외국이나 한국이나 의학교육이 변화하는 데는 사회적 배경, 의학 자체의 변화, 그리고 교육학의 발전 등 세가지 요인이 크게 작용한다. 사회가 변하면 교육과정의 방향도 수정되는 것이 당연하며 그것은 곧 대학교육이 사회가 필요로 하는 인적자원을 양성하는 데 목적을 두고 역할을 하고 있다는 것을 말해 주는 긍정적인 현상이다. 그러나 만약 대학이 사회의 요구나 필요를 도외시하고 동떨어진 교육을 계속한다면 대학은 상아탑이라는 둥지 속에서 변화를 거부하는 집단으로 인식되어 사회로부터 좋은 반응을 얻지 못하게 될 것이다.

예전이나 지금이나 의학교육에 영향을 미치는 사회적 여건의 변화는 국내는 물론 우리와 밀접한 관계에 있는 외국의 변화에서도 민감하게 영향을 받아왔고 앞으로도 그 상황은 계속되리라고 본다. 그만큼 국제적인 거리 감각이 좁혀져 있음을 말한다. 사회의 변화와는 다른 차원에서 의학 자체의 변화는 당연히 의학교육에 직접적으로 영향을 미친다. 의사에 대한 개념, 의사가 하는 사회적 책무, 제도 등이 바뀜에 따라 의사가 되려는 사람에 대한 교육 내용은 당연히 달라지게 마련이다. 의학교육은 동서양을 막론하고 원래 몇 백 년을 도제식 교육을 하던 전통이 이어져 왔다. 그래서 교육은 대학마다 다르고 교수마다 다른 내용이 너무나도 당연한 것으로 받아들여졌던 시절이 있었다. 그러나 현대적인 개념의 의학교육으로 바뀌면서 그러한 전통은 더 이상 계속될 수가 없게 되었다. 의사의 직무로 보아 사회가 바라는 일정한 능력 수준 이상의 것을 갖추는 것이 기본으로 여겨지고 따라서 의사에게는 국가적인 단위의 면허가 부여되는 상황이므로 당연히 여러 면에서 표준적인 기준을 필요로 하게 되었고 이에 따라 의학교육 자체의 내용은 시대에 맞게 연동하여 변하지 않으면 안 되게 되었다. 마지막으로 영향을 미치는 요인은 의학 외적 학문에서 온다. 원래 의학은 전문성 교육이 방대하고 독특하므로 자연과학 외에는 바깥 세계의 학문 변화에 둔감하였을 뿐만 아니라 미처 관심을 두지 못했었다. 더욱이 대학에서 가르치는 의학의 전문적 내용을 제외하고는 교육과정조차도 교육학의 원리 원칙을 고려하지 않고 극히 기본적인 개념만을 가지고 편성해 왔었다. 그러나 교육학 분야에서 개발되어 널리 인정된 여러 특성, 원리, 원칙 등을 의학이 받아들이면서 여기에서 나오는 새로운 지식과 기법이 의학의 교육 현장에 적용되기 시작하였고 그 이용 가치가 인정되면서 의학교육은 서서히 변화를 일으키기 시작하였다. 결국 의학교육은 사회의 변화에다 의학 자체의 변화 그리고 교육학의 지식 발전에 힘입어 점차 변화하게 된 것임을 이해할 수 있다[3,4].

우리 나라 의학 및 의학교육은 60년 전 광복 이후를그 출발점으로 보는 것이 타당하므로 비교적 역사가 짧다고 볼 수 있다. 그런데 비하면 외국의 의학교육은 역사가 길다. 외국의 의학교육도 20세기에 들어서면서 큰 변화의 고비를 한번 겪었고 제 2 차 세계대전 이후 또 다른 형태의 변화를 다시 한번 겪었다. 이 두 큰 고비가 모두 지금의 우리 의학교육에 영향을 주었으며 우리가 개선해야 할 대상인 부적절한 교육과정의 원류가 거기에서 시작되었다. 그런 점을 고려할 때 우리가 왜 변해야 하는지를 이해하려면 선진 외국의 그 큰 두 변화가 있게 된 배경을 돌이켜보고 넘어가는 것이 당연한 순서일 것이다.

모든 교육과정이 그렇듯이 의학교육의 교육과정(medical curriculum)은 의사를 양성시키는 궁극의 목표가 비교적 명확히 설정되어 있고(MD program) 그에 따라 교육내용, 방법 그리고 평가 계획도 그런 대로 규칙과 응용의 순리를 따르고 있다. 교육은“사람이 원래 가지고 있는 잠재적인 능력을 개발시켜 행동 변화를 하도록 이끌어 가는 것”이 궁극의 목표이며 이것을 적절히 운용하기 위한 체계적 종합 계획이 교육과정이다[15]. 교육과정은 졸업 후 어떻게 행동에 변화가 이루어지게 되기를 기대하는지 그것을 목표에 담고 있다. 그리고 그 목표를 성취시키기 위한 교육내용을 설정하고 이어서 교육방법을 강구하며 마지막으로 목표에 어느 정도 도달하였는지를 확인하는 평가 계획을 편성하는 절차를 밟고 있다. 따라서 이 네 가지가 커리큘럼 구성의 기본 요소를 이룬다. 한 사이클의 교육과정이 끝나면 마지막 절차인 평가는 다시 그 결과를 목표, 내용, 방법을 재점검하기 위해 되먹이는(feedback) 것이 원칙이어서 일정한 시기를 주기로 목표, 내용, 방법, 평가는 나선형으로 돌아가며 다음 과정에 계속 이어져가야 하기 때문에 이 연속되는 고리를 교육의 순환과정(educational spirals)이라고 말하기도 한다[16].

