과, 수술 방법, 수술 후 방사성 요오드 치료 여부, 재발 여부, 마지막 추적 관찰 시 상태를 확인하였고(Tables 1 and 2), 병리학적 특성(Table 3)과 수술 후 병기 및 위험도(Table 4)를 확인하였다.
휘틀세포암 환자의 평균 연령은 50.8(36~71)세, 남녀 비는 3:9였다. 주 증상은 경부 종괴인 경우 7예(58.3%), 영상학적 검사상 우연히 발견된 경우 4예(33.3%), 절제 생검을 통해 확인한 원격 전이(전완부 종괴)의 경우 1예(8.3%)였다. 수술 전 세침흡인검사 결과는 휘틀세포 종양 6예(50%), 여포상 종양 4예(33.3%), 여포상 종양 의심 1예(8.3%), 휘틀세포 특성의 미확정 비정형 세포 1예(8.3%)였다. 처음부터 갑상선 전 절제술을 시행한 경우는 4예(33.3%)였고, 그 중 1예(8.3%)에서는 측경부 청소술을 같이 시행하였다. 엽 절제술 후 완결 절제술을 시행한 경우는 3예(25%)였다. 엽 절제술만 시행한 경우는 5예(41.7%)였다. 수술 전 세침흡인검사 결과가 대부분 휘틀세포 종양 혹은 여포상 종양이어서 진단적 수술을 시행한 것이기에 중심 경부 청소술은 시행하지 않았고, 첫 진단 시 측경부 림프절 전이가 있었던 1예에서만 경부 청소술을 시행하였다. 완결 절제술을 시행한 경우를 포함하여 갑상선 전 절제술이 시행된 환자 7예(58.3%)에서 모두 방사성 요오드 치료(150~600 mCi)를 시행하였다(Tables 1 and 2).
수술 후 최종 조직 병리 검사상 휘틀세포암의 크기는 평균 3.1(0.9~8) cm였다. 12예 모두에서 다발성 및 양측성은 확인되지 않았고, 4예(33.3%)에서 혈관 침습을 확인할 수 있었다. 병리학적 분류로는 미세 침습형이 8예(66.7%), 피막 형성형 혈관 침습형이 2예(16.7%), 광범위 침습형이 2예(16.7%)였다. 갑상선 주변 구조물을 침습한 경우는 없었다(Table 3).
수술 후 병기(American Joint Committee on Cancer 8th edition)는 Stage I 9예(75.0%), Stage II 3예(25.0%)였으며, 미국 갑상선 협회 가이드라인(2015 American Thyroid Association Guideline, 2015 ATA Guideline)에 따른 위험도 분류시 저위험군 9예(75.0%), 중간위험군 1예(8.3%), 고위험군 2예(16.7%)였다(Table 4).
평균 추적 기간은 82.6(8~233)개월이었고, 추적 기간 동안 국소 재발을 보인 경우는 없었으며, 처음부터 원격 전이를 보였던 1예에서는 지속적으로 다양한 부위에 원격 전이를 보였다. 추적 기간 동안 질병으로 인한 사망은 첫 내원 시 원격 전이를 보였던 1예(8.3%) 외에는 없었다.
고 찰
국내의 휘틀세포암에 대한 보고는 매우 드물다[3]. 본원에서는 지난 20년간 6003명의 분화 갑상선 암 환자를 치료하였으나, 이 중 휘틀세포암 환자는 12예(0.2%)로 세계적인 유병률에 비해 현저히 낮은 것을 확인할 수 있었다.
휘틀세포 종양의 세침흡인검사 결과는 대개 여포상 종양, 휘틀세포 변화를 동반한 미확정 비정형 세포, 휘틀세포 종양 의심 등으로 나타나며, 이들의 악성 위험도는 5~30%로 알려져 있다[4]. 본 증례 보고에서의 세침흡인검사 결과도 상기 진단 범주에 포함되었으며 최종 진단이 휘틀세포암으로 확인되었다. 따라서, 세침흡인검사에서 상기 범주의 진단이 확인되면 진단을 위한 수술적 절제가 필요하다고 할 수 있겠다[5].
