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서 론
비중격 만곡은 만성 비폐색의 가장 흔한 원인이며, 이를 교정하기 위한 비중격성형술은 이비인후과 영역에서 오래전부터 가장 흔히 시행되고 있는 수술이다[1]. 비중격 만곡에 의한 비폐색을 호소하는 환자들은 대부분 비강 용적이 좁은 볼록면(convex) 쪽에 더 심한 비폐색을 호소하지만, 일부 환자들은 비강 용적이 넓은 오목면(concave) 쪽의 비폐색을 주소로 내원하는 경우가 있다. 1976년에 Kern과 Arbour [2]가 비강이 상대적으로 넓은 오목면의 비폐색을 호소하는 현상을 ‘역설적 비폐색(paradoxical nasal obstruction)이라고 처음으로 명명하였다.
기존에 역설적 비폐색의 원인 및 기전에 대해 알아보고자하는 연구가 드물게 있었으나[3], 역설적 비폐색을 호소하는 환자들에서 비중격성형술 후 증상과 삶의 질의 호전 정도가 볼록면의 비폐색을 호소하는 일반적인 비폐색(non-paradoxical) 환자들과 차이점이 있는지를 분석한 연구는 아직까지 보고된 바가 없다.
따라서, 본 연구에서는 역설적 비폐색을 호소하는 환자들에서 술 후 호전 정도가 볼록면의 비폐색을 호소하는 일반적인 환자들과 비교해 어떠한 차이가 있는지를 알아보고, 비강 점막의 수축 정도가 역설적 비폐색 발생에 영향을 미치는지 평가하고자 하였다. 이와 더불어 역설적 비폐색을 호소하는 환자들에서 비중격성형술 시 동시에 시행하는 하비갑개성형술이 술 후 증상 개선에 미치는 영향을 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
본원에서 2011년 1월부터 2016년 6월까지 비중격성형술을 시행받은 637명 환자의 의무기록을 후향적으로 분석하여 연구를 진행하였다. 추적관찰 기간이 3개월 미만이거나 술 전과 술 후 비내시경 소견과 음향 비강통기도검사, sino-nasal outcome test(SNOT)-22 점수가 기록되어 있지 않은 환자들은 본 연구에서 제외하였다. 또한 부비동 내시경수술, 비관혈적 정복술, 구개 편도절제술 등의 다른 수술을 같이 시행받은 환자들과 ‘S’ 모양의 만곡 형태 등 비중격 만곡증의 방향성을 일측성으로 명확하게 판단할 수 없는 환자들도 본 연구에서 제외하였다. 외래 방문 시 환자에게 비폐색 증상이 전혀 없는 경우를 0점, 항상 비폐색 증상을 심하게 호소하는 경우를 10점으로 하는 visual analogue scale을 기록하게 하였으며, 환자들의 주관적인 비폐색감을 양측 비강에 대해 술 전과 술 후 각각 측정하였다.
위 조건들을 모두 만족시킨 환자들을 대상으로 병력상 평소에 뚜렷하게 일측의 코막힘이 심하다는 환자들로 대상을 국한한 다음, 오목면 쪽의 비폐색 점수가 볼록면의 비폐색 점수보다 최소 2점 이상 높은 환자들을 역설적 비폐색군으로, 볼록면의 비폐색 점수가 오목면의 비폐색 점수보다 2점 이상 높은 환자들을 대조군으로 구분하여 최종적으로 169명의 환자를 본 연구에 포함시켰다.
Sino-Nasal Outcome Test-22
내원 시에 환자들이 작성한 삶의 질 척도인 SNOT-22 점수를 분석하였다. SNOT-22는 비 영역(rhinologic domain: 재채기, 콧물, 코막힘, 후각 및 미각 저하, 후비루, 코 풀기), 심리영역(psychological domain: 좌절감/불안감/흥분감, 슬픔, 당혹감), 귀-안면 영역(ear-facial domain: 이 충만감, 어지럼, 이통, 안면의 압 혹은 통증) 그리고 삶의 질 영역(quality of life domain: 수면장애, 밤중에 기상, 기상 시 피곤함, 지속적 피로감, 생산성 저하, 집중력 저하)으로 총 4가지 영역으로 구분하여 평가하였다[4].
