항생제가 널리 보급된 최근에도 심경부 감염의 비율은 과거에 비해 크게 감소하고 있지 않다[1,2]. 부인두 농양은 편도 주위 농양에 이어 두 번째로 흔한 심경부 감염이다[3,4]. 부인두 공간은 해부학적으로 인두 점막에 인접하여, 호흡기 경로를 통한 인두염이나 편도선염 또는 치성 감염에 의해 주로 발생한다[3-5]. 부인두 공간은 심경부의 모든 중요한 근막 공간들과 교통하는 중심이므로 이 공간이 감염되면 다른 주위 공간들로 염증이 쉽게 파급될 수 있다. 따라서, 부인두 공간에 생긴 농양은 조기에 적절히 치료하지 않으면 기도폐색, 경정맥염, 종격동염 등 치명적인 합병증을 유발할 수 있다[2,6,7].

부인두 농양 치료에 있어서 외과적 절개배농은 항생제 치료와 더불어 조기에 염증을 조절할 수 있는 핵심 치료이다. 절개배농술은 경부접근법과 구강접근 방식이 있는데, 경부접근법에 비해 구강접근 방식은 흉터를 남기지 않고, 치료 기간을 줄이고, 합병증을 줄일 수 있는 장점이 있다[1,3,5]. 최근에는 내시경이 의료의 여러 분야에 도입되어 나안으로는 접근이 어려웠던 부분도 고화질과 확대 시야를 통해 가능해지고 있다. 본 연구에서는 부인두 농양을 구강을 통해 배농 시 내시경을 사용하였을 때와 사용하지 않은 경우를 비교하여 어떠한 치료 결과가 있는지 알아보고자 하였다.

본원에서 2013년 2월~2018년 9월까지 부인두 농양으로 진단받아 수술적 치료를 했던 환자를 대상으로, 의무기록을 후향적으로 검토하였다. 수술자는 2명의 의사에 의해 시행되었다(Chang DS, Choi MS). 이 연구는 병원의 IRB의 심의를 받아 진행되었다(EMC-2018-10-003).

연구에 선정된 기준으로는 부인두 공간에 생긴 농양으로 진단되어 구강으로만 절개배농을 시행한 경우만 포함시켰다. 부인두 공간은 후두 주위 공간과 인두 점막 공간을 포함하였으며, 약물 치료만으로 호전된 환자나, 경부접근을 통한 절개배농을 시행한 경우, 부인두 공간에 발생한 종양으로 수술한 경우, 수술 후 3개월 이상 경과 관찰을 할 수 없었던 자는 제외하였다.

이학적 검사와 경부 CT로 부인두 농양을 진단하면 광범위 항생제를 조합하여 정맥주사하였고 48~72시간의 보존적 치료에도 임상 증상의 호전이 없거나 악화된 경우는 세침흡인이나 절개배농을 시행하였으며, 기도폐색이 임박하였거나 동반된 경우는 광범위 항생제 치료를 시작함과 더불어 바로 기도확보와 절개배농을 시행하였다. 임상 증상 호전 여부의 판단은 인후통, 연하통, 연하곤란, 경부 동통 같은 환자의 증상과 이학적 검사상 종창이 호전되고 경부 압통이 호전된 경우로 판단하였고, 임상 증상이 호전되었다고 판단한 경우는 보존적 치료를 연장하였다. 절개배농이나 세침흡인을 시행한 경우는 세균동정 결과에 따라 감수성에 맞은 항생제로 바꾸어 치료하였다.

2013년 2월~2018년 9 월까지 부인두 농양으로 본원에 입원 치료했던 61명의 환자 중에서 약물치료만으로 호전되었던 12명, 경부접근을 통해 절개배농을 한 10명을 제외하고, 구강접근법을 통한 수술적 절개배농을 시행하였던 39명의 환자가 연구에 포함되었다. 내시경 그룹은 13명으로, 평균나이는 60.3세, 남녀비는 7:6이었다. 내시경을 이용하지 않은 그룹(고식적 절개 그룹)은 26명으로, 평균나이는 54.7세, 남녀비는 15:9였다(Table 1). 내시경 그룹에서 초기 CRP는 8.9 mg/L, 고식적 절개 그룹에서는 9.8 m g/L로 나왔다. 기도폐색으로 기관절개술을 시행한 경우는 내시경 그룹에서는 5명, 고식적 절개 그룹에서는 14명으로 유의한 차이는 없었다. 당뇨병이 있는 경우가 내시경 그룹에서는 3명, 고식적 절개 그룹에서는 6명으로 두 그룹 간 차이는 없었다. 내시경 그룹에서, 절개 배농 전후의 혈색소는 수술 전 39.9, 수술 후는 38.8이며, 고식적 절개 그룹에서 수술 전 혈색소는 41.5, 수술 후는 39.0으로 나왔다. 추정 출혈량은 내시경 그룹은 222.2 mL로, 고식적 절개 그룹의 254.0 mL보다 낮게 나왔으나 통계적으로 유의하지는 않았다(Table 2). 내시경 그룹은 13명 중 12명에서 고름을 확인할 수 있었으며(92%), 고식적 절개 그룹은 26명 중 21명에서(81%)에서 고름을 확인할 수 있었다. 수술 시간은 내시경 그룹이 평균 40분으로 고식적 절개 그룹 35.4분보다 길게 나왔으나, 통계적으로 유의하지는 않았다(Table 2). 입원 기간은 내시경 그룹이 평균 7.6일로, 고식적 절개 그룹 9.8일보다 짧게 나왔으나 통계적으로 유의하지는 않았다. 농양이 남아 있어 추가 배농술을 시행한 경우는 내시경 그룹에서는 1명이며, 고식적 절개 그룹에서는 2명으로, 두 그룹 간 차이를 보이지 않았다. 배액술을 시행한 농양의 깊이는 내시경 그룹에서 평균 4.5경추 레벨, 고식적 절개 그룹에서는 4경추 레벨로 나와, 내시경 그룹에서 통계적으로 유의하게 더 깊은 곳에 위치한 농양을 배액한 것으로 나왔다(p=0.043)(Table 2). 두 그룹 모두에서 수술 후 합병증은 없었다.

