내시경을 이용하여 부비동으로 들어갈 때는 중비도내 사골동의 내측 하방을 통하여 접근하게 된다. 중비도 입구에서 만나는 구조는 외측벽에 비루관이 튀어나온 돌출 부위가 관찰되는데 통일된 해부학적 명칭은 없지만 maxillary line 또는 눈물능선(lacrimal bulge) 등으로 표현된다[11]. 이 구조를 지나 중비갑개의 전방외측 사이로 진입하여 구상돌기를 만나게 된다. 구상돌기의 형태에 따라 다르겠지만 정상적인 경우는 구상돌기의 자유연과 중비갑개 사이로 사골포의 부분이 보이기도 한다. 우선 구상돌기의 내측 자유연 부분를 제거하여 시야를 확보해야 하는데 이때 가장 중요한 점이 주변에 있는 구조를 다치지 않고 구상돌기를 안전하게 제거하는 것이다. 따라서 구상돌기가 외측 전방의 상악골의 전두돌기나 누골에 붙는 부위를 잘 파악해야 한다. 경계를 파악하기 위하여 이곳의 점막을 수축시키면 비루관에 의하여 튀어나온 돌출부의 후방으로 약간 들어갔다 튀어나오는 홈이 보인다(Fig. 5). 이곳이 구상돌기가 붙는 곳이고 이 붙는 부위의 후방으로 구상돌기의 두께보다 조금 더 기구를 삽입하여 사골 누두까지만 진입하는 것이 중요하다. 사골누두의 후벽이 사골포의 전벽이 되는데 그 외측에 안구가 존재한다. 따라서 정확하게 누두까지 기구를 삽입하는 감각이 중요하다. 또 다른 방법은 구상돌기의 자유연이나 붙는 부분을 기구로 흔들어 움직임을 관찰하여 붙는 부분을 확인하기도 한다.

붙는 자리 내부의 골부는 일부분만 붙어 있어 점막만 있고 골부가 없는 부분도 있다. 내시경으로 구상돌기를 제거하는 것은 부착 부위에서 떼어주는 것이다. 따라서 사골누두의 앞부분을 제거하는 것은 어렵지 않지만 하비갑개와 붙으면서 일부는 상악동 천문부(fontanelle)로 이동하는 부위, 즉 상악동의 자연구가 열리는 부분은 해부학적 구조가 복잡하다. 따라서 누골(lacrimal bone)에 손상을 주지 않도록 제거하는 것이 중요하다. 자연구 주변 수술을 할 때 주의해야 할 점은 자연구의 전방부의 골부를 제거할 때 비루관이 손상될 수 있다는 점이다. 자연구의 후방을 제거할 때 기구로 밀게 되면 상악동의 상후방에 붙어 있던 점막이 떨어져 나올 수 있어 주변에 힘이 전달되지 않도록 절제하는 것이 중요한데 이 때 사용 가능한 기구, 즉 환자의 점막과 같은 방향으로 작동하는 기구를 찾는 것이 쉽지 않다.

전방 내측 하방으로 구상돌기를 제거하고 들어가면 사골포의 전벽이 보이고 이 전벽의 내측에서 외측으로 제거하면 외측 지양판에 붙는 부분은 수직으로 붙는다. 사골포는 사골기판과 중비갑개 기판사이로 진행되는 함기화가 사골포기판을 앞으로 밀면서 생기므로 앞에서 보면 마치 둥글게 튀어나온 모습으로 보이게 된다. 사골포의 내측은 중비갑개의 외측 벽과 연결이 되지는 않고, 후방은 후사골포 함요(retrobu-lar recess), 상부는 상사골포 함요(suprabullar recess)가 된다. 사골포가 제거되면 중비갑개의 기판이 보이게 된다. 사골포의 후벽이 있는 경우 중비갑개의 기판과 분리되어 별도의 격벽으로 존재하기도 하고, 기판과 합쳐져 하나의 격벽으로 존재하기도 한다. 기판을 제거할 때는 하방과 외측의 안전한 부분을 제거하게 된다[12].

중비갑개의 기판을 통과하여 후사골동으로 진입하게 되며 이때 전사골동의 내측 경계부의 모습을 잘 파악해야 한다. 특히 중비갑개의 기판이 후외측으로 진행하는 경우 내측 경계를 모르고 진행하면 안와로 들어갈 수 있다. 따라서 비강에서 중비갑개, 상비갑개의 방향을 확인하고 사골동의 내측으로 진행해야 한다. 중비갑개의 기저판이 후외측으로 향하면서 2개의 판으로 갈라지는 경우가 대부분인데 2개의 기판 사이로의 함기화는 주로 상비도에서 오게 된다.

