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서 론
The Speech, Spatial and Qualities of Hearing Scale(SSQ)은 2004년 Gatehouse와 Noble [1]에 의해 처음 도입되었다. SSQ는 일상생활에서 경험하는 실제 대화에서 예상되는 여러 상황에서의 청취 능력을 측정하기 위한 검사로, 단순 청력검사에서는 측정할 수 없는 청취의 공간적, 질적 요소를 고려한다. 이러한 일상생활의 역동적 듣기 환경요소들을 감안하여 청취능력을 평가함으로써 종합적인 청취의 장애 측정(disability assessment)을 가능하게 하는 검사이다.
SSQ는 ‘speech perception’, ‘spatial hearing’, ‘qualities of hearing’의 세 영역으로 이루어져 있다. 특히 양이 청(binaural hearing)을 평가할 수 있는 문항들이 다수 포함되어 있고, 이러한 이유로 난청 환자에서 보청기나 인공와우를 이용한 청력 재활 시 평가에 널리 이용되어 왔다[2,3] 국내에서도 SSQ를 이용하여 인공와우 아동들의 기능적 듣기 수행력을 평가하여 보고한 바 있다[4].
SSQ는 영어권에서 개발되어 사용되기 시작하였고, 시간이 지나며 러시아, 프랑스 등 여러 문화권에서 4개 국어 이상으로 번역되고 검증되어 사용되고 있다[5,6]. 또한 소아용, 부모용, 또는 교사를 위한 SSQ 설문지 개발 등 그 적용 영역을 점차 넓히고 있다[7]. 설문지의 번역은 각국의 언어로 번역되는 과정에서 각 문화권의 특성 및 언어적 특성을 고려한 검증이 동반되어야 하는 보다 복잡하고 정교한 과정이다. 이러한 이유로 이전에도 공신력이 있는 대한이과학회 설문지 번역위원회에서 중이 질환 및 난청에 관련된 설문지들을 번역하여 신뢰도와 타당도를 검증하였다[8-10].
하지만, 아직까지 SSQ는 한국어로의 번역 및 검증이 제대로 이루어지지 않아 한국인 대상의 연구에서 그 신뢰도와 타당도를 확보하며 사용하는 데 어려움이 있다. 이러한 점에서 국제적인 학술지에 SSQ를 이용한 연구를 발표하기에도 문제가 있는 것이 사실이다. 대한청각학회 산하 설문지 위원회는 이러한 문제점을 해결하고자 SSQ를 한국어로 번역하고, 그 신뢰도와 타당도를 검증하여 국내에서 난청 환자 대상의 평가를 보다 객관화하고 그 결과를 임상연구에 활용할 수 있도록 하고자 한다.
대상 및 방법
설문지 원본 획득 및 번역 허가
위원회에서 전자우편으로 원저자인 William Noble을 접촉하여 한국어판 번역에 대한 허가를 얻고 SSQ의 원본을 제공받았다.
SSQ는 자기 기입식 설문지로 청력 자체의 측정을 위한 것이 아니라, 난청으로부터 발생할 수 있는 장애 즉 ‘auditory disability’를 평가하는 설문지이다. SSQ 설문지는 다양한 실제 일상 환경에서의 청취 능력을 평가할 수 있는 49개의 설문 문항으로 이루어져 있다. 구체적으로 언어 청취(speech perception)항목에 14문항, 공간 청취(spatial hearing) 항목에 17문항, 음질 청취(qualities of hearing) 항목에 18문항이 속한다. 각 설문 항목은 시각 아날로그 척도(Visual Analogue Scale)형식으로 이루어진 0~10까지 선택할 수 있는 선으로 구성되어 있다. 선의 가장 좌측이 0으로 ‘전혀 아님(not at all)’, 가장 우측이 10으로 ‘완벽하게 그러함(perfectly)’을 의미하며, 설문 대상자가 설문의 상황을 경험하지 못한 경우 ‘해당 없음(not applicable)’을 선택할 수 있게 하였다(Appendix).
순 번역(Forward translation)
대한청각학회 설문지 번역위원회에서 영어판 SSQ의 순 번역 지침을 마련한 후, 2인의 기획 위원이 각자 독립적으로 한국어로 번역하였다. 각 설문 문항마다 문항을 설명할 수 있는 핵심 단어(keyword)를 설정하였다.
절충(Reconciliation)
번역위원회에서 두 번역본을 검토하여 한국어 절충 번역본을 만들었다. 절충의 일반적인 원칙들을 아래와 같이 정하며 회의를 진행하였다.