음향 비강통기도검사(Acoustic rhinometry)
술 전에 시행한 음향 비강통기도검사(acoustic rhinometer, ECCO vision 3.72, Hood Instruments, Pembroke, MA, USA)를 분석하여 양측 비강의 최소 단면적에 대한 비점막 변화량(mucosal factor) 값이 역설적 비폐색군과 대조군 간에 차이가 있는지 분석하였다. 점막 변화량은 비점막 수축제 사용 전과 후의 최소 단면적 값을 이용해 다음과 같이 계산하였다[3].
결 과
최종적으로 포함된 169명 중 19명(11.2%)에서 역설적 비폐색을 호소하였고, 평균 추적관찰 기간은 7.1±8.5개월이었다. 역설적 비폐색군과 대조군 간의 평균 나이와 성비 그리고 알레르기 비염의 동반 비율은 차이가 없었다(Table 1).
술 전 최소 단면적에 대한 점막 변화율(Preoperative mucosal factor of nasal cavity)(Fig .1)
볼록면의 최소 단면적에 대한 점막 변화량은 역설적 비폐색군에서 36.3±8.9%로 대조군(47.5±16.2%)에 비해 점막 변화율이 더 작았지만, 두 군 간의 유의한 차이는 명확하지 않았다(p=0.079). 오목면의 최소 단면적에 대한 점막 변화량은 역설적 비폐색군에서 16.9±14.7%로 대조군(19.8±13.4%)에 비해 작았으나 유의한 차이는 없었다(p=0.769).
술 후 두 군 간 최소 단면적의 비교(Table 2)
술 후 3개월 시점에 시행한 음향 비강통기도검사에서 오목면과 볼록면의 최소 단면적은 비점막 수축제의 사용 여부에 관계없이 두 군간의 통계적인 유의한 차이가 없었다(p＞0.05).
비중격성형술 후 비폐색의 호전 정도(Fig. 2)
비강 오목면의 비폐색 정도는 역설적 비폐색군에서 술 전 7.7±1.5점, 술 후 1개월째 2.8±3.1점, 술 후 3개월째 4.0±4.4점으로 술 전과 비교해 술 후 1개월째와 3개월째 모두 증상이 유의하게 호전되었다(p＜0.001, p=0.019, respectively)(Fig. 2). 이에 비해 대조군에서는 술 전 5.6±2.9점, 술 후 1개월째 3.3±2.5점, 술 후 3개월째 2.1±2.0점으로 역설적 비폐색군과는 달리 시간이 경과함에 따라 유의하게 증상의 호전이 지속되는 양상이었다(p=0.031, p=0.008, respectively). 비강 볼록면에서는 역설적 비폐색군에서 술 전 3.8±3.2점에서 술 후 1개월째 1.4±2.3점으로 증상이 호전되며(p=0.008), 술 후 3개월째는 2.4±2.2점으로 점수의 상승을 보이나 1개월째와 비교하여 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 대조군에서는 술 전 7.5±1.4점, 술 후 1개월째 3.3±2.8점, 술 후 3개월째 2.5±2.9점으로 시간의 경과에 따라 유의한 증상의 호전이 지속됨을 보였다(p＜0.001, both).
삶의 질 척도의 변화(Change of SNOT-22 score)(Fig. 3)
삶의 질 척도의 총 합산 점수는 역설적 비폐색군에서는 술 전 37.4±18.6점, 술 후 1개월째 22.3±18.4점, 술 후 3개월째 24.7±25.6점으로, 술 전에 비해 술 후 삶의 질이 호전되었고(p＜0.001, p=0.005), 술 후 3개월째는 유의성은 없었지만 술 후 1개월째와 비교해 상승하는 경향을 보였다(Fig. 3A). 대조군에서는 술 전과 비교해 술 후 1개월과 3개월째 모두 의미 있는 호전을 보였지만(p＜0.001), 역설적 비폐색군과는 달리 술 후 3개월째의 점수가 술 후 1개월째 점수보다 유의하게 낮아 시간의 경과에 따라 점차 개선되는 양상이었다(Fig. 3A).