중비갑개의 기판이 외측으로 방향을 바꾸는 것이 보이거나 비강의 진행방향에 따라 제거하여 상비도와 연결이 되면 이 부분을 내측으로 제거하여 상비갑개의 전방을 관찰되고 그곳에서 내측으로 보이는 부분은 비중격이 되어 비강에서 상비도가 시작되는 부분을 확인한 것이 된다(Fig. 6). 이 때 상비갑개의 내측 하방을 제거하여 접형사골함요(sphenoethmoidal recess)를 확인하고 비중격과의 사이에 존재하는 접형동의 개구부를 확인하게 된다. 접형동 개구부의 위치에 따라 다르기는 하지만 비내 접근시 중비갑개의 후방기저부가 남아 있으면 기구 접근이 어려운 경우가 있다.

상비도에는 상비도 전벽과 상비도 후벽이 있고 전벽은 중비갑개의 후방 기판이, 후벽은 상비갑개의 전방 기판이 된다. 상비갑개는 2개의 기판으로 이루어지며 이 기판의 사이로 함기화가 되면 최상비도가 된다.

후사골동의 기판은 상비갑개, 최상비갑개에서 후상방외측으로 진행하므로 기판의 후방에 있는 공간을 확인하고 기판의 방향을 따라 제거하게 된다. 사골동의 벽면은 기판에 비하여 점막이 백색으로 보이는 경우가 많다(Fig. 7). 6면체의 후상방경계는 접형동과의 경계인데 사골동에서 진행된 함기화의 정도에 따라 두 부비동 사이의 경계판의 위치와 방향이 달라지는데 하방은 일정하고 상방이 접형동으로 진행하는 경향이 있다. 후사골동이 접형동으로 함기화가 진행한 경우를 접형사골봉소라고 부른다[13]. 이때 중요한 것은 사골동 6면체의 후면 외측 상방에 일정하게 존재하는 구조가 시신경인데 신경 주변으로 진행된 함기화의 정도에 따라 보이는 모습이 달라지게 된다(Figs. 2 and 3B).

접형동으로 접근하는 방법에는 비강과 연결된 개구부를 통과하는 방법, 사골동과 접형동의 경계판을 통과하는 방법, 그리고 접형동의 전방 중앙부를 통과하는 방법 등이 있다. 개구부를 통해 접근하기 위하여는 개구부를 찾는 것이 중요한데 위치가 비중격과 상비갑개의 후방 사이, 즉 접형사골함요에 존재하는데 높이 및 외측으로 위치는 환자마다 다르므로 CT를 보고 위치를 확인하여 예상부위로 Freer 거상기처럼 끝이 부드러운 기구가 구멍이 열리는 방향으로 부드럽게 삽입되는 것을 확인하며 찾는 것이 중요하다. 개구부를 확장하는 경우 내측 하방으로 넓히라고 쓰여있는 교과서도 있지만 바로 밑으로 지나가는 접형구개동맥의 비중격분지에 손상이 발생할 수 있으므로 하방으로 넓히는 경우는 점막을 보존하고 골부만을 제거하는 것이 바람직하다. 다른 방법은 개구부의 외측상부의 사골동과 접형동 사이 격벽을 제거하는 방법으로 상비갑개가 접형골에 붙는 부분의 하부를 제거하여 접형동의 개구부를 확인하고 외측 상방으로 후사골동의 후벽을 제거하는 방법이다. 후사골동의 후벽의 하방으로 격벽을 제거하여 접형동 내로 접근한 뒤 격벽을 외측으로 제거하는 방법을 사용하기도 한다. 이때 접형사골봉소가 있는 경우 그 함기화의 정도에 따라 사골동과 접형동 사이 격벽의 3차원적 모습이 달라지므로 그 경사 정도를 파악하고 제거하는 것이 매우 중요하다(Fig. 3). 이 격벽의 외측 상방으로 시신경과 내경동맥이 존재하므로 격벽만 제거하는 것이 필요하다.