1) 빈번히 사용되는 특정 단어들을 한 단어로 통일하였다.
예) 영어 ‘you’에 해당하는 한국어는 ‘귀하’로 통일한다.
2) 설문지의 번역 시 원저자의 의도를 변경시키지 않는 범위에서 직역보다는 현실에 맞게 의역하는 것을 원칙으로 한다.
3) 단어 사용 및 철자법의 확인을 위해서 네이버 사전(http://dic.naver.com/)을 기준으로 사용한다.
역 번역(Backward translation)
한국어 절충 번역본을 영어와 한국어에 능통한 제3의 번역자가 역 번역하였다. 그 후 위원회에서 설문지 원본과 역 번역본을 비교 검토하였고, 원본의 핵심 단어가 역 번역한 문장에 80% 이상 포함되어 있을 경우 번역이 제대로 된 것으로 평가하였으며, 아닌 경우 재검토를 시행하였다. 재검토 후 새로 만들어진 문장이 위원회에서 수용되면 이 과정은 완성되는 것으로 결정하였다.
인지적 확인(Cognitive debriefing)
단국대학교병원 이비인후과 외래 및 병동에서 난청을 호소하는 환자 10명에게 역 번역 과정까지 완성된 설문지를 이용하여 설문을 시행하였다. 설문 응답의 소요 시간을 측정하고, 설문 문항 이해의 어려움 정도를 확인하였다. 수합된 결과를 바탕으로 이해가 힘든 부분은 설문 문항을 좀 더 용이하게 하였고, 내용이 애매한 부분은 명확하게 정리하였다.
감수 및 최종 교정
완성된 역 번역본의 한국어 오류의 여부를 확인하기 위해 국어교육평가원에 감수를 의뢰하였고, 국어교육평가원의 검증을 거쳐 최종 한국어 번역판(Korean version of the Speech, Spatial and Qualities of Hearing Scale, K-SSQ)을 완성하였다(Appendix).
대상자 선정
대상자의 선정은 가천 의대 길병원, 가톨릭의대 서울성모병원, 고려대학교 부속 구로병원, 단국대학교병원, 동아대학교병원, 서울대학교병원, 분당서울대학교병원, 성균관의대 삼성서울병원, 연세대학교 세브란스병원, 울산대학교 서울아산병원, 을지대학교 서울 을지병원, 전남대학교병원, 충남대학교병원 및 한양대학교 부속 구리병원 총 14개의 병원(가나다순)에서 난청을 가진 환자 중, 순음청력검사 결과가 있으면서 신뢰도 검증을 위해 재방문이 가능한 환자를 대상으로 하였다. 연구에 참여한 모든 병원은 연구 전 각 병원의 임상연구윤리위원회(IRB)의 심의를 받았다.
신뢰도 및 타당도 조사
최종 한국어판 SSQ 인쇄물과 설문작성을 위한 해설서를 연구에 참여한 병원에 우편으로 배포하고 설문지 위원회의 위원들이 각 병원의 담당자들에게 설문 내용 및 지침을 설명하였다. 외래 및 병동의 환자들을 대상으로 연구 참여에 대한 동의를 구한 후 설문지 작성 작업을 시행하였고, 환자 본인이 설문지를 작성하는 것을 원칙으로 하되 이해가 되지 않는 문항에 대해서는 보호자와 같이 상의하여 설문을 작성하도록 하였다.
통계분석
본 연구에서는 설문 결과를 평균, 표준편차 등의 기초 통계량으로 요약하였다. 설문지 번역본의 신뢰도를 확인하기 위하여 Cronbach α 값을 이용한 내적 일치도(internal consistency)와, ‘speech perception’, ‘spatial hearing’, ‘qualities of hearing’ 각 파트 간의 상관계수를 추정하였다. 타당도의 검증을 위해서는 구성개념 타당도(construct validity)와 준거 타당도(criterion validity)를 검증하였는데, 구성개념 타당도의 확인을 위해서 요인 분석(factor analysis)을 실시하였고, 준거 타당도는 상관분석을 이용하여 순음청력검사를 기준으로 3개의 파트 간 상관계수를 산출하였다. 통계분석은 SAS(9.2 version; SAS Institute Inc., Cary, NC, USA)를 이용하여 이루어졌다.
결 과
번역 및 설문지 완성
최종 한국어판 SSQ를 제작하였고, 설문지의 공식 명칭은 K-SSQ로 하였으며, 한글 명칭은 ‘언어 공간 음질 청취 평가’로 결정하였다. 설문지의 마지막 부분에 청력검사 소견을 적는 칸을 추가하고 설문의 조사자가 기입하게 하여 분석의 기본 자료로 이용하였다.
