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서 론
경부 종물을 주소로 내원하는 환자의 원인은 매우 다양하며 크게 염증성, 선천성, 종양성 종물로 나뉜다[1,2]. 그 중 악성종양은 40세 이상에서 많고, 남성이 여성보다 흔하다. 크기가 점차 커지거나 1 cm 이상인 경우에는 악성일 가능성이 많고 뚜렷한 증상 없이 오랫동안 크기의 변화가 없을 때는 양성인 경우가 많다[1,2]. 악성 종물은 대부분 무통성이나, 염증성 종물은 압통을 동반한 경우가 많다. 또한 단단하고 주위와 유착이 있는 경우 악성을 의심할 수 있으며 양성은 대개 부드럽고 유동성이 있다. 악성종양의 림프절 전이는 측경부에 호발하며, 특히 level II(30~50%)가 가장 흔하고 다음 차례로 level I, III가 10~20%, level IV, V가 5~10%를 차지한다[1-3]. 경부 악성종양 중 약 80%는 전이된 경부림프절이며 level I, II, III에 위치하는 경우 두경부 영역의 원발암에서 주로 유래한다[1-3].
경부 전이암의 치료는 원발 부위의 위치에 따라 다르기 때문에 원발 부위를 찾는 것이 중요한데, 원발 부위에 대한 검사로는 신체검사, 두경부 내시경검사, 전산화단층화촬영(CT), 자기공명영상(MRI), 양전자단층촬영(PET/CT), 유도 생검(guided biopsy) 등이 시행된다. 기본 검사로 신체검사 및 내시경검사가 이루어지며, 비강, 구강, 비인두, 구인두, 하인두, 후두를 면밀히 관찰한다. 영상검사로 CT, MRI 및 PET/CT등을 실시하여 원발 부위 및 전신 전이에 대한 평가를 할 수 있다. 이러한 검사들에서도 원발 부위를 찾지 못하였을 때는, 유도 생검을 시행하며 편도, 설 기저부, 비인두, 하인두에서 조직검사를 시행한다. 대부분 원발 부위를 발견할 수 있지만 일련의 검사에서도 원발 부위를 발견하지 못하는 경우를 원발 부위 미상 경부 전이암(metastatic carcinoma of unknown origin, MUO)이라 하며 경부 전이성 암종의 약 3~5%를 차지한다[4-7].
본 연구에서는 경부 종물을 주소로 내원한 전이성 경부 암종 환자에서 원발 부위를 찾기 위한 진단방법들의 정확도와 유용성에 대하여 분석하고자 하였다.
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대상 및 방법
1998년 1월부터 2016년 6월까지 한양대학교병원 이비인후과에 경부 종물을 주소로 내원한 환자 중 세침 흡인 세포검사를 통해 전이성 암종(metastatic carcinoma)으로 확인된 환자를 대상으로 의무 기록을 후향적으로 분석하였다(GURI 2017-10-034). 세침 흡인 세포검사상 전이성 갑상선암, 림프종(lymphoma)으로 확인되거나 원발 부위가 두경부 영역 외로 밝혀진 경우는 제외하였다. 총 66명이 본 연구에 포함되었으며, 대상 환자의 세포학적 및 병리학적 소견, 임상적 특성, 전이성 경부 종물의 위치 및 크기, 원발 부위의 위치 등에 대하여 분석하였다. 원발 부위를 찾기 위한 진단방법으로는 신체검사, 두경부 내시경검사, 영상검사(CT, MRI, PET/CT), 그리고 유도 생검이 시행되었으며, 각 검사법별로 원발 부위를 찾을 확률, 확인된 원발 부위의 분포 및 각 검사의 민감도(sensitivity), 특이도(specificity), 양성 예측도(positive predictive value), 음성 예측도(negative predictive value)와 정확도(accuracy)를 분석하였다. 유도 생검은 전신마취하에 편도, 비인두, 설 기저부, 하인두(piryform sinus)에서 시행되었다. 위내시경검사와 기관지 내시경검사는 필요시 시행하였으며 모든 환자에서 시행하지는 않았다.