의학에서는 목표가 의사 양성에 있기 때문에 교육 내용은 크게 보아 세 개의 영역으로 나눈다. 그것은“환자 진료와 예방 또는 건강 돌보기”를 하기 위한 전문 교육 내용으로서 큰 단위(범위)로 보았을 때 1)의학 전문 지식의 축적과 활용법, 2)임상진료기술의 축적과 활용법, 그리고 3)진료 태도의 변화와 습관화로 나누어진다. 이것이 흔히 지식(knowledge), 수기(skill), 태도(attitude)로 불리는 의학교육 내용의 3영역(domains)이다. 교육내용을 다른 각도에서 구분하는 방법도 있다. 그것은 학문 단위의 전통적인 교과목중심 교육과정(subject-based curriculum)에서 흔히 쓰는 방법으로 해부학, 생리학, 생화학, 내과학, 외과학 등 학과목 단위로 나누어 가르치는 것이 오랜 관례로 되어 왔었다. 교육방법은 강의와 실습이 주된 것이었으며 평가는 지식 중심의 필기시험이 주된 형식이었다. 그러나 이 모든 것이 차츰차츰 바뀌고 있다. 평가는 교육과정의 한 부분이기는 하지만 따로 분리하여 생각하기 어려운 이유가 있다. 그것은 교육과정 속에서 나머지 세 요인과 밀접한 관계를 가지고 있으면서 서로 영향을 주고받게 되기 때문이다. 이에 따라 이 글도 전체 교육과정과 평가 부분을 넘나들며 관련성을 기술하되 주로 평가 부분에 초점을 맞추고자 한다.

평가(evaluation)의 정의는 여러 가지로 표현되지만 일반적으로“특정 활동에 대한 가치를 부여하기 위한 체계적 데이터 수집, 분석, 해석의 절차”라고 요약할 수 있다. 그리고 이러한 데이터를 얻기 위해 측정(measurement)하는 것이 시험(test)이라고 정의를 내리면 어느 정도 용어의 구분도 된다. 평가의 결과를 어디에 활용하느냐를 생각한다는 것은 교육에서 매우 중요한 일이다. 학교기관에서의 평가는 학생, 선생, 교육 프로그램, 대학 등 여러 가지가 대상이 된다. 그런 관점에서 평가 대상에 따라 그것을 학생(학습)평가(student evaluation), 교수평가(teacher evaluation), 프로그램평가(program evaluation), 대학평가(institutional evaluation) 및 학생 선발을 위한 입학시험(admission test) 등의 이름으로 구분 짓지만 모두 독특한 형태의 측정을 통해 데이터를 얻는데 목적이 있고 그 결과는 교육목적 또는 행정목적으로 다양하게 활용된다[17]. 여기서그 중에서도 학생을 대상으로 하는 대학에서의 학습 평가와 국가 면허시험을 중심으로 고찰하고자 한다. 교육과정 속의 학습평가의 주된 기능은 학습자의 목표 성취도 확인에 있다. 그러면서 동시에 학생의 학습을 도와준다. 또한 가르치는 선생의 수업계획서 개발에도 활용되며 학생의 학습 진행 상황 이해, 그리고 넓게는 성적 매기기, 진급, 졸업 사정 같은 행정목적으로도 사용된다. 따라서 대학의 평가는 학습과정 중의 형성평가(formative evaluation)와 한 과정의 매듭을 짓는 종합 평가(summative evaluation)의 양면성을 다 가지게 되고 행정목적으로는 후자의 것을 주로 활용한다. 그러나 국가 단위의 면허시험은 의사면허를 받을 자격이 있는지 여부를 가리는데 활용되는 일종의 종합평가이며 학습평가와 달라서 어느 기준을 설정하고 그 기준을 충족시키는지 여부로 판정하는 전형적인 행정 목적의 평가이다. 그러나 이 평가도 대학에서의 교육과정을 되돌아 보게 하는 되먹임의 효과가 크다.