부인두 농양이 생기는 주요한 원인으로는 인후염이나 편도선염, 그리고 치성 감염이며[3,4,9,10], 기타 원인으로 침샘 감염, 유양돌기염, 화농성 림프절염으로 알려져 있다[3,4]. 편도 주위 농양은 가장 흔한 심경부 감염이자, 부인두 농양의 가장 흔한 원인이 되기도 한다[3,4,9]. Kawabata 등[11]은 99명의 편도 주위 농양 환자를 분석하여 13명(13%)에서 편도 주위 밖 부인두 공간이나 후인두 공간으로 파급된 것을 CT상 확인하였고, 편도 주위 농양이 위쪽에서 발생한 경우는 3명, 아래쪽에서 농양이 발생한 경우는 10명으로, 아래쪽에서 발생한 편도 주위 농양이 위쪽에서 발생한 경우보다 부인두나 후인두농양을 흔하게 발생시킨다고 보고하였다. Licameli와 Grillone [12]은 편도 주위 공간 아래쪽 측벽 1/3이 위쪽 2/3에 비해 해부학적으로 약하다고 보고하였다. Klug 등[9]의 연구에서는 부인두 농양 환자의 52%에서 편도 주위 농양이 같이 발생한 것으로 보고하여, 편도 감염이 부인두 농양의 주요한 원인임을 지적하였다. 우리 연구에서도 39명의 부인두 농양 환자 중에서 편도 주위 농양이 같이 발생한 경우는 18명(46%)으로, 위의 연구와 비슷한 결과를 보였다(Table 1). 부인두 농양의 주요한 원인이 편도 주위 농양이기 때문에, 치료로서 부인두 농양 배농과 더불어 동시에 편도절제술이 많은 지지를 받고 있다[9,11]. 편도절제술을 동시에 시행하면 편도와(tonsil bed)와 연결된 부인두 농양을 완전히 개방할 수 있어, 배농 성공률과 입원 기간을 단축할 수 있다고 알려져 있다[4]. 하지만, 부인두 농양 치료에서 즉각적인 편도절제술은 출혈의 우려와, 감염의 확산 등으로 여전히 많은 이비인후과 의사들이 꺼려하는 술기이다. 또한, 우리나라에서는 편도선 절제술이 포괄수가제에 포함되어 있어서, 부인두 농양 배농 시 동시에 편도선 절제술은 시행하기 어려운 실정이다.

부인두 농양의 두 번째로 흔한 원인인 치성 감염은 먼저 저작 공간이나 구강저 공간을 감염 후, 부인두 공간이나 악하 공간으로 파급되는 경우가 많아, 부인두 공간을 침범한 경우는 이미 다른 공간을 침범한 경우가 드물지 않기 때문에, 경부를 통한 절개배농을 하거나, 구강을 통한 절개배농과 같이 하는 경우가 많다. Hah 등[13]은 소아 126명의 심경부 감염 환자를 분석해서 이 중 13명의 경부를 통해 절개배농을 시행한 그룹의 위험 인자를 분석하였는데, 악하 공간을 침범한 경우가 유의한 위험 인자임을 보고하였다. 최근에는 선택된 사례에서 치성으로 발생한 농양을 초음파나 투시를 이용하여 최소 침습적으로 경피배액을 시행한 사례를 보고하였다[14-16]. Yusa 등[15]은 악하 공간, 설하 공간, 협부 공간에 발생한 8명의 치성 경부 농양 환자를 초음파와 도플러를 이용하여 혈관 손상 없이 성공적으로 배농하였다고 보고하였다. 과거에는 경동맥의 바깥쪽에 위치한 농양은 경부를 통한 절개배농이 표준이었으나, 최근에는 초음파나 투시를 이용한 경피배액술이 점차 대신하고 있는 추세이다.