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결 과
총 66명의 평균 나이는 58.7세(23~88세), 성별은 남성이 55명(83.3%)으로 여성(11명)에 비해 5배 많았다. 처음 내원 시 확인된 전이성 경부 종물의 위치는 level II가 66명 중 60명(90.9%)으로 가장 많았고, 차례로 level III가 34명(51.5%), level IV가 20명(30.3%), level I이 5명(7.6%), level V가 4명(6.1%)이었다. 경부 종물의 크기는 평균 3.44±0.72 cm(2.1~6.5)였으며, 3 cm 초과 6 cm 이하인 경우가 53명(80.6%)으로 가장 많았으며 영상학적으로 전이가 의심되는 경부 종물이 있는 레벨(level I~V) 수는 평균 2.1±0.8개(1~5)였다. 세침 흡인세포검사상 편평세포암종(squamous cell carcinoma)이 55명(83.3%)으로 가장 많았으며, 비인두암 중 각화형(nasopharyngeal carcinoma, keratinizing type)이 2명(3.0%), 비각화형(nasopharyngeal carcinoma, non-keratinizing type)이 1명(1.5%), 미분화형(nasopharyngeal carcinoma, undifferentiated)이 6명(9.1%)이었으며, 선암(adenocarcinoma)은 2명(3.0%)이었다. 치료는 47명(71.2%)에서 경부 절제술을 시행하였고, 그중술 후 방사선 치료를 받은 환자가 27명(40.9%), 방사선, 항암동시 치료를 받은 환자가 17명(25.8%)이었으며, 단독으로 경부 절제술만 받은 환자는 3명(4.5%)이었다. 단일 방사선 치료만 받은 환자는 2명(3.0%), 항암 치료만 받은 환자는 1명(1.5%), 방사선, 항암 동시 치료를 받은 환자는 10명(15.2%)이었다(Table 1).
Table 1.
Initial clinical and cytological manifestations in patients with metastatic neck mass
| Variable | Total patients (n=66) |
|---|---|
| Age (year) | 58.7±12.6 (23-88) |
| Sex (male/female) | 55/11 |
| Metastatic LN site (I/II/III/IV/V) | 5/60/34/20/4 |
| LN size (largest, %) | |
| ≤3 cm | 9 (13.6) |
| >3 cm and ≤6 cm | 53 (80.6) |
| >6 cm | 4 (6.1) |
| Number* of level of metastatic LN | 2.1±0.8 (1-5) |
| Cytology result (%) | |
| Squamous cell carcinoma | 55 (83.3) |
| Nasopharyngeal carcinoma, keratinizing | 2 (3.0) |
| Nasopharyngeal carcinoma, non-keratinizing | 1 (1.5) |
| Nasopharyngeal carcinoma, undifferentiated | 6 (9.1) |
| Adenocarcinoma | 2 (3.0) |
| Treatment modality (%) | |
| Neck dissection, only | 3 (4.5) |
| Neck dissection with radiation therapy | 27 (40.9) |
| Neck dissection with chemoradiation therapy | 17 (25.8) |
| Radiation therapy, only | 2 (3.0) |
| Chemotherapy, only | 1 (1.5) |
| Concurrent chemoradiation therapy | 10 (15.2) |
| No treatment† | 6 (9.1) |
| Follow up period (month) | 44.2±39.7 (1-151) |
원발 부위의 위치는 편도가 30예(45.5%)로 가장 많았으며, 비인두 11명(16.7%), 설 기저부 6명(9.1%), 하인두 6명(9.1%) 순이었다. 그 외 구강저부 2명, 연구개, 설하선, 경부 식도 각 1명(1.5%)이었다. 신체검사, 두경부 내시경검사, CT, MRI, PET/CT 및 유도 생검에서도 원발 부위가 확인되지 않아 최종적으로 원발 부위 미상 경부 전이암(MUO)으로 밝혀진 경우는 8명(12.1%)이었다. 최종 병리학적 결과는 편평세포암종이 54명(81.8%)으로 가장 많았다. 이어서 비인두 각화암, 비각화암이 각 2명(3.0%), 미분화암이 7명(10.6%), 선암(adenocarcinoma)이 1명(1.5%)이었다. 원발 부위 미상 경부 전이암 8예는 세포학적으로 편평세포암종이 7명(87.5%), 미분화형 암종이 1명(12.5%)이었다. T 병기는 T2가 32명(48.5%), T1이 16명(24.2%) 순이었고 N 병기는 N2a, N2b, N2c가 차례로 26명(39.4%), 23명(34.8%), 8명(12.1%) 순이었다. 원발 부위별로도 모두 처음 전이가 있었던 종물의 위치는 level II, III가 가장 많았으며 T 병기는 T2가 가장 많았고 N 병기는 N2a, N2b가 많은 분포를 보였다(Table 2).