비영역에서도 역설적 비폐색군에서 술 전 15.8±6.3점, 술 후 1개월째 8.8±5.7점, 술 후 3개월째 10.9±9.2점으로 측정되어, 술 전에 비해 술 후 각 시점에서 점수의 개선이 관찰되었다(p＜0.001, p=0.008, respectively)(Fig. 3B). 하지만 앞서 언급한 비폐색 혹은 SNOT-22 총 합산 점수와 같이 술 후 3개월째 다시 상승하는 경향을 보였고, 이런 경향은 삶의 질 영역에서도 같은 양상으로 관찰되었다(Fig. 3C). 이와 비교해 대조군에서는 비영역, 삶의 질 영역 모두에서 시간의 경과에 따라 점수가 개선되는 양상으로 관찰되었다(p＜0.001).
심리 영역에서는 역설적 비폐색군에서 술 전 4.6±4.1점, 술 후 1개월째는 2.3±3.5점으로 점수가 의미 있게 호전되었으나(p=0.006), 술 후 3개월째는 3.7±5.8점으로 술 후 1개월째보다 유의하게 점수가 악화되었다(p=0.009)(Fig. 3E). 대조군에서는 술 전 4.9±3.8점에 비해 술 후 1개월째 2.0±3.1점, 술 후 3개월째 1.5±3.0점으로 술 후 지속적인 점수의 개선을 보였다(p＜0.001, both).
두 군 사이에 시간 경과에 따른 삶의 질 척도 점수가 변화하는 양상이 차이를 보이는지 알아보고자 추가적인 분석에서 심리 영역에서만 두 군 간의 유의한 차이가 관찰되었고(p=0.021, repeated measures ANOVA), 나머지 영역 및 증상 점수에서는 유의한 차이를 보이지 않았다.
역설적 비폐색군에서 하비갑개성형술의 역할
역설적 비폐색군 19명 중 18명과 대조군 150명 중 128명에서 비중격성형술과 함께 하비갑개성형술을 동시에 시행하였다. 역설적 비폐색군에서 비강 오목면에 하비갑개 외골절술만 시행한 경우 비폐색 점수는 술 전 8.0±1.6점, 술 후 1개월째 2.2±3.4점으로 유의하게 개선되었으나(p＜0.001), 술 후 3개월째는 4.6±4.8점으로 술 후 1개월째에 비해 비폐색 정도가 유의하게 상승하였다(p=0.012)(Fig. 4A). 이에 반해, 코블레이터를 이용한 점막하축소술이나 하비갑개 점막하절제술을 함께 시행한 환자들에서는 술 전 7.6±1.4점에 비해, 술 후 1개월째 3.2±2.8점, 술 후 3개월째 3.6±3.8점으로 시간이 경과해도 증상 개선이 유지되는 양상으로 관찰되었다(p＜0.001, p=0.008, respectively). 대조군에서 비강 오목면에 하비갑개 외골절술만 시행한 경우 비폐색 점수는 술 전 5.4±2.8점, 술 후 1개월째 3.7±2.5점으로 유의하게 호전되었으며, 술 후 3개월째는 3.1±3.0점으로 지속적인 개선을 보였다(p=0.034, p=0.021, respectively)(Fig. 5A). 코블레이터를 이용한 점막하 축소술이나 하비갑개 점막하절제술을 함께 시행한 대조군에서도 마찬가지로 술 전 5.2±3.1, 술 후 1개월째 3.4±2.8, 그리고 술 후 3개월째 2.8±2.9로 지속적인 증상의 개선이 관찰되었다(p=0.030, p=0.017, respectively).
고 찰
비중격 만곡증에서 수술적 치료가 효과가 있음은 이미 많은 연구를 통해 입증되었지만[5], 역설적 비폐색을 호소하는 환자들에서 술 후 호전 정도가 볼록면의 비폐색을 호소하는 일반적인 환자들과 어떤 차이점이 있는지를 비교한 연구는 아직까지 보고된 바 없다. 본 연구의 임상적 의미는 역설적 비폐색을 호소하는 환자에서 비중격성형술 후 일반적인 볼록면의 비폐색을 호소하는 환자들과는 다른 임상적 경과 패턴을 보인다는 점과 비갑개 수술을 시행할 때 비갑개의 부피를 줄이는 수술을 함께 시행하여 주는 것이 단순한 외골절술만 시행하는 경우보다 증상 개선 지속에 더 효과적이라는 임상적 근거를 제시한 점이다.