수술 시 후방에서 앞으로 진행하면서 관찰하면 육면체의 외측이 안구를 따라 함기화가 진행되는데, 함기화가 상방으로 많이 진행될수록 상부에서 잘 보이는 구조가 전사골동맥, 후사골동맥이 지나가는 관이 된다(Fig. 3). 특히 전사골관의 경우는 해당 부위에 중비갑개 기판이 부착되어 전후 사골동이 나눠지는 경계 부위가 된다. 사골동 상부의 함기화가 전사골관의 전후로 진행되면 전사골관이 마치 천장에 매달려 있는 듯한 모습을 보이기도 한다. 전사골관의 후방에서는 안구를 따라서 외측 상방으로 진행되는 함기화가 없으나 전사골관의 전방부에서는 일반적으로 안구의 상방을 따라 외측 상방으로, 즉 전두골부로 함기화가 진행하며 경우에 따라서는 전사골관의 상방으로 안구를 따라 후사골동의 상부로 함기화가 진행되기도 한다(Fig. 8). 후사골동 하부의 외측으로의 함기화는 안구 밑으로 진행하며 경우에 따라 외측 하방에서 전방으로 진행하여 상악동의 외측 상부로 함기화가 되기도 한다.

사골동 6면체의 전방부, 즉 전사골동 부분은 안구를 따라 외측 상방으로 함기화가 진행되는데 이 부분은 전두골을 따라 진행된다. 이 부분의 모양은 너무 다양하여 개개 구조에 대한 기준 및 용어가 매우 다양하다[4,14-16]. 전방에 전두골의 일부가 후방으로 튀어나온 부분이 f rontal b eak가 되며 이 부분이 전방에서 병목처럼 작용할 때도 있다.

전두동은 전사골동 부위에서 전두동으로 진행하는 여러개의 함기화 중에 가장 전두골과 경계가 되는 부분으로 주로 내측 전방에서 진행되는 함기화에 의하여 연결 통로가 존재하게 된다. 이 연결 통로는 모래시계 모양으로 전두동에서 좁아지는 부분이 frontal infundibulum, 중간에 가장 좁은 부분이 전사골동의 연결구가 되고 그후로 넓어지면서 사골동에 연결되는 부분을 전두와(frontal recess)라고 칭한다. 이 이론에 의하면 전두와의 위치는 매우 변화가 많아 보인다. 일반적으로 전방에 있는 봉소의 내측이며 후방에 존재하는 봉소의 앞에 있다고 알려져 있다. 열리는 위치는 사람마다 다르므로 그 개인의 경우를 영상에서 파악하는 것이 필요하다.

전두동의 하방에 존재하는 봉소에 대하여 frontal cell type I-IV로 나눠서 기술한 논문도 있고[15] frontoethmoid cell로 기술하며 장소에 따라 전방에 존재하는 봉소로는 비제봉소(agger cell, aggger nasi), supra agger cell, supra agger frontal cell, 내측에 존재하는 봉소로는 intersinus septal cell(frontal septal cell), 그리고 후방에는 상사골포봉소(supra bulla cell), supra bulla frontal cell, 상안와봉소(supraorbital ethmoid cell) 등을 기술하였다[3,4]. 이 부분은 매우 다양한 변화를 보이고 있고 구상돌기 및 사골포의 기판이 상부로 올라가면서 부위에 따라 없어지기도 하고 다시 생기는 경우도 있어 명확히 말하기는 어렵지만 사골포의 상부 함기화의 전방이 전두동의 후벽이 되는 것은 거의 일정해 보인다.

구상돌기의 상부가 부착 부위에 따라 3가지로 나누는 방법이 있는데 3차원적 구조를 관상영상의 한 단면으로 판단하는 것은 부정확해 보인다. 그보다는 전방에 존재하는 비제봉소의 후벽을 확인하고 frontal beak 하방의 외측와 내측까지 구별하고 그 상방은 함기화 모습에 따라 제거하는데 이때 중요한 것은 좌우의 경계를 확인하여 주변 장기로 들어가지 않는 것이 필요하다.

따라서 전두동의 경우는 전두동 하방의 격벽을 모두 제거하면 될 것으로 판단되지만 이 경우 수술에서 주의해야 할점은 격벽이 제거된 수술 후 모습을 상상하면서(Fig. 3) 주변장기와의 경계부를 손상하지 않도록 경계부를 잘 판단하는 것이다.