소아 심경부 농양에 있어서 항생제 주사 치료와 스테로이드 병합 요법으로 수술적 절개배농 없이 호전된 연구가 보고되었다[17,18]. 그러나, 이 경우에도 CT의 추적 조사가 필요하여 방사선 노출량이 증가할 수 있고, 약물이 효과를 발휘하기까지 절개배농에 비해 입원 기간이 길어질 수 있다는 단점이 있다[17,18].

부인두 농양의 경구를 통한 절개배농은 입원 기간이 짧고, 흉터를 남기지 않고, 합병증도 경부를 통한 접근에 비해서 줄일 수 있는 장점이 있다[1,3,5]. 다만, 경동맥의 내측에 생긴 부인두 농양에 한해서만 시도되고 있으며, 먼저 바늘흡인으로 고름의 여부를 확인해야만 절개를 시행할 수 있는 단점이 있다. 바늘흡인의 정확도를 높이기 위해서 초음파를 이용하여 바늘이 농양집에 제대로 위치해 있는지 확인하는 방법을 시도하기도 하였다[15,16]. Cable 등[19]은 12명의 부인두 농양 소아 환자에서 무탐침 정위기법을 이용한 경구강 절개배농술을 보고하였다.

본 연구에서 내시경을 이용하였을 경우에는 이용하지 않았을 때보다 더 깊은 곳에 위치한 농양까지도 배농시킬 수 있었다. 다만 본 연구가 후향적 연구로서, 저자들이 농양의 깊이가 깊을 경우, 시야 확보를 위해 나안보다는 내시경을 선호하여 위와 같은 결과가 나올 수 있다. 부인두의 해부학적 하연인 설골 부위쪽 후두와 측인두 부위에도 내시경은 좋은 시야를 제공해 줄 수 있다. 측인두 점막 부종으로 해부학적 지표가 변형되고 수술 공간이 좁아진 경우에도, 내시경은 병변 부위 확대가 가능하여 공간과 깊이의 제한을 극복할 수 있다. 경구강 절개배농은 측인두의 돌출(bulging)이나, 함입(indentation)과 같은 해부학적 기준점(landmark)이 중요한 지표가 된다. CT에서 확인한 농양 부위를 덮고 있는 측인두의 이러한 해부학적 기준점들은 내시경으로 확인할 때 더 정확하게 구별할 수 있어 바늘흡인의 정확도를 높일 수 있다. 내시경과 더불어 고주파수 기구인 Coblator를 이용하면, 점막 절제와 지혈이 가능하여, 시야 확보에 더욱 유리하다. 바늘흡인에만 의존하지 않고, 농양 부위를 덮고 있는 점막이나 점막하 조직을 Coblator로 절제할 수 있어, 농양을 덮고 있는 부위를 얇게 하거나 절제하여, 농양 노출이 용이하다(Fig. 1). Coblator 기구는 점막이나 점막하 조직은 비교적 용이하게 절제가 가능하나, 근육은 쉽게 절제하지 않아, 근육 외측에 위치한 주요 혈관의 손상을 피할 수 있는 장점이 있다. 내시경을 이용하여 설근부와 설편도 절제 방식은 이미 수면 수술 분야에서 활발히 이루어지고 있다[20]. 우리 연구에서도 위의 방식을 채용하여 설골 주변까지도 접근이 가능하였다.

내시경을 사용한 그룹에서 사용하지 않은 그룹에 비해 수술 중 혈액 손실이 유의하게 적을 것으로 기대하였지만, 그렇지 않았다. 내시경을 통해 병소를 확대 관찰할 수 있어 지혈에 뛰어났지만, 후향적 연구 방식의 한계와, 우리가 채택한 추정 혈액 손실량은 수술 전후 혈색소를 이용하는 방식이어서 수술 전후 수액의 양 등에 영향을 많이 받는 단점이 있다. 또한, 혈색소 측정은 환자의 염증 상태나 영양 상태에 따라 변동성이 있을 수 있기 때문에 수술 중 혈액 손실을 충분히 반영할 수 없다는 단점이 있다. 본 연구의 단점으로는 후향적 연구이며, 수술자가 동일하지 않다는 점, 비교대상군의 수가 적다는 점이다. 그러나, 나이, 성별, CRP, 기관절개술이 시행된 경우, 당뇨병의 과거력, 항응고제를 복용한 경우에서 차이가 나지 않기 때문에, 두 그룹의 중등도는 상당히 비슷하다고 할 수 있다. 추후에 전향적 연구나, 다기관 연구 등을 통해서 극복해야 할 문제라 생각한다.