알레르기 비염은 특정 항원에 대한 과민반응으로 반복적인 재채기, 콧물, 코막힘, 가려움증 등의 증상을 동반한다[1]. 환자 본인 삶의 질이 심각하게 저하되는 것도 문제지만, 높은 유병률로 인해 사회 전체의 부담도 큰 질환이다[2]. 국내 알레르기 비염의 유병률은 1999년 소아 15.5%, 성인 19.3%였고[3], 국민건강보험공단 자료에 따르면 2004~2010년 전국의 알레르기 비염 유병률은 7.24%에서 10.85%로 증가하였다[4]. 특히, 18세 미만의 경우 10.98%에서 18.81%로 급격히 증가하였다[4]. 또한 2016년 발표된 보고서에 따르면 알레르기 비염으로 인해 우리나라가 한 해 지출하는 사회경제적 비용은 약 1조 2960억 원으로, 이는 국내 총 GDP의 0.09%에 이르는 막대한 금액이다[2]. 따라서 알레르기 비염 환자에 대한 효과적이고도 경제적인 치료가 매우 절실하다.

알레르기 비염 치료를 위해 매우 다양한 시도가 이루어지고 있지만, 현재 가장 보편적인 치료법은 항히스타민제, 류코트리엔 수용체 길항제, 비점막수축제 등의 경구용 약물과, 스테로이드나 항히스타민제 성분의 스프레이를 증상이 악화될때 마다 반복적으로 사용하는 것이다[1]. 하지만, 이러한 약물요법은 단지 대증적이고 효과도 일시적이다. 반면 면역치료는 알레르기 비염을 일으키는 원인 항원을 찾아 인체에 반복적으로 투여함으로써 내성을 유도하는 치료법으로 병을 근본적으로 호전시키며 알레르기 비염이 천식으로 진행하는 것도 막을 수 있는 방법이다[5]. 면역치료의 정확한 기전에 대해서는 이견이 있지만 IL-12와 조절 T세포를 증가시켜 궁극적으로 Th2 반응이 Th1 반응으로 전환되는 것이 주요 기전으로 알려져 있다[5]. 면역치료는 피하면역치료와 경구면역치료의 두 종류가 있으며, 모두 알레르기 비염 치료에 효과적이라는 사실이 여러 연구에서 증명되었다[6]. 하지만 3년 이상의 치료기간이 필요하고, 약물이 고가인데 아직 보험적용이 되지 않으며, 치료를 중단한 후 알레르기 비염이 다시 악화될 수 있다는 단점이 있다[5].

최근 의료의 전 분야에 걸쳐 비용효과분석(cost-effectiveness analysis)이 매우 중요한 문제가 되었다[7]. 즉, 기존의 치료법에 비해 의학적 관점에서 조금 더 효과적인 새로운 치료법개발되었다고 해도 비용이 너무 비싸면, 결과적으로 비용당 효과가 낮아 사회적으로 받아들이기 어렵다. 반대로 기존의 치료법에 비해 효과가 아주 뛰어나면서 비용이 조금만 증가한 경우나 효과가 비슷하다 해도 비용이 저렴해진 경우 비용당 효과가 높아져 사회 전체적으로 새로운 치료법을 받아들이는 것이 이익이 된다[7]. 알레르기 비염 환자에서 면역치료를 시행한 경우 고가의 시약으로 인해 일반적인 약물요법에 비해 초기 치료비용이 더 들지만, 장기적인 증상 호전으로 인해 궁극적으로는 치료비용이 감소할 수도 있다. 이를 명확히 규명하는 것은 개인적인 차원에서 치료법 선택에 도움을 줄 수 있을 뿐 아니라 보험정책의 수립에도 영향을 줄 수 있다. 서유럽과 북미 국가에서는 면역치료의 비용효과분석에 대해 다수의 연구가 진행되었는데, 공통적으로 알레르기 비염에서 면역치료는 증상 호전에는 효과적이지만 일반적인 약물치료보다 상당한 비용이 추가되는 것으로 발표하였다[8-15]. 하지만, 비용효과분석은 개별 국가의 의료 시스템과 의료 비용에 따라 달라지므로 국가별로 시행되어야 하는데 아직 국내에서 알레르기 비염 환자의 면역치료에 관한 장기간의 분석이 이루어지지 않았다.

본 연구의 목적은 알레르기 비염 환자에서 면역치료의 비용효과분석을 시행하여 치료의 선택과 보험정책 결정에 도움을 주는 것이다.

