갑상샘 눈병증은 자가면역기전에 의한 염증 반응이 일어나 안와의 구조물을 침범하는 질환으로 외안근이나 안와 지방에 림프구성 침윤이 발생하고 부피가 점점 늘어나 안구돌출이 발생하며, 시신경 등 안와 구조물을 압박하게 된다. 갑상샘 눈병증에서 안와감압술의 적응증은 압박시신경병증으로 인한 시력 감소, 안구돌출에 의한 노출 각막염, 심한 안구돌출로 인해 얼굴의 모습이 변형된 경우 등이며, 수술의 목적은 안와 지방을 제거하거나 안와 주위벽을 제거하여 시신경에 대한 압력을 완화하며 시력을 회복시키고 안구돌출을 호전시키는 데 있다[1,2]. 안와감압술의 수술 접근법으로 결막 경유법(transconjunctival), 상악동 경유법(transantral), 내시경적 비내접근법(endoscopic transnasal), 누구접근법(transcar-uncular) 등이 있고, 현재까지는 결막 경유법과 상악동 경유법이 가장 많이 시행되고 있다[1,3-5]. 내시경적 비내접근법은 1990년 Kennedy 등[4,6,7]이 처음 시도했으며, 외부에 흉터를 남기지 않고 하사근, 내안각 인대 및 코눈물관, 안와아래신경 등의 주변 구조물에 손상을 주지 않으면서 충분한 안구돌출 교정 효과를 얻을 수 있고 안와첨의 가장 깊숙한 부분까지 접근이 용이하여 압박시신경병증을 효과적으로 회복시킬 수 있는 것으로 알려져 있다 [6,7]. 저자들은 갑상샘 눈병증에 의한 압박시신경병증으로 시력 감소 및 안구돌출이 진행되던 환자에서 내시경을 이용한 비내접근법과 결막 경유법으로 삼면 안와감압술을 시행한 3예를 경험하였기에 이를 보고하고자 한다.

2008년 European Group on Graves’ Orbitopathy(EUGOGO)의 갑상샘 눈병증의 치료에 대한 표준지침에 따르면, 경증 갑상샘 눈병증은 금연, 갑상샘 기능 유지, 인공눈물 등의 보조적인 대증요법만 권하며 중등도-중증 갑상샘 눈병증은 면역 억제요법이나 수술요법이 필요하다[8]. 특히 스테로이드는 항염증 및 면역 억제 작용뿐 아니라 증상을 호전시켜 우선적으로 사용하도록 권하고 있으며 방사선 조사요법도 시도되고 있으나 이러한 치료에 반응하지 않거나 복시, 시력 감퇴 등이 발생하면 수술을 고려해야 한다[8].

