패혈증에 의해 발생하는 조직 관류저하 상태에 대하여 표준화된 정량적 수액 구조용법을 적용한다. 조직 관류저하 상태란 초기 수액치료를 한 이후에도 지속적으로 저혈압상태이거나 혈중 젖산 농도가 4 mmol/L 이상일 때를 말한다.

초기 3시간 이내에 혈중 젖산 농도 측정, 항생제 투여 전 혈액 배양 실시, 광범위한 항생제 투약, 저혈압이 있거나 혈중 젖산 농도가 4 mmol/L 이상일 때 결정질용액(crystalloid)을 30 mL/kg로 투여한다.

초기 6시간 동안 초기 수액치료에 반응이 없이 저혈압이 지속된다면 평균동맥압 ≥65 mmHg 유지하기 위해 혈압상승제를 투여한다. 위 환자들과 혈중 젖산 농도가 4 mmol/L 이상인 환자들에서는 적절한 혈관 내 용적과 관류상태를 이루었는지 재평가해야 하며 초기 젖산 농도가 상승되어 있는 환자에서는 6시간 이내에 젖산농도를 재측정을 해야 한다(Fig. 1)[9]. 2012년 패혈증 국제 가이드라인에 적절한 혈관 내 용적과 관류상태를 이루었는지 평가하기 위해 중심정맥압, 중심정맥 산소포화도를 이용하는 방법이 소개되었는데 초기 6시간 치료에서 이전에 권유한 중심정맥관 삽입 및 중심정맥압 측정은 삭제되었다. 최근에는 생체징후, 심폐 징후, 모세혈관 재충만시간, 피부 징후 등을 이용하여 반복적인 평가를 시행하고 중심정맥압, 중심정맥 산소포화도, 심혈관초음파, 수동적으로 다리를 올리거나 수액을 투여하여 반응을 평가하는 방법 중 두개 이상을 이용하여 적절한 혈관 내 용적과 관류상태를 이루었는지 평가한다(Table 3)[9]. 중심정맥압 ≥8 mmHg, 중심정맥산소포화도 ≥70%, 혈중 젖산 농도는 정상화되는 것을 목표로 교정한다[3,4]. 초기 수액치료로 적절한 혈관내용적을 이루었다고 판단됨에도 불구하고 지속적으로 상대정맥 산소포화도가 70% 미만, 혼합 정맥 산소포화도가 65% 미만이라면 도부타민(dobutamine, 최대용량 20 ug/kg/min) 투여와 헤마토크리트 30% 이상으로 농축적혈구를 수혈할 수 있다.

최근 초기소생술을 할때 전부하와 수액치료에 대한 반응을 평가하기 위한 여러 동적 지표들(맥압 변화, 일회박출량 변화 등)이 소개가 되었다. 이는 기계환기를 적용하고 있으며 진정제로 조절되고 있는 환자에게서 유용한 지표로써 적용할 수 있는 환자들이 제한되어 있지만 중심정맥압에 비하여 그 정확도가 높다. 심근 기능, 혈역학적 상태를 평가하기 위해 심초음파가 매우 유용하게 사용되며 혈관 외 폐 내 수분(extravascular lung water) 등을 평가하기 위한 경폐적 열희석 장치(transpulmonary thermodilution devices) 등도 상용화되고 있다. 이는 특히 급성호흡곤란증후군을 동반한 환자에서 유용하다[10].

패혈쇼크 환자에서 중심정맥관을 이용하여 중심정맥압, 중심정맥 산소포화도 등을 감시하면서 치료하는 군과 일반적 치료를 한 대조군을 비교한 논문들이 발표되었는데 중심정맥관을 이용하여 감시하면서 치료한 군에서 대조군에 비하여 생존률 등이 더 우세하다는 것이 증명되지 않았다[11-14]. 대조군의 일반적 치료를 담당한 의사들이 중환자실, 응급실에 잘 훈련된 임상의사들이기도 했지만, 패혈증 치료에서 여러 논의할 사항들이 아직도 많다는 것을 말해주고 있다.