Table 2.
Distribution of primary site and pathologic results in patients with metastatic neck mass
| Variable | Total patients (n=66) |
|---|---|
| Primary site | |
| Tonsil | 30 (45.5%) |
| Initial metastatic LN site(I/II/III/IV/V) | 2/28/15/8/3 |
| Initial metastatic LN number* | 2.3±1.0 (1-5) |
| T classification (Tx/Tis/T1/T2/T3/T4a/T4b) | 0/0/10/17/2/1/0 |
| N classification (N1/N2a/N2b/N2c/N3) | 2/9/16/2/1 |
| Base of tongue | 6 (9.1%) |
| Initial metastatic LN site(I/II/III/IV/V) | 0/6/5/2/0 |
| Initial metastatic LN number* | 1.8±0.8 (1-3) |
| T classification (Tx/Tis/T1/T2/T3/T4a/T4b) | 0/0/2/1/0/3/0 |
| N classification (N1/N2a/N2b/N2c/N3) | 2/1/1/1/1 |
| Nasopharynx | 11 (16.7%) |
| Initial metastatic LN site(I/II/III/IV/V) | 1/11/4/4/0 |
| Initial metastatic LN number* | 2.6±0.8 (1-3) |
| T classification (Tx/Tis/T1/T2/T3/T4a/T4b) | 0/0/2/8/1/0/0 |
| N classification (N1/N2a/N2b/N2c/N3) | 1/7/3/0/0 |
| Hypopharynx | 6 (9.1%) |
| Initial metastatic LN site(I/II/III/IV/V) | 1/5/5/3/1 |
| Initial metastatic LN number* | 2.3±0.5 (2-3) |
| T classification (Tx/Tis/T1/T2/T3/T4a/T4b) | 0/0/2/2/1/1/0 |
| N classification (N1/N2a/N2b/N2c/N3) | 0/3/1/2/0 |
| Others† | 5 (7.6%) |
| MUO | 8 (12.1%) |
| Final pathology result | |
| Squamous cell carcinoma | 54 (81.8%) |
| Nasopharyngeal carcinoma, keratinizing | 2 (3.0%) |
| Nasopharyngeal carcinoma, non-keratinizing | 2 (3.0%) |
| Nasopharyngeal carcinoma, undifferentiated | 7 (10.6%) |
| Adenocarcinoma | 1 (1.5%) |
| T classification (Tx/Tis/T1/T2/T3/T4a/T4b) | 8/0/16/32/4/6/0 |
| N classification (N1/N2a/N2b/N2c/N3) | 5/26/23/8/4 |
세포학적 검사가 최종 병리결과와 일치하지 않았던 경우는 3예로 그 중 2예는 비인두가 원발 부위였으며 경부 림프절 세포검사에서 편평세포암종으로 보고되었다가 최종 병리학적 검사상 비인두암 비각화형과 미분화형으로 밝혀졌다. 편도에서 1예가 선암종으로 보고되었다가 편평세포암종으로 확인되었다.
신체검사 및 두경부 내시경검사는 모든 례에서 시행되었으며 36예(54.5%)에서 원발 부위를 찾을 수 있었다. CT도 모든 례에서 시행되었으며 41예(62.1%)에서 원발 부위를 찾을 수 있었다. MRI는 52예에서 시행되었고 이 중 39예(75.0%)에서 원발 부위를 찾을 수 있었다. PET/CT는 63예에서 시행하였으며 46예(73.1%)에서 원발 부위를 찾을 수 있었다(Table 3).