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본 연구 결과를 간략히 정리해 보면 1) 성인 알레르기 비염 환자들이 일반적 약물치료를 받을 경우 3년간은 약 3300000원, 10년간은 약 8000000원의 비용이 소요된다. 2) 피하면역 치료나 설하면역치료를 시행하면 3년의 치료기간에는 각각 약 6600000원과 7100000원으로 일반적 약물치료에 비해 많은 비용이 필요하지만, 이후 알레르기 비염 증상이 급격히 호전되어 10년간의 비용은 각각 약 8600000원과 9100000원으로 일반적 약물치료와 비교해 큰 차이가 없다. 3) 더구나 면역치료의 경우 10년간 환자가 겪을 비염 증상을 일반적 약물치료만을 시행한 경우와 비교해 반 이상 경감시킬 수 있다.

알레르기 비염의 면역치료에 대한 비용효과분석은 외국에서 다수 진행되었는데, 대부분의 연구에서 피하면역치료와 설하면역치료 모두 일반적인 대증적 약물치료에 비해 증상 조절에 있어서는 효과적이고 약물의 사용량도 줄어들지만 비용은 많이 든다고 발표하였다[8-15]. 비용효과분석을 객관적으로 평가하기 위해 점증적 비용-효과비(incremental cost-effectiveness ratio)를 계산하는데, 이는 관심 질환이 완벽하게 조절된 1년을 의미하는 질보정수명(quality-adjusted life years) 한 단위를 개선하기 위해 소요되는 비용을 의미한다[25]. 면역치료에 관한 무작위 배정 연구 결과만 대상으로 점증적 비용-효과비를 살펴보면 2014~2015년을 기준으로 영국의 경우 10726~16440유로, 덴마크 18824유료, 호주 8866유로, 독일 8334~11460유로, 네덜란드 22374유로, 스웨덴 20691유로 등이다[8-15]. 이처럼 국가마다 다소 상이하지만 서구 선진국에서 면역치료에 상당한 비용이 들어간다는 점은 공통적이다. 본 연구에서 보면 우리나라에서도 면역치료가 일반적 약물치료와 비교해서 처음 3년간은 300만 원 이상의 비용이 더 들어가지만, 10년간을 비교하면 일반적 약물치료와 비슷하다. 점증적 비용-효과비를 구하지 못했기 때문에 다른 국가와 수평적인 비교는 어렵지만, 의료비가 저렴한 우리나라에서는 면역치료도 보다 저렴하게 시행할 수 있어 점증적 비용-효과비가 저렴할 것으로 추정된다.

비용분석에서는 비용분석의 관점도 매우 중요하다[7]. 본 연구는 보건의료체계 관점에서 비용을 분석하였다. 이는 의료비용과 교통비용, 시간비용, 간병비용 등 비의료비용을 모두 아우르며, 특히 의료비용에서는 보험자 부담비용과 환자 부담비용을 모두 포함한다. 반면 환자 관점에서 진행되는 비용분석에서는 환자가 부담하는 공식적 의료비용만을 고려한다[7]. 본 연구를 환자 관점에서 분석하였다면 교통비와 시간비용은 고려하지 않고 외래 진료비, 검사비, 증상조절 약제비 총합이 20% 정도로 감소할 경우 일반적 약물치료 모델의 비용은 급격히 줄어드는 반면, 면역치료 모델의 경우 면역치료제가 보험적용이 되지 않아 비용감소가 크지 않아 일반적 약물치료 모델과의 비용차이는 더욱 커지게 되며, 환자 입장에서는 면역치료를 받기가 더욱 부담스러울 수 있다. 다만 환자들의 경우 본인부담금만 지불하는 것이 아니고 지속적으로 보험료를 납부하고 있고 실제 교통비와 시간비용은 필연적으로 발생하는 것이기 때문에 환자 관점보다는 포괄적인 보건의료체계 관점에서 비용분석을 진행하는 것이 합리적이라 생각된다.

하지만 면역치료를 받으면 10년간 증상이 반 이상 감소한다는 점도 충분히 고려되어야 한다. 알레르기 비염은 삶의 질을 심각하게 저하시킨다는 것은 잘 알려진 사실인데[26], 본 연구 결과와 같이 면역치료로 알레르기 비염 증상을 반 이상 경감시키면 삶의 질도 크게 호전될 이다. 비용효과분석의 핵심도 일정 효과를 달성하기 위해 비용이 얼마나 투입되어야 하는가를 규명하는 것이다. 본 연구 결과를 비용효과 분석적 관점에서 보면, 면역치료를 위해 10년간 60~110만원의 비용을 더 사용하면 일반적인 약물치료에 비해 절반 이상 증상을 경감시킬 수 있는 것이고, 결과적으로 삶의 질은 2배 증가시킬 수 있다. 따라서 알레르기 비염에서 면역치료는 매우 비용효과적인 치료법이라고 할 수 있다.