갑상샘 눈병증 환자의 수술적 치료로 1911년 Dollinger에 의하여 외벽감압술이 처음으로 시행되었다[1,9]. 1950년에 Hirsch는 안와 하벽의 제거를 시도하였고, Walsh와 Ogura는 안와 하벽 및 내벽을 제거하여 약 4~6 mm의 안구돌출 교정효과를 얻을 수 있다고 보고하였다[1,9]. 보통 안와 하벽과 내벽의 감압술이 많이 사용되고 있으며, 새로운 복시의 발생이 가장 흔한 합병증으로 알려져 있다. 수술 후 복시의 발생은 수술 방법 및 문헌에 따라 약 30%에서 많게는 60%까지 보고되며, 안구의 내측 또는 하방 편위 때문에 발생하는 것으로 생각된다[10-12]. 이에 Graham 등[11]은 안와 내벽과 하벽 및 외벽을 균형있게 감압하는 균형감압술(balanced decompression)을 이용하면 수술 후 복시의 발생을 10% 정도로 줄일 수 있다고 하였으며, 본 증례에서도 안와 외벽감압술을 같이 시행하였으며 새로운 복시 등의 합병증은 발생하지 않았다[13]. 수술 시 제거하는 안와벽의 제거 개수에 따라 두벽감압술(2 wall decompression)과, 세벽감압술(3 wall decompression)이 있으며, 대개 안구돌출 정도가 심한 경우에 세벽감압술을 시행한다. European Group on Graves’ Orbitopathy의 연구에 따르면 같은 정도의 안구돌출에서 교정효과는 두벽감압술에서 4.3 mm, 세벽감압술에서 6.0 mm 정도로 더 큰 것으로 보고하였다[12]. 저자의 보고에서 앞의 두 증례에서는 세벽감압술을 하였지만 모두 4 mm 정도 안구돌출이 호전되었는데, 이는 안와 하벽 및 외벽의 감압 정도가 충분치 않아서라고 생각되며, 감압 정도를 증가시킨 마지막 증례에서는 6 mm 정도의 안구돌출 호전 결과가 있었다. 최근 안와감압술 시행 시 합병증을 최소화하면서 수술 효과를 최대로 증대시키기 위한 노력이 진행되고 있다. 국내에서 Lee 등[14]은 수술 전 컴퓨터단층촬영 사진으로 외안근 및 안와 지방의 침범 정도를 평가하고 수술 중 안구돌출 정도를 평가하여 그에 따라 수술 방법을 달리하는 단계적 감압술(graded decompression)을 소개하였다. 또 다른 보고에서는 기존 신경외과 영역에서 사용되던 정위적 수술 항해 장치를 이용하면 좀 더 안전하고 효과적인 안와감압술을 시행할 수 있다고 하였다[15]. 시력 호전의 정도를 보면 Levy 등[6]과 Tang 등[7]에 의한 보고에서 압박 시신경 병증 환자에서 내시경을 이용한 안와감압술 후 모든 예에서 확연한 시력의 개선을 보였다고 하였으며, 본 보고의 첫 증례에서도 1.0으로 만족할 만한 시력 회복을 보였다.

갑상샘 눈병증 환자에서 내시경을 이용한 비내접근법의 장점으로 흉터가 남지 않는다는 점에서 미용적인 효과가 있으며, 출혈 및 부종의 감소 등으로 수술 후 기능적인 회복 또한 기존 수술법에 비해 유리할 것으로 보이고, 내시경을 이용하면 시신경 및 안와 구조물이 밀집해 있는 뒤쪽까지 쉽게 접근하여 감압할 수 있으므로 첫 증례와 같이 갑상샘 눈병증 환자에서 압박시신경병증을 동반하는 경우 더욱 효과적이라고 보고된다[6,7]. 내시경수술 시 문제점으로 지적되던 수술 시야의 협소함 및 기구 사용의 어려움 등은 장비의 발달에 힘입어 개선되고 있으며, 내시경을 활용하는 수술 분야가 늘어나면서 술자의 숙련도 및 기구의 편리성도 점차 증대되고 있다. 아직 이비인후과에서는 내시경을 이용한 비강 내 접근법이, 안과에서는 결막 경유법 등의 외부접근법에 익숙하다. 하지만 안와 내벽 및 하벽뿐만 아니라 복시 등의 합병증을 줄여주고 수술 결과도 극대화할 수 있는 외벽감압술도 같이 시행하면 더 좋은 결과를 얻을 수 있을 것이라고 생각되며, 향후 본 증례와 같이 갑상샘 눈병증 환자에서뿐만 아니라 안와골절, 안와종양 등의 분야에서 내시경을 이용한 비내접근법은 더욱 유용하게 활용될 수 있을 것으로 보인다. 저자들은 세 명의 갑상샘 눈병증 환자에서 비내시경을 이용한 안와 내벽 및 내하벽 안와감압술과, 외안각 접근법을 이용한 외벽감압술을 시행하였으며, 특별한 합병증 없이 안구돌출 및 시력이 호전되었기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.