신체검사와 두경부 내시경검사로 원발 부위를 찾지 못했던 30예 중 CT 또는 MRI의 영상학적 검사를 통해 원발 부위를 확인한 경우는 10예(33.3%)였으며 편도 6예, 비인두 2예, 구강저부 1예, 설하선 1예였다. 신체검사 및 내시경검사, CT, MRI에서도 원발 부위가 확인되지 않은 20예 중 PET/CT를 통해 원발 부위가 새로이 확인된 경우는 9예(45.0%)였고 편도 7예, 설 기저부 1예, 경부 식도 1예였다. 유도 생검은 이상의 모든 검사에서도 원발 부위를 찾을 수 없었던 11예에서 시행되었고 그중 3예(27.3%)에서 원발 부위를 확인할 수 있었으며, 편도 2예, 설 기저부 1예였다.
신체검사 및 내시경검사에서 원발 부위를 찾았던 36예를 제외한 30예 중 CT, MRI 및 PET/CT를 모두 시행한 환자 21명을 대상으로 각 검사의 정확도를 분석하였다. 진음성(true negative)은 유도 생검까지의 모든 검사에서도 원발 부위를 찾지 못하여 최종적으로 원발 부위 미상 경부 전이암으로 밝혀진 경우(8명)로 정의하였다. 위양성은 존재하지 않아 특이도와 양성 예측도는 모두 100%로 동일하였으며 검사별 민감도, 음성 예측도, 정확도는 차이가 있었다. CT는 23.1, 44.4, 52.4%, MRI는 61.5, 61.5, 72.2%, PET/CT는 84.6, 80.0, 90.5%에 해당하였다(Table 4).
Table 4.
Accuracy of radiologic modalities in patients with metastatic neck mass
|
Validity* of included patients (n=21) |
|||||
|---|---|---|---|---|---|
| Diagnostic method | Sensitivity (%) | Specificity (%) | Positive predictive value (%) | Negative predictive value (%) | Accuracy (%) |
| CT | 23.1 | 100 | 100 | 44.4 | 52.4 |
| MRI | 61.5 | 100 | 100 | 61.5 | 72.2 |
| PET/CT | 84.6 | 100 | 100 | 80.0 | 90.5 |
원발 부위별 분석에서 편도는 30예 중 신체검사 및 내시경검사로 15예(50%), CT 17예(57%), MRI 19예(63%), PET/CT 25예(83%)에서 원발 부위가 확인되었다. 설 기저부는 6예 중신체검사 및 내시경검사에서 4예(67%)에서 확인되었으며 CT와 MRI에서 추가로 확인된 경우는 없었으나, PET/CT에서 추가로 1예가 발견되어 총 5예(83%)에서 원발 부위가 확인되었다. 비인두는 11예 중 신체검사 및 내시경검사로 9예(82%), CT로 11예(100%), MRI로 7예(64%), PET/CT로 7예(64%)에서 원발 부위가 확인되었으며, 하인두는 6예 모두 내시경검사에서 확인할 수 있었고 영상의학적 검사에서도 모두 원발 부위가 확인되었다(Fig. 1).
각 원발 부위에서 검사 단계에 따른 분석에 있어, 편도는 신체검사 및 내시경검사만으로 15명(50%)이 확인되었고, CT에서 2명, MRI에서 4명, PET/CT에서 7명, 유도 생검에서 2명이 추가로 확인되었다. 설 기저부는 신체검사 및 내시경검사에서 4명(67%), PET/CT에서 1명, 유도 생검에서 1명이 추가로 확인되었다. 비인두에서는 신체검사 및 내시경검사에서 9명(82%), CT에서 추가로 2명이 확인되었으며, 하인두는 신체검사 및 내시경검사만으로 6명(100%)이 모두 확인되었다(Fig. 2).