본 연구에서는 추적관찰 기간, 타 수술 병행 여부, 비중격의 만곡의 적절성, 설문 및 음향 비강통기도 시행 여부 등을 모두 고려하여 환자군을 설정하였고, 최종적으로 포함된 169명의 환자 중 19명(11.2%)에서 역설적 비폐색을 호소하여 선행연구(3%)에 비해 높은 빈도를 보였으나, 선행연구와 같은 방법으로 유병률을 분석한 결과에서는 초기 연구 대상이었던 637명 중 27명(4.2%)에서 역설적 비폐색을 호소하여 기존 보고와 비슷한 비율을 보였다[3]. 따라서, 비중격 만곡증으로 인한 비폐색을 호소하는 환자들 중 역설적 비폐색감을 호소하는 환자들의 비율은 3~5% 정도로 추정된다.
역설적 비폐색은 Kern과 Arbour [2]에 의해 처음으로 명명되었는데, 이를 비주기 현상과 연관 지어 설명하였다[6]. 비강의 볼록면은 비중격 만곡으로 인해 어느 정도의 비폐색이 항상 유지되어 환자 스스로가 볼록면 비강이 막힌다는 느낌을 무의식 중에 잊어버리게 되지만, 비강의 오목면은 비주기로 인해 비갑개 크기가 변화되어 코가 막혔다가 개방되는 증상에 대해 환자 스스로가 인지하기 때문에 역설적 비폐색이 발생한다고 주장하였다[2]. 이후 다른 연구에서도 역설적 비폐색을 호소하는 환자들에서 비강 볼록면의 비점막 변화량이 적어 상대적으로 일정한 양의 비호흡이 지속적으로 이루어져 환자 스스로가 볼록면 비강의 비폐색은 인지하지 못하는 반면, 비강이 상대적으로 넓은 오목면은 비호흡의 저항성이 비주기에 따라 크게 변화하기 때문에 코가 막히는 증상을 의식하게 된다는 것으로 설명하였다[3]. 술 전에 시행한 음향 비강통기도검사로 점막의 변화량을 평가한 본 연구에서도 통계적 유의성은 명확하진 않았으나 비강 볼록면의 점막 변화량이 역설적 비폐색군에서 대조군에 비해 적은 경향을 보여 기존 연구에서 제시한 바와 같이 볼록면의 비폐색은 인지하지 못하는 반면, 오목면에서는 비주기에 따라 비폐색을 인지하게 됨으로써 역설적 비폐색이 발생하는 것으로 판단된다.
비중격 만곡 형태를 분류하는 방법은 여러 연구자들에 의해 다양하게 제안되고 있는데, 대부분의 공통적 부분은 ‘C’ 모양의 비중격 만곡과 ‘S’ 모양의 비중격 만곡이 정방향 혹은 역방향으로 상하방축(cephalocaudal) 혹은 전후방축(anteroposterior)을 향해 뻗어 나간다는 것을 고려했다는 점이다[7]. 본 연구에서는 비중격의 만곡을 내시경 소견으로 비강의 오목면과 볼록면을 구분하는 것이 중요한 요소였다. 실제로 본 연구에서 비중격 교정술을 받은 환자들은 다양한 형태의 비중격 만곡을 보였기 때문에, 비중격 만곡의 방향을 정확히 판단할 수 없는 ‘S’ 모양의 만곡을 가진 환자들을 연구에서 제외시켜 볼록면과 오목면의 구분을 단순화시킴으로써 연구의 오류를 줄이고자 하였다. 결과적으로 정방향 혹은 역방향의 ‘C’ 모양이 상하방축 혹은 전후방축으로 보이며 일측성의 비중격 만곡을 확실히 판단할 수 있는 환자들만을 본 연구에 포함시켜 역설적 비폐색 환자들의 임상 양상을 분석하였기 때문에 모든 비중격 만곡 형태에 대해 분석하지 못한 점은 본 연구의 제한점이라고 생각된다.
