난청의 정도를 평가하는 청력검사에는 환자의 협조가 중요한 주관적 검사법과 수동적인 피검자에서도 평가할 수 있는 객관적 검사법이 있다. 이 중 주관적 검사인 순음청력검사가 보편적으로 이용되는 검사법이나, 소아나 협조가 되지 않는 성인의 경우 신뢰할 만한 결과값을 얻기가 어려울 수 있다. 따라서 순음청력검사로 난청의 정도를 평가할 때 신뢰도를 높이기 위한 객관적인 검사법으로서 전기생리학적검사가 있으며 대표적으로 청성뇌간반응검사와 이보다 더 최근에 개발된 청성지속반응검사가 있다[1,2].

청성지속반응검사는 지속적인 변조음 자극에 의해 청각전달로에서 발생하는 전기적 신호를 측정하며 자극음으로는 진폭변조음, 주파수변조음, 그리고 진폭변조와 주파수변조를 혼합한 복합변조음 등의 자극음을 사용한다. 청성지속반응 검사는 1980년대 개발되기 시작하여 국내에는 2000년초부터 여러 기관에서 사용되기 시작하였으며 현재까지 청성뇌간반응검사와 함께 많이 사용되는 객관적 청력검사 중 하나이다[3].

청성지속반응검사의 역치값은 순음청력검사 역치값과 상관관계가 매우 높은 것으로 보고된 바 있는데, Dimitrijevic 등[4]과 Cone-Wesson 등[5]은 청성지속반응검사가 성인에서는 순음청력검사, 유소아에서는 행동반응관찰검사와의 상관관계가 높음을 보고하였다. 국내에서도 소아 및 성인에서의 순음청력검사와 청성지속반응검사의 상관관계를 분석한 선행 연구 결과가 있으며 소아와 성인 모두에서 높은 상관관계가 있는 것으로 보고되었다[6]. 따라서 청성뇌간반응검사나 청성지속반응검사 등의 객관적인 검사를 시행하여 순음청력검사 역치값의 신뢰도 확인이 가능하며 과장된 청력 손실이나 위난청을 선별할 수 있다.

한편, 임상에서 순음청력검사를 통해 얻은 결과값이 청성지속반응검사 등의 객관적 검사의 결과값과 크게 차이를 보이는 경우가 있으며, 이는 전자가 후자보다 낮게 나오는 경우 혹은 후자가 전자보다 낮게 나오는 경우로 구분할 수 있다.

이에 저자들은 순음청력검사의 결과값이 청성지속반응검사의 결과값과 불일치를 보이는 증례들 중에서 순음청력검사 역치값이 청성지속반응검사 결과보다 나쁘게 나온 경우를 분석하여 보고한 바 있으며, 처음에는 위난청을 의심하여 추가로 위난청검사를 진행하였고, 뇌 MRI 등 영상검사에 의해 뇌병변 등에 의해서도 위와 같은 결과가 나올 수 있다는 점을 보고하였다[7].

반대로 순음청력검사보다 청성지속반응검사의 결과값이 나쁘게 나오는 경우가 있으며, 기존의 연구에서는 청신경병증이 있을 때 이와 같은 검사 결과가 나타날 수 있고 성인의 청신경병증에서 청성지속반응이 나타나지 않거나 나타나더 라도 그 값이 높게 나타난다고 보고하였다[8,9].

본 연구에서는 청신경병증 외에 청성지속반응의 결과값이 순음청력검사의 결과값보다 나쁘게 나올 수 있는 경우에 대해 분석하였다. 이를 통하여 청신경병증 외에 다른 중추청각계의 이상을 발견하고 난청의 정도를 평가하는 데 있어 객관적 검사법인 청성지속반응검사의 임상적 유용성과 한계점을 고찰해보고자 한다. 　