혈액배양은 항생제 투여 전 시행되어 하며 2쌍의 표본을 채취한다[15]. 통상적인 경피적 혈액표본 외에 삽입된 지 48시간 이상 경과된 혈관장치가 있다면 하나는 반드시 이곳에서 시행한다. 경피적 혈액표본과 혈관장치에서 혈액배양을 실시할 때 양쪽 모두 같은 균이 증명된다면 이는 중증 패혈증을 일으키는 원인균이라고 생각할 수 있으며 특히 혈관장치에서 경피적 혈액표본에서보다 약 2시간 이상 더 빨리 양성반응이 나올 경우 이는 혈관장치가 감염의 원인이라고 생각할 수 있는 증거가 될 수 있다[15-17]. 소변, 뇌척수액, 상처, 호흡기 분비물 등의 감염의 원인으로 의심되는 경우 항생제 투여 전 이곳에서도 배양검사를 시행하여야 한다. 하지만 검사를 위해 항생제 투여가 지연되면 안된다.

중증 패혈증, 패혈쇼크를 인지하기 시작한 첫 1시간 이내에서 효과적인 항생제를 정주한다. 초기 경험적 항생제는 가능한 모든 병원체에 효과적인 약제를 1가지 이상 선택을 하며 감염을 일으키는 조직에 적절한 농도로 도달할 수 있어야 한다. 하지만 원인균이 증명되면 원인균에 따른 적절한 항생제 요법으로 변경하여야 한다. 또한 항생제의 저항성, 독성 예방과 항생제 비용경감을 위해 매일 항생제 용법을 평가하여야 한다. 낮은 프로칼시토닌 수치는 지속적으로 감염의 증거가 없을 때 경험적 항생제 중단을 결정하는 데 도움을 줄 수 있다[18,19].

경험적 항생제는 환자의 상태와 감염의 지역적 특성을 고려하여 선택하여야 하며 호중구 감소증에 동반된 중증 패혈증, 아시네토박테르(Acinetobacter)와 녹농균(Pseudomonas) 등 다제내성균에 의한 감염, 호흡부전에 동반된 패혈쇼크 등에서는 항생제 병합요법을 권고한다. 특히 녹농균(Pseudomonas) 균혈증에서는 광범위 베타락탐계열(beta-lactam) 항생제와 아미노글리코시드(aminoglycoside) 또는 플루오르퀴놀론(fluoroquinolone) 병합요법을 권고하며 폐렴사슬알균(Streptococcus pneumoniae) 감염에서는 베타락탐계열 항생제와 마크롤라이드(macrolide) 병합요법을 권고한다. 하지만 이 병합요법은 3-5일 이상은 추천하지 않으며 가능한 빨리 감수성 결과에 따른 단독요법을 고려해야 한다. 일반적으로 항생제 치료기간은 7-10일 정도이며 임상적 반응이 천천히 호전되거나 외과적 배액을 할 수 없는 감염원이 있거나 황색포도알균(Staphylococcus aureus) 균혈증, 진균, 바이러스 감염, 면역저하상태가 동반될 때는 더 오래 항생제를 투여해야 한다. 항바이러스제제는 패혈증의 원인으로 바이러스 감염이 의심되면 가능한 빨리 투약을 시작한다. 인플루엔자가 의심되는 경우, 이로 인한 높은 합병증이 예상될 경우 오셀타미비르(oseltamivir) 또는 자나미비르(zanamivir)를 투약할 수 있다.

감염의 원인으로 의심되는 부위에 대한 검사를 빠른 시간 내에 시행하여 이를 확인하거나 배제한다. 괴사성 연조직 감염, 복막염, 담관염, 장 경색 등 감염병소에 대한 응급 중재술이 필요한 경우도 있으며 진단 12시간 이내에서 처치를 해야 한다. 췌장주변 괴사는 잠재적으로 감염을 일으킬 수 있는 병변이나 치료적 중재술은 괴사조직과 살아있는 조직을 구별할 수 있을 때까지 연기하는 것을 추천한다. 중재술은 생리적 손상이 적은 방법을 권고한다. 예를 들면, 농양 배액 시 외과적 배액보다는 경피적 배액술을 선택한다. 혈관내장치가 감염의 원인이라면 즉시 제거한다[20-24].