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고 찰
전이성 경부 종물은 40대 이상에서 호발하고 남자가 여자에 비해 2배에서 5.6배까지 많다[1,2]. 본 연구에서도 연령 평균 58.7세였고 남자가 여자에 비해 5배 많았다. 경부 전이암에서 가장 큰 전이성 림프절 크기의 평균값은 5~6 cm, 병기는 N2가 가장 많으며 전이 위치는 다소 차이는 있으나 level II가 가장 흔히 침범되고 이어 level I, III가 비슷한 분포를 보인다[2-4,8]. 본 연구에서도 전이성 경부 종물의 크기는 3 cm 초과 6 cm 이하인 경우가 대부분이었으며 N2 병기가 가장 많았고 위치는 level II를 포함한 경우가 90.9%로 가장 많은 빈도를 보였다.
병리학적 분포는 편평세포암종이 가장 흔하고 뒤이어 미분화 암종, 선암종의 순으로 알려져 있다[2,3]. 원발 부위의 분포는 구인두(편도 및 설 기저부)가 가장 많고 하인두 또는 비인두가 그 다음 순서로 보고된다[9-12]. 본 연구에서도 병리결과상 편평세포암종이 전체의 84.8%로 가장 많은 빈도를 보였고 다음으로 미분화 암종이 10.6%의 분포를 보였다. 확인된 원발 부위는 편도가 30예(45.5%)로 가장 많았고 비인두 11예(16.7%), 설 기저부 6예(9.1%), 하인두 6예(9.1%)였다.
신체검사와 내시경검사는 가장 먼저 시행하는 기본 검사이며, 경부 전이성 편평세포암종 환자의 원발 부위 진단에서 신체검사만으로 43~53%에서 원발 부위를 찾을 수 있다고 보고된다[10,11]. 본 연구에서도 전이성 경부 종물 환자에서 신체검사와 두경부 내시경검사를 통해 54.5%(36/66)에서 원발 부위를 찾을 수 있었다.
본 연구에서 각각의 원발 부위에 따라 분석하면, 비인두 및 하인두는 신체검사 및 내시경검사를 통해 각 83%, 100%에서 원발 부위를 찾을 수 있는 반면, 편도와 설 기저부의 경우 각 50, 67%에서 원발 부위를 확인할 수 있었다. 편도와 설 기저부에서 신체검사와 내시경검사로 원발 부위의 확인이 어려운 이유는 병변의 위치가 편도 소와(tonsillar crypt) 등 육안으로 관찰하기 어려운 곳에 위치하는 경우가 빈번하며 주위에 림프 조직이 많아 크기가 작은 병소는 신체검사와 내시경, 방사선 검사로 발견하기가 어렵기 때문이다[9,13].
본 연구에서 신체검사 및 두경부 내시경검사와 CT, MRI의 영상의학적 검사에도 원발 부위를 찾을 수 없었던 경우는 20예(30.3%)였으며 이전의 다른 연구들에서도 영상의학적 검사까지 시행하였을 때 원발 부위를 확인할 수 없었던 경우가 20.0~53.4%로 보고된다[5,10-12]. 본 연구에서도 신체검사와 CT, MRI에서 원발 부위가 확인되지 않은 20예 중 PET/CT를 통해 9예에서 원발 부위가 추가로 확인되었으며 그중 7예가 편도, 2예가 설 기저부였다. PET/CT는 기존의 CT와 MRI의 해부학적 정보에, 종양 자체에서 섭취되는 fluoro-deoxyglucose대사를 통해 생리학적 정보를 추가로 얻을 수 있어 기존의 영상학적 검사보다 원발 부위 진단에 장점이 있다[14]. 원발 부위 미상 경부 전이암의 진단에 관한 이전의 연구들에서 기존 영상의학적 검사에 PET/CT를 시행함으로써 원발 부위 진단이 약 15~44%까지 향상되었다고 보고된다[14-19]. 원발 부위 미상 경부 전이암의 원발 부위 진단에 있어 PET/CT의 역할에 대한 메타 분석연구에서 PET/CT 자체의 진단율은 37%, 민감도 84%, 특이도 84%로 보고되었다[19]. Roh 등[16]은 원발 부위 미상 경부 전이암에서 원발 부위를 찾기 위한 검사로 PET/CT는 94%의 민감도로 CT의 71.6%보다 22.4%가 높으며 특이도는 각 94.8, 96.5%로 비슷하다고 보고한 바 있다. 본 연구에서도 PET/CT의 민감도는 84.6%로 CT(23.1%), MRI(61.5%)에 비해서 우수한 결과를 보였으며, 정확도 역시 90.5%로 CT(52.4%), MRI(72.2%)보다 높았다. 특히, 편도와 설 기저부는 경부 전이암에서 가장 많은 빈도를 차지하는 원발 부위로, 다른 부위에 비해 진찰실에서의 신체검사와 CT, MRI 검사로 진단하기가 어려워 PET/CT가 유용한 진단적 도구가 될 수 있다.