10명의 난청 환자를 대상으로 한 인지적 확인을 시행한 결과 설문 응답에 걸린 시간은 평균 9.8분이었고, 총 문항이 49문항에 달해 10분 이상 소요된 경우도 2예로 피험자로 하여금 주의가 분산되지 않고 설문에 집중할 수 있는 환경을 만들어 주는 것이 중요하다고 파악되었다. 피험자의 이해가 어려웠던 문항에 대해서는 원저자에게 문항의 의미를 다시 확인한 후 의미의 변화가 없는 범위에서 이해하기 쉽게 수정하였다. 예를 들어 첫 번째 파트인 ‘speech hearing’의 8번째, 9번째 설문 문항에서 ‘same pitch’를 10명의 환자를 대상으로 한 파일럿 설문에서는 ‘같은 높이’로 표기했는데, 설문 결과 ‘같은 굵기(톤)’로 하는 것이 환자가 이해하기에 수월해 수정하였다.
대상자의 일반적 특성
14개의 기관에서 총 400명의 환자가 설문에 답하였으며, 성별이 확인된 경우 남자는 166명, 여자는 199명이었다. 평균 연령은 남자 56.8세, 여자 55.6세였다.
K-SSQ 문항별 응답 및 청력 분포 요약
본 연구에 포함된 400명에서 K-SSQ 설문지의 문항별 응답과 파트별 응답(해당 파트에 포함되는 문항들의 평균), 청력의 분포를 요약하였다(Table 1). Speech perception의 평균값은 6.0이었고, spatial hearing의 평균값은 5.8이었으며, qualities of hearing의 평균값은 6.4였고, 청력 값의 평균은 38.6 dB이었다.
신뢰도 분석
내적 일치도
신뢰도는 결과치의 일관성을 나타내는 지표로서 SSQ 설문지의 신뢰도 평가를 위해 모든 문항과 각 파트에 해당되는 문항들 내에서 Cronbach’s alpha 값을 구하였다(Table 2). 모든 문항에 대한 Cronbach’s alpha 값은 0.99로 높은 내적 일치도를 보였으며, 파트 중 speech hearing에 해당되는 문항들에서는 0.97, spatial hearing에 해당되는 문항들에서는 0.98, qualities hearing에 해당되는 문항들에서는 0.97로 모든 파트에서 높은 내적 일치도를 보였다.
상관관계 분석
SSQ 설문지의 신뢰도 평가를 위한 다른 방법으로 파트 간 Spearman correlation을 추정하였다. Speech perception과 spatial hearing 상관계수는 0.83(p value＜0.0001), speech perception과 qualities of hearing 간 상관계수는 0.87(p value＜0.0001), spatial hearing과 qualities of hearing 간 상관계수는 0.85(p value＜0.0001)로 파트들 간에 강한 양의 상관관계가 있는 것으로 추정되었다.
타당도 분석
타당도는 측정하고자 하는 값이 얼마나 참값에 가까운지를 나타내는 척도로 본 연구에서는 구성개념 타당도와 준거 타당도를 이용하여 분석하였다.
구성개념 타당도
SSQ 설문지의 구성개념 타당도(construct validity) 분석을 위해 요인 분석(factor analysis)을 수행하였다(Table 3). 주성분분석을 이용한 factor analysis를 수행하였고, eigenvalue가 1 이상인지를 기준으로 요인(factor) 수를 설정하여 5개 요인으로 결정하였고, varimax rotation을 적용하였다. Kaiser-Meyer-Olkin ratio가 0.97로 sampling adequacy가 높다고 할 수 있었다.
분석 결과 첫 번째 eigenvalue는 33.2로 변수들의 총 분산 중 첫 번째 요인에 의해 설명되는 비율은 68%이며, 두 번째 요인에 의해 설명되는 비율은 4.2%(eigenvalue=2.1), 세 번째 요인에 의해 설명되는 비율은 3.7%(eigenvalue=1.8), 네 번째 요인에 의해 설명되는 비율은 2.6%(eigenvalue=1.3), 다섯 번째 요인에 의해 설명되는 비율은 2.1%(eigenvalue=1.02)였으며 5개의 요인에 의해 설명되는 누적 설명 비율은 약 80.4%였다.