상악동은 상악동 내로 상악동 자연구를 통하여 함기화가 진행된 공간이고 자연구는 중비도의 앞부분에 있는 사골누두의 전하방에 존재한다. 천문(fontanelle)은 자연구에서 후방으로 중비도와 상악동 사이에 존재하는 양면이 점막으로 된 부분인데 그 안으로 구상돌기 또는 하비갑개 등과 연결된 골조직이 있을 수 있다. 상악동에는 구상돌기에 의하여 나눠지는 전천문과 후천문이 있다고 하는데 임상적으로 천문 내부로 구상돌기의 후방부분이 존재하므로 나눠진 이름으로 생각된다. 수술시는 가장 전방에 존재하는 연결부를 자연구로 생각하고 seeker를 사골누두의 외측 벽을 따라 이동시킬때 처음 상악동으로 들어가는 느낌을 받는 곳이라 생각하면 된다. 흔치는 않지만 전방에 있는 구상돌기의 하방, 후방 외측에 존재하는 사골포 또는 하안와봉소에 함기화가 많이 되어 있으면 자연구가 원형의 구멍이 아닌 공간처럼 보이는 경우도 있다. 자연구 후방의 천문 부분을 절제겸자로 제거한다. 상악동 상부에 전방으로 진행하는 튀어나온 구조는 하안와신경이며(Fig. 4) 종종 상악동 전상방에 칸막이처럼 생긴 골판이 있을 수 있다(Fig. 9)[17]. 상악동의 함기화 정도에 따라 다르지만 상악동의 전방, 하방내측으로 함기화가 많이 되어 있으면 30° 내시경의 시야로 잘 안 보여 70° 이상의 내시경을 사용할 필요가 있다.

안구의 상부로 진행되는 함기화는 전사골관의 전방에서 진행되나 안와 아래로 진행되는 함기화는 다양한 모양을 나타낸다. 사골포의 외측 또는 전방에 있는 경우를 Haller cell이라고 지칭하였으나 사골포의 전방, 후방 또는 외측에 존재하기도 하므로 하안와 봉소로 부르는 것이 좋아 보인다(Fig. 10)[18,19]. 함기화가 시작되는 부위는 상악동, 사골누두, 중비도의 후방 등 전사골동에 있을 수도 있고 후사골동의 상비도의 외측에서 전방으로 진행하기도 한다. 따라서 이 부분을 열어주기 위하여는 함기화가 시작되는 부위를 확인하는 것이 필요하다. 후사골동에서 외측으로 안구 하방으로 함기화가 진행되는 경우는 전방 경계가 되는 중비갑개의 외측 부위를 제거하여 내부를 관찰할 정도까지 만드는 경우도 있다.

중비갑개로 함기화가 진행되는 경우가 있는데 기판내로 진행되는 갑개봉소의 모습을 보이는 경우와 interlamellar cell의 형태를 보이는 경우가 있다. 갑개봉소의 형태를 보이는 경우는 함기화가 시작되는 부위가 중비도인 경우가 많고 interlamellar cell의 모습을 보이는 경우는 후사골동의 상비도에서 함기화가 진행하게 된다. 경우에 따라 여러 곳에 함기화가 되기도 하며 아주 드물게는 비강에서 함기화가 진행되는 경우도 있다(Fig. 11). 상비갑개에도 다양한 함기화가 진행될 수 있다[20].

함기화가 한 개의 골판을 사이에 두고 진행하는 경우 두 부분을 안전하게 연결하는 것은 이 판을 제거할 때 남는 골벽에 있는 점막은 남기고 제거하는 방법이다. 점막이 종종 두꺼워져 있으며 골부와 약하게 붙어 있어 쉽게 골부에서 떨어지기도 한다. 점막을 보존하기 위하여 절제겸자를 사용하는데 기구의 절단면과 제거하고자 하는 부분이 평행 되어야 한다(Fig. 12). 일반적으로 절단기구의 절개부에 고정부가 있는 경우는 이 고정부의 면에 절단부위를 맞추어야 한다. 따라서 고정부가 저항없이 삽입되는 공간까지, 즉 골부제거 시 외측벽을 손상하지 않는 범위를 확인하고 기구절개부의 고정부가 움직임 없이 자를 수 있도록 절제하고자 하는 부위에 붙이고, 기구의 고정부가 움직이지 않도록 기구에 따라 다른 손잡이 부위의 특성에 따라 손가락을 적절히 사용하여 절제하도록 해야 한다. 사용하는 기구에 따라 절제 면의 각도가 다르므로 가장 잘 맞는 기구를 선정해야 한다. 사골동 내 기판의 외측부분은 지판에 수직에 가깝게 붙으므로 제거시 절단면이 이 방향에 맞는 기구를 사용해야 한다.

기능부비동내시경수술의 경우는 부비동이나 봉소가 비강과 연결되는 부분을 확대해주는 것을 목적으로 하므로 상악동과 접형동 이외에 사골동내 붕소, 그리고 전두동의 연결부를 정확하게 판단하고 수술 후 연결부의 입체적인 모양을 생각하고 시술하는 것이 권장된다.