휘틀세포 종양에서 악성을 시사하는 임상적 인자들에 대한 연구들에서는 공통적으로 고령과 종양의 크기가 큰 경우가 주요 인자로 제시되었다[6]. 본 증례들 또한 평균 종양의 크기 3.1 cm, 평균 연령 50.8세로 확인되어서 세침흡인검사에서 휘틀세포 종양이 의심되는 경우 중 비교적 고령에 종양의 크기가 크다면 암일 가능성이 있으므로 수술적 절제를 포함한 적극적 진단과 치료를 시행해야 한다.
2017 World Health Organization(WHO) 분류에서는 휘틀세포암이 특유의 생물학적, 임상적 특징을 지녔고 비휘틀 세포 여포암과는 다른 고유한 유전적 특성을 가지고 있어 갑상선 여포암의 아형이 아닌 독자적인 그룹으로 분류하였다[7]. 반면 실제 임상에서 많이 사용되는 국립종합암네트워크(National Comprehensive Cancer Network, NCCN) 가이드라인 최신 개정판(NCCN guidelines version 1. 2020)에서는 휘틀세포암의 치료 방침을 결정하는 데 여전히 2017 WHO에서 개정된 갑상선 여포암의 병리학적 분류를 인용하고 있어8) 향후 병리학적 분류와 임상 치료에 대한 연구와 정리가 필요할 것으로 생각된다.
휘틀세포암의 수술 방법과 이후 치료에 대해서는 논란이 있다. 2020 NCCN 가이드라인에서는 휘틀세포암의 치료 방침을 여포암과 비슷하게 제시하고 있다[8]. 크기가 크거나 전이가 있는 경우에 1차 수술로 갑상선 전 절제술을 권유하고, 그 외에는 갑상선 엽 또는 협부 절제술을 시행하고 병리 결과에 따라 추가 수술을 권하고 있다. 광범위 침습형 혹은 4개 이상의 혈관 침범이 있는 피막 형성형 혈관 침습형 휘틀세포암은 완결 절제술이 권유되며 4개 미만의 혈관 침범이 있는 피막 형성형 혈관 침습형과 미세 침습형 휘틀세포암은 상황에 따라 완결 절제술 혹은 단순 추적 관찰을 선택할 수 있다. 본 증례에서는 광범위 침습형 2예에서 모두 갑상선 전 절제술을 시행하였으나 그 중 1예에서 다발성 전신 전이 및 질병으로 인한 사망 등의 불량한 예후를 확인할 수 있었다.
재발 중간위험군, 고위험군 환자들에서는 갑상선 완결 절제술 후 방사성 요오드 치료를 시행하는 것이 권유된다[9]. 본 원에서 갑상선 전 절제술을 시행한 7예의 환자들은 모두 방사성 요오드 치료를 시행받았으며, 병이 계속 진행되어 사망한 1예를 제외하고는 재발을 보이지 않았다.
추적 관찰 시 초기에는 매 6~12개월마다 티로글로불린 및 안티티로글로불린 항체 검사와 경부 초음파 검사를 시행하고, 재발 고위험군에서는 더 잦은 간격으로 검사를 해야 한다[5,10]. 이 외에도 경우에 따라서 CT, 뼈 스캔 및 fluorodeoxyglucose PET 검사를 통하여 추적 관찰을 시행할 수 있다[5,11].
예후는 재발률 7~53%, 10년 생존율 45~80% 등으로 다른 갑상선 분화암에 비해 좋지 않다고 알려져 왔으나[12], 최근 발표된 자료들에 의하면 휘틀세포암과 갑상선 여포암의 예후에 큰 차이가 없다고 한다[13]. 저자들이 경험한 12예의 휘틀세포암의 경우에도 재발과 사망이 1예 밖에 없어서 예후가 나쁘지 않음을 확인할 수 있었다.
휘틀세포암에 대한 국내 보고는 다른 갑상선 암에 비해 매우 적고 최근 분류가 바뀌어서 혼돈을 주기 때문에 환자의 진단과 치료에 도움을 주고자 문헌 고찰과 함께 12예의 증례를 보고하는 바이다.
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