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다수의 선행 연구들이 순음청력검사와 청성지속반응검사의 연관성을 보고하여 왔으며 임상에서 순음청력검사를 시행하지 못하는 경우, 혹은 검사 결과를 보완하기 위하여 청성지속반응검사를 이용하고 있다. 청성지속반응검사는 청성뇌간반응검사보다 주파수 특이성이 높으며 자극하는 변조음의 최대 강도가 120 dB HL 이상으로 심도 난청 환자의 청력 역치 측정이 용이하여 청각장애의 평가에 유용하게 적용될 수 있다[12]. 그러나 순음청력검사와 청성지속반응검사의 결과값이 불일치하는 경우를 임상에서 종종 볼 수 있는데, 이러한 결과 해석에 대해서는 아직 연구 결과가 많지 않아 확립된 바가 없다. 순음청력검사의 결과값이 청성지속반응검사의 결과값보다 더 나쁘게 나오는 경우, 가장 먼저 위난청의 가능성을 염두에 두고 검사의 신뢰도를 의심해 볼 수 있겠으나 이전 연구에서 뇌병변이 있는 경우에도 이와 같은 결과를 나타낼 수 있음을 보고한 바 있다[7]. 연구 대상자 25명 중 20명에서 뇌영상 검사에서 이상 소견이 있었으며, 이 중 16명(80%)이 외상환자였고 광범위한 영역의 뇌 손상이 확인되었다. 본 연구와 비교하였을 때 종양이나 뇌졸중의 비율은 낮았다. 한편, 또 다른 연구에서는 중추청각계에 병변이 있는 경우 순음청력검사보다 청성지속반응검사의 결과값이 더 나쁘게 나올 수 있음을 보고하였다[13]. 이 연구에서 중추청각계 병변이 있는 환자를 대상으로 순음청력검사와 청성지속반응검사 결과값을 분석하였을 때 청성지속반응검사의 결과값이 2 kHz에서 평균 24 dB 더 높게 나타났으며 이 결과를 통해 저자들은 청성지속반응검사가 중추청각계 이상을 감별하는 데 도움이 될 수 있다고 하였다.

본 연구에서도 순음청력검사보다 청성지속반응검사의 결과 값이 나쁘게 나온 환자군의 뇌 영상검사를 분석하여 뇌병변이 있는 경우를 다수 발견하였다. 연구 대상자 30명 중 19명 (63.3%)에서 영상검사 결과 실제로 뇌병변이 확인되었으며, 나머지 11명에서는 영상검사에서 특이 소견이 발견되지 않았다. 영상검사에서 특이 소견이 없었던 환자들 중 경도의 외상으로 인해 뇌진탕이 있었던 환자가 있었으며, 이전 연구에서도 영상검사상 뚜렷한 뇌병변이 없는 외상 환자에서 청각 증상이 나타나는 경우는 종종 보고된 적이 있다. 일례로 뇌진탕이 있던 환자에서 경도 난청과 대뇌피질하부(subcortical level)의 중주청신경학적 변화, 그리고 이로 인한 소음 환경하에서 청성뇌간반응검사의 V파 최고조(peak)값과 잠복기의 이상이 보고되었다[14].

청신경병증은 아니면서 중추청각계 이상으로 난청이 나타나는 경우 중추청각계 질환(central auditory pathway disorder)의 범주에 포함시킬 수 있고 이는 소음 환경에서 말소리 분별력 저하가 심하게 나타나는 것으로 추측할 수 있다. 본 연구에서는 외상의 과거력이 없는 환자에서 병력상 소음에서의 말소리분별력 저하가 있는 경우 소음속말소리검사를 시행하였으며, 2명의 환자에서 말소리분별력 저하가 확인되었다.