비용효과분석을 시행하기 위해서는 우선 특정 질환에 대한 치료모델을 만들어야 한다. 이 치료모델에 따라 비용효과분석 결과는 크게 달라지므로 실제 의료상황을 정확히 반영할 수 있도록 만들어야 한다[7]. 하지만 특정 질환에 대한 대략적인 치료과정은 비슷할 수 있어도 구체적인 치료과정은 의사들마다 상의하며 환자에 따라서도 달라질 것이기 때문에 어떤 것을 대표적인 치료과정이라고 단정하기는 어렵다. 알레르기 비염 환자의 치료에서도 비록 Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma라는 공인된 가이드라인이 있지만[27], 큰 지침만 제시하고 있어 구체적인 치료법은 의사들마다 상이할 수밖에 없고, 더구나 모든 의사들이 이 가이드라인을 따르지도 않는다. 따라서 의사마다 선호하는 알레르기 검사방법, 처방하는 약물의 종류와 용량, 외래 방문주기 등도 매우 다양할 것이며, 환자의 증상이나 치료에 대한 반응, 선호도 등에 따라서도 치료과정은 크게 달라질 것이다. 건강보험통계, 국민건강영양평가 등의 자료가 있지만 이 또한 구체적 의료상황을 정확히 반영하기는 어렵다. 따라서 관련된 통계자료와 가이드라인 등을 최대한 이용하여 연구자가 생각하는 가장 보편적인 치료과정을 모델로 구현하게 되는데, 이러한 이유로 비용효과분석의 결과는 연구자에 따라 상당히 상이할 수 있다. 특히 피하면역치료 모델의 경우 국내에 시판되고 있는 약제도 다양하며 투여 용량과 일정도 공인된 것이 없기 때문에 대표적인 모델을 정하는 것은 어려웠다. 본 연구에서는 명확한 스케줄과 비용을 알고 있는 본 병원의 경우를 기준으로 모델을 만들었지만, 치료과정에 따라 분석결과가 상당히 달라질 수 있다는 점은 본 연구의 한계이다. 반면 설하면역치료 모델의 경우 국내에 시판되고 있는 약제의 종류도 한정되어 있고, 용량과 스케줄도 명확히 정해져 있는데 제품마다 거의 비슷하기 때문에 본 병원의 경우를 모델로 삼아도 큰 문제는 없을 것이라 생각한다.

그 외에도 본 비용효과분석에는 추가적인 한계가 있음을 밝힌다. 첫째, 알레르기 환자들의 치료 후 증상 변화를 Marogna 등[21]의 연구결과만을 근거로 추정하였다. 면역치료가 위약에 비해 효과적이라는 연구는 무수히 많지만 면역치료의 효과를 일반적 약물치료와 비교해 10년 이상 장기적으로 진행한 연구는 Marogna 등[21]의 연구가 유일하였기 때문이었다. 더욱이 설하면역치료에 관한 연구결과인데 피하면역치료에까지 적용하였다. 둘째, 본 연구에서는 면역치료를 3년간 시행한 경우를 가정하고 분석한 것으로, 실제 면역치료의 낮은 순응도를 고려하지는 않았다[5]. 셋째, 면역치료의 장점인 천식 진행의 억제에 관한 사항은 비용분석이나 효과에서 고려하지 않았다[5]. 만약 이를 포함하였다면 면역치료는 일반적 약물치료에 비해 비용은 저렴해지고 효과는 컸을 것이다. 하지만 장기간의 치료과정 중 천식의 발생률 및 치료비용에 관한 정확한 자료가 없어 고려할 수 없었다. 넷째, 증상조절 약제비용, 교통비용 등은 상당히 오래된 자료를 이용하였는데, 최신 자료를 구할 수 없었기 때문이다.

결론적으로, 알레르기 비염 환자에서 면역치료는 비록 초기 비용은 일반적 약물치료에 비해 증가하지만 10년간의 장기적 비용을 고려하면 비슷한 수준이 된다. 더욱이 알레르기 비염 증상은 평균적으로 반 이상 줄여주므로 비용효과적인 치료라고 할 수 있겠다. 다만 면역치료의 낮은 순응도나 상이한 치료 효과는 충분히 고려되어야 한다.

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