회전된 성분 행렬의 요인 적재 값을 제시하였고(Table 3), 요인 적재 값은 해당 문항과 해당 요인 사이의 상관계수를 나타내며 요인 적재 값 0.4 기준으로 23항목이 제1요인에 적재되었고, 22항목이 제2요인에 적재되었으며, 18항목이 제3요인에 적재되었다. 제4요인과 제5요인에는 각각 4항목씩 적재되었다.
준거 타당도
SSQ 설문지의 criterion validity 평가를 위해 순음청력검사결과(gold standard)와 3개의 파트 간 Spearman correlation을 산출하였고, 각 파트와 청력 간 산점도를 그려 분포를 확인하였다(Fig. 1). Speech hearing 파트와 청력의 상관계수는 0.55, spatial hearing 파트와 청력의 상관계수는 0.53, qualities of hearing 파트와 청력의 상관계수는 0.53으로 추정되었다.
고 찰
본 연구에서, 번역과 역 변역 그리고 절충을 통해 만들어진 한국어판 SSQ는 청취에 어려움이 있는 환자들을 대상으로 한 신뢰도 연구에서, 매우 높은 내적 일치도(Cronbach’s α=0.99)를 보였으며, 설문의 각 파트 간에 상관계수 0.8 이상의 강한 양의 상관관계를 보여 매우 높은 신뢰도의 설문지임을 확인할 수 있었다. 또한 타당도 면에서는 구성개념 타당도의 요인 분석에서 요인에 의해 설명되는 비율이 80% 이상으로 높은 설명 비율을 보이고, 순음청력검사 결과와도 각 파트가 양의 상관관계를 보임으로써 K-SSQ가 충분한 타당도를 지닌 설문지임을 판단할 수 있었다.
최근 들어 일측성 난청(single sided deafness)의 치료에 대한 관심이 높아지고 있다. 일측성 난청은 과거에는 적극적인 치료의 대상이 되지 않았지만, 양이 청의 중요성이 강조되면서 점차 치료의 대상이 되고 있다[12,13]. 또한 인공와우 이식, 골전도 보청기 등 다양한 청각재활방법이 널리 사용되면서 단순한 청력 개선 효과뿐 아니라, 실제 일상생활에서 청취에 얼마나 불편함을 느끼는지에 대해서도 평가를 할 수 있는 검사에 대한 요구가 커지고 있다. SSQ는 개발 당시부터 이러한 목적을 염두에 두고 고안되었으며[14], 특히 말 인지력과 소리 방향성, 청취의 질 영역에 대해 최적화된 설문 문항으로 청취에 관한 삶의 질을 평가하고자 하는 최근의 추세에도 부합하는 설문지이다. 이러한 장점으로 SSQ는 프랑스어, 러시아어 등으로 번역되어 검증 과정을 거쳤고, 영어권을 포함한 각 문화권에서 널리 사용되어 왔다[15,16]. 또한 49개의 문항으로 된 원본 SSQ를 적용하기 쉽게 12문항으로 단순화한 SSQ12, 인공와우를 받는 환자에게 특화된 SSQ 등 다양한 목적에 따라 SSQ를 변형하여 사용되고 있다[17]. 이러한 국내, 국제적인 추세와 필요에 따라 한국어판 SSQ의 번역 및 검증의 필요성이 대두되었다. 설문지의 번역이란 것이 단순한 번역 작업이 아니라, 각 언어 및 문화권의 특성을 고려해서 이루어져야 하는 것이기에 대표성을 가진 대한청각학회 산하 설문지 번역위원회에서 주관하여 번역 작업을 하게 되었다.
본 연구에서 한국어판 설문지의 신뢰도와 타당도 검증을 위한 조사는 전국의 14개 대학병원에서 시행되었다. 한 병원에서 시행하였을 경우 그 병원의 환자군 특성에 따라 연구가 영향을 받을 수 있는 우려가 있어, 인구 구성 및 농촌 도시 등 지역적 특성을 고려하여 대상 병원을 결정함으로써 최대한 편향되지 않은 결과를 산출하도록 하였다. 다만 대상 병원이 모두 대학병원인 점은 이 연구의 제한점이 될 수 있겠으나, 본 연구의 목적인 설문지의 신뢰도 및 타당도 검증에는 큰 영향을 주지 않을 것으로 생각하였다.
저자들은 한국어판 SSQ를 완성하여 신뢰도 및 타당도를 검증하고 보고하며, 향후 양이 청에 대한 평가 및 청취의 질 관련 연구, 보청기 및 인공와우 사용 후 평가에 관한 연구에서 공신력 있는 한국어판 SSQ 설문지가 널리 사용되기를 기대한다.
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