신체검사, 두경부 내시경검사, 및 영상학적 검사에서도 원발 부위를 찾지 못하였을 때, 편도, 설 기저부, 하인두, 비인두등에서 유도 생검을 선별적으로 시행하게 된다. 본 연구에서도 유도 생검은 영상의학적 검사와 PET/CT에서도 원발 부위를 찾을 수 없었던 11예에서 시행되었는데, 편도 2예, 설 기저부 1예, 총 3예(3/11, 27.3%)에서 원발 부위를 확인할 수 있었다. 다른 연구들도 영상검사로 원발 부위가 확인되지 않는 경우 유도 생검을 시행하였고 시행한 환자의 16~25%에서 원발 부위를 찾을 수 있었다고 보고하였다[10-12].
유도 생검에서 발견되는 전이성 경부 종물의 원발 부위는 내시경검사가 미흡했던 과거에는 비인두가 가장 많았으나 최근에는 내시경검사 장비의 발전으로 오히려 편도, 설 기저부에서 더 많이 보고된다[1,2,11]. 또한 PET/CT의 발전으로 CT나 MRI에서는 발견되지 않던 크기가 작은 구인두 종양의 진단이 용이해져 과거에 비해 편도 및 설 기저부에서 악성종양이 많이 발견된다[16]. 편도와 설 기저부는 그 위치, 삼킴에 의한 움직임, 주위에 많이 분포하는 림프조직, 지방조직, 침 등에 의해 육안이나 영상의학적 검사로도 진단이 어렵다[9,13]. 이러한 이유로 편도와 설 기저부에서의 보다 정확한 조직병리적 확인이 필요하다고 주장하는 연구들이 있다[11,13,20]. 이에 대한 한 연구에서는 전이성 경부암종 중 편평세포암종 환자에 대한 연구에서 통상의 검사에서 원발 부위를 발견하지 못하였을때, 설편도 절제술(lingual tonsillectomy)을 통해 67~72%에서 추가로 원발 부위 진단을 할 수 있었다고 보고된 바 있다[13]. 편도 또한 조직검사가 추천되는 원발 부위이며, 그 방법으로는 편도 심부 조직검사(deep tonsil biopsy)보다 편도 절제술(tonsillectomy)에서 약 26% 우수한 진단율을 보인다고 보고된 바 있다[20].
본 연구는 대상 환자군이 적고, 후향적 연구라는 필연적 단점이 있으며, 모든 환자에서 동일한 검사를 시행하지 않아 검사법의 정확성을 직접 비교할 수 없다는 한계점이 있다. 그러나 경부 전이암의 임상적 양상 및 원발 부위 진단검사에 있어 PET/CT의 유용성과 유도 생검의 필요성을 확인할 수 있었다.
결론적으로 본 연구에서 경부 전이암의 원발 부위는 편도, 비인두, 설 기저부, 하인두 순의 빈도를 보였으며, 신체검사와 두경부 내시경검사로 55%에서 원발 부위를 찾을 수 있었다. 신체검사, 내시경검사 및 CT/MRI에서 원발 부위가 발견되지 않은 경우, PET/CT와 유도 생검은 추가로 원발 부위를 진단할 수 있는 유용한 검사라 사료된다.
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