한편, Roche 등[15]이 소아의 청신경병증 스펙트럼질환군(auditory neuropathy spectrum disorder)을 대상으로 시행한 연구에서는 환자들의 55%에서 뇌 CT의 이상 소견이, 64%에서 뇌 MRI의 이상 소견이 발견되었다. 또 다른 연구에서는 청신경병증 환자에서 청성지속반응검사의 활용에 대한 한계를 지적하였는데, 청신경병증 환자에서 청성뇌간반응은 나타나지 않거나 매우 비정상적인 파형을 보이는 데 비해, 청성지속반응은 정상적으로 나타날 수 있다고 보고하였다[16]. 또한 소아 청신경병증 환자에서 청성지속반응검사의 역치값이 순음청력검사의 역치값과 일치하지 않는 것으로 널리 알려져 있으며, 성인에서도 동일한 연구 결과가 있다[8,17]. 따라서 청성지속반응검사만으로는 청신경병증을 진단할 수 없고, 실제 청력 역치와 상관관계가 매우 약해 역치 측정의 의의도 떨어진다[18]. 즉, 청성지속반응의 역치값 자체보다는 다른 검사와의 불일치성에 더 주목할 필요가 있으며 뇌 영상검사 등의 추가 검사가 도움이 될 수 있다.

그 외 원인 미상으로 분류된 환자 7명 중 6명에서 이명이 있었다. 이 환자들에서 이명 자체의 주파수 영역대와, 그리고 순음청력검사와 청성지속반응검사의 역치값이 불일치하는 주파수가 중복되는 증례들이 있었고, 이러한 경우는 해당 주파수 영역에서 위상결속(phase lock)의 변화가 왔다고 해석해 볼 수 있다. 그러나 이명 주파수 영역대와 불일치 주파수가 모든 환자에서 동일하지는 않았다. Wienbruch 등[19]의 이명 환자의 청성지속반응검사를 통한 주파수 구조(frequency organization)의 분열혼란(disruption)에 대한 연구에서도 이명 주파수와 청성지속반응검사의 연관성이 유의한 수준은 아니었다.

한편, 연구 대상자 30명 중 일측 난청이 25명, 양측 난청이 5명이었으며 이 중 영상검사에서 의미 있는 소견을 보인 환자는 각각 16명, 3명이였다. 일측 난청 환자 중 난청과 영상검사에서 발견된 병변이 동 측인 경우가 8명, 반대 측인 경우가 7명, 양측인 경우가 1명이었으며 난청 측과 뇌병변 측과의 상관관계를 증명하기에는 부족하였다. 중추청각계는 주로 말초의 반대편의 영향이 우세한 것으로 알려져 있으나 동 측에도 영향을 받을 수 있고[20], 아직 그 경로가 완전히 규명되지 않은 부분도 있다. 따라서 이러한 중추청각계의 복잡성에 기인하여 본 연구에서는 단지 중추청각계와 관련된 뇌병변과 난청의 간접적인 인과관계만을 추정할 수 있었다.

본 연구에서 시행한 일반적인 뇌 영상검사 및 소음속말소리검사, 이명검사를 포함한 청력검사들에서 정확한 원인을 찾을 수 없는 원인 미상의 증례가 있었으며, 이는 현재 시행하고 있는 검사들의 한계를 보여준다. 그러므로 중등도 이상의 난청 판정 시 주관적인 청력검사와 객관적인 검사 결과값들의 불일치가 있는 경우, 기존의 청력검사 외에도 추가로 뇌영상 검사를 시행하는 것이 원인 규명에 도움이 될 수 있으며, 최근 국내 연구에서 난청 환자를 대상으로 MRI를 이용한 확산텐서영상(diffusion tensor imaging)을 개발하여 발표한 것은[21] 고무적인 업적이라고 생각한다. 따라서 임상에서 순음청력검사 결과값이 중등도 이상의 난청을 보이면서 청성지속반응검사의 결과값과 예상치 않게 불일치를 보이는 경우, 중추청각계 원인을 감별하기 위해 뇌 영상검사를 시행하여 기질적인 문제를 우선 확인해 보아야 한다고 생각한다. 기질적 뇌병변이 발견되지 않는 환자들에서 소음속말소리검사나 이명이 어떠한 연관관계를 가지는지에 대해서는 후속 연구가 필요하며, 궁극적으로는 난청의 원인과 정도의 판정에서 기존 청력검사 결과값만을 이용하지 않고, 근거 중심의 판정을 위하여 예외적인 상황에서도 객관성을 확보하기 위한 추가적인 검사의 개발이 필요하다고 생각한다.

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