투여하는 수액의 종류는 결정질용액이며 하이드록시에틸전분(hydroxyethyl starches)등의 콜로이드 용액(colloids)은 권고하지 않는다[25-28]. 결정질용액이 매우 많은 양이 필요할 때 알부민을 사용하는 것을 권고한다. 수액의 투여량은 30 mL/kg 이상을 주며 수액투여는 기존에 알려진 정적변수들(동맥압, 심박동수)과 동적변수들[(맥압 변화(pulse pressure variation), 일회박출량 변화(stroke volume variation)]을 기반으로 한 혈역학적 반응평가 지표를 이용하여 개선이 유지될 때까지 투여한다[29,30].

초기 혈압상승제에 대한 치료의 목표는 평균동맥압 65 mmHg이며 이때 조직의 관류가 유지되지만[31] 환자에 따라서는 목표 평균동맥압을 개별화해야 한다. 동맥경화, 고혈압 환자에서는 목표 평균동맥압을 높게 유지하며 조직의 관류가 적절한지 감시하기 위해 혈압, 혈중 젖산 농도, 피부 관류, 의식 상태, 소변량을 확인한다. 노르에피네프린(norepinephrine)을 첫 번째 혈압상승제로 추천한다[32-36]. 필요 시 에피네프린(epinephrine)을 노르에피네프린에 추가하여 사용할 수 있으며 바소프레신(vasopressin, 최대 0.03 U/min)의 추가적인 투여는 평균동맥압을 올리는 것 외에도 노르에피네프린의 용량을 감소시키는 효과가 있다. 도파민(Dopamine)을 노르에피네프린 대신 빠른 부정맥의 위험이 낮거나 서맥이 있을 때 선별적으로 사용할 수 있으며 신 보존을 위한 목적으로 저 용량 dopamine을 더 이상 투여하지 않는다. 페닐에프린(Phenylephrine)의 투여는 노르에피네프린이 심각한 부정맥과 연관이 있을 때, 심박출량은 높으나 혈압이 낮을 때, 바소프레신까지 함께 투여함에도 불구하고 목표 평균동맥압에 도달하지 못하였을 때를 제외하고 일차적으로 추천하지 않는다. 혈압상승제가 필요한 모든 환자는 동맥 카테터를 잡는다.

심근 수축력에 이상이 있거나 적절한 혈관 내 용적, 평균동맥압이 유지됨에도 불구하고 조직의 관류저하 신호가 계속 진행되는 경우 도부타민을 최대 20 mcg/kg/min까지 투여해 볼 수 있다. 하지만 사전에 정해 놓은 목표보다 높게 심장박출지수를 유지하는 것은 권고하지 않는다[37,38].

적절한 수액 요법 및 혈압상승제치료를 통해 혈역학적으로 안정된 상태를 유지할 수 있다면 패혈쇼크치료에서 히드로코르티손(hydrocortisone)은 사용을 권고하지 않는다. 다만, 이러한 상태를 달성하지 못하는 경우에 200 mg/일의 히드로코르티손을 정주할 수 있다[39-46]. 스테로이드를 투여할 때 반복적으로 정맥주입을 하는 것보다 연속적으로 주입하는 것을 권고하며 스테로이드에 대한 반응이 있는 군을 확인하기 위해 부신피질자극호르몬 검사를 시행할 필요는 없으며 혈압상승제가 더 이상 필요하지 않은 시점에서 점진적으로 사용을 줄일 수 있다. 또한 히드로코르티손은 바소프레신의 요구량, 사용기간을 줄일 수 있다고도 보고된 바 있다[47].