본 연구에서는 역설적 비폐색군과 대조군 모두에서 수술적 치료가 증상의 개선에 효과가 있음을 확인하였으나, 역설적 비폐색군에서는 모든 SNOT-22 영역과 비폐색 점수가 수술 후 1개월에 비해 수술 후 3개월째 다시 상승하는 경향을 보인 반면, 대조군에서는 모든 영역과 비폐색 점수가 수술 후 1개월에 비해 수술 후 3개월째에 더 개선된 양상으로 관찰되었다. 두 군 사이의 점수 변화 양상은 심리 영역에서만 통계적으로 유의한 차이를 보였는데, 모든 영역 및 증상 점수의 변화 양상이 심리 영역과 비슷한 경향을 보인 것을 고려해볼 때 심리적인 면이 역설적 비폐색군의 술 후 경과에 영향을 미치는 것으로 판단된다. 또한, 3개월 이상의 외래 추적관찰을 시행한다면 보다 정확하고 장기적인 증상 및 점수의 변화양상을 파악할 수 있을 것이나, 증상이 호전된 환자들이 장기 추적을 선호하지 않는 등의 임상 영역에서의 현실적인 어려움이 존재하기에 3개월을 마지막 추적관찰 기간으로 설정하였다.
일반적인 비폐색을 호소하는 환자에게 비중격교정술 및 하비갑개성형술을 시행하는 것이 증상 호전에 도움이 된다는 것은 선행 연구를 통해 이미 밝혀져 왔다[8,9]. 본 연구는 역설적 비폐색을 호소하는 환자에서 보상성 비대를 보이는 비강오목면의 하비갑개와 보상성 비대 없이 상대적으로 크기가 작은 볼록면의 하비갑개가 어떠한 하비갑개성형술에 더욱 효과적일지를 알아보고자 하였다. 가장 좋은 방법은 역설적 비폐색군에서 하비갑개성형술을 시행한 환자들과 시행하지않은 환자들을 비교하는 방법이 있겠으나, 본 연구에 포함된 역설적 비폐색을 호소하는 환자들 중 하비갑개성형술을 시행하지 않은 환자는 1명밖에 되지 않아 통계적 수치를 얻기에 어려움이 있었다. 따라서 대조군과의 비교를 통해 비폐색 증상의 변화를 확인하였으며, 본 연구의 결과로는 비중격성형술과 함께 오목면의 하비갑개성형술을 시행하는 경우에 하비갑개 점막하절제술이나 코블레이터를 이용한 방법을 병용하는 술식이 하비갑개 외골절술만 단독으로 시행하는 것보다 역설적 비폐색군에서 술 후 개선된 증상을 지속시키는 데 더 효과적이었다. 따라서 역설적 비폐색을 호소하는 환자의 수술시에는 이런 점을 고려해 오목면에 대해서는 하비갑개수술을 병행할 때 부피를 줄여주는 수술을 함께 시행하는 것이 환자의 수술 만족도를 높이는 데 도움이 될 것으로 판단된다. 비강 볼록면에서는 대부분의 환자에서 하비갑개 외골절술만을 시행하였는데, 이는 오목면의 하비갑개와 달리 보상성 비대가 없는 볼록면의 하비갑개 부피가 상대적으로 작기 때문에 수술을 시행한 술자의 판단에 따라 부피를 줄이는 술식을 시행하지 않았기 때문일 것으로 추측된다.
본 연구를 진행하면서 생겼던 의문 중 하나는 역설적 비폐색을 호소하는 환자에게 비중격 교정술 없이 비강 오목면의 하비갑개성형술만으로 역설적 비폐색을 호전시킬 수 있는지에 대한 부분이다. 선행연구의 결과에선 역설적 비폐색을 일으키는 원인이 비강 오목면에 있는 것이 아니라 비강 볼록면의 점막 변화량이 적어서 발생한다고 언급하였다. 이것은 역설적 비폐색의 원인이 비강 볼록면에 존재한다는 의미가 되고, 따라서 비강 오목면에 단독으로 시행하는 하비갑개성형술은 오목면의 비폐색 증상에 대해 적절한 효과를 보지 못할 가능성이 높을 것으로 판단된다. 본 연구의 결과로 미루어 볼 때, 비중격성형술과 더불어 적절한 하비갑개성형술을 병행하는 것이 증상 개선에 도움이 될 것으로 사료된다.
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