우리의 의학교육 교육과정을 되돌아 볼 때 평가의 개념이 처음 보급되기 시작했던 1970년대 이전에는 평가가 교육과정의 한 부분으로서 적절하게 기능을 발휘하 지 못하였다. 말하자면 목표와 연관되어 그 성취 정도를 확인하는 역할이 되지 못하였었다. 또한 평가에서 교수의 역할은 측정 도구인 시험문제(test items)를 만들어 내는 일도 중요하지만 시험을 치르고 난 뒤 돌이켜 보는 일, 즉 성적 결과를 분석하고 수치를 해석하는 일도 있어야 되는 것이 당연한 것이지만 실제로는 그런 목적으로 돌이켜보는 일이 매우 드물었다. 말하자면 예전 교육과정에서의 평가는 평가가 가지는 여러 절차 중에 측정하는 일, 즉 시험이 전부였다고 볼 수 있고 그 목적은 학생 성적이라는 수치를 얻기 위한 것이 전부였다. 교육과정의 원칙을 따르자면 평가는 이미 설정된 목표에 얼마나 도달되었는지를 측정하는 것이므로 목표가 없었다면 평가는 측정을 했다고 하더러도 해석이나 판단을 제대로 할 길이 없다. 보다 더 정확하게 표현하자면 판단할 기준이나 근거가 없는 것이다. 말하자면 목표 없이 교수가 가르치는 대로 학생은 따랐고 따라서 어디로 가고 있는지를 모르는 것이 당연하였다. 즉 교육과정 중 가장 중요한 목표 부분이 없는 채 나머지 세 가지 요인으로 꾸려왔던 것이다. 따라서 시험으로 얻어진 수치로는 극히 한정된 정보만을 얻을 수 있었고 성취도 확인 같은 절차는 선생의 마음속에 있는 기준에 따라 정해지는 것이 당연시되었었다. 시험문제의 작성도 그때 당시엔 학습 목표라는 것이 전혀 없었기 때문에 자연히 그럴 수밖에 없었다. 따라서 그 시험문항 자체의 타당성이나 목표에 알맞은 문항 형식 같은 것은 크게 고려의 대상이 되지 않았다.

이런 상태가 1970년대에 들어와서는 조금씩 달라지기 시작했다. 당시 세계보건기구(World Health Organization)에서는 좋은 의사를 양성하려면 먼저 교수가 학생을 잘 가르칠 수 있어야 하고 그렇게 되기 위해서는 교육과정이 제대로 구성되어야 하며 제 기능을 나타내야 한다는“새로운 의학교육의 개념”을 우리 나라에 보급시키기 시작했다. 이것은 가장 먼저 학장의 모임, 의학교육협의회를 통하여 각 의과대학에 퍼졌고 이에 따라 대학에서 실제 오랫동안 가르쳐 오던 많은 교수도 비로소 교육과정이 담고 있는 참뜻을 차츰 인식하기 시작하였다. 그 때부터 학장의 모임은 단순한 친교의 자리를 넘어 최신 의학교육에 관한 정보교환의 자리로 서서히 바뀌면서 이러한 변화의 움직임은 가속이 붙게 되었다[18-20].

의학교육과정에서 하나하나의 전문분야(과목)를 초월해서 포괄적으로 의학을 보았을 때 반드시 학습해야 할 3대 영역은 앞에서도 기술하였듯이 지식, 수기, 태도 영역이다. 이것은 의학의 어느 세부 분야에나 다 적용되며 의사가 되려는 사람에게는 반드시 필요한 학습내용이다. 지식이 환자의‘문제’를 해석하고 판단하여 어떤 결정을 내리는데 필요한 지적 능력이라고 한다면 임상수기와 태도는 그것을 해결하기 위해 실행에 옮겨가는 도구 격이기 때문이다. 따라서 이 세 가지가 고루 갖추어져 있어야 전문 집단에서 설정한 실행 표준에 따라 사회의 기대에 부응할 수 있는 방법으로 의사의 역할 즉 진료 및 다른 전문적 서비스를 해낼 수 있다. 그런 점에서 학습 3대 영역의 균형이라는 과제는 평가에서는 타당성을 높여주는 양 대 요인 중의 하나인 관련성과 깊은 관계가 있으며 이것이 제대로 균형을 이루고 있는 것이 곧 시험의 질을 결정하는 요인이기도 하므로 시험의 질을 다룬 앞의 제 5 장에서 기술되어야 할 내용이기는 하지만 학습 방법도 그렇고 그 평가 방법도 지식과는 다른 점이 많아 여기에 별도 항목으로 살펴보고자 한다.

새로운 과학기술이 개발될 때마다 과학적 사실은 새로운 해석을 거쳐 그 결과가 다른 것으로 바뀌어 가듯이 의학교육의 평가에서도 더 나은 새로운 원리나 방법을 적용하면 거기서 얻어지는 데이터는 해석의 차원이 달라지고 그것이 의학교육에 되먹임을 할 때 그 영향은 의외로 커진다. 의학교육 평가는 의학 교육과정의 중요한 일부분이다. 이 사람이 의사로서의 공부를 모두 마쳤다고 판정할만한지, 이 사람의 능력이 의사면허를 받는데 적합한지 판단에 관계되는 당사자들은 지금의 기준을 적용하면서도 늘 고심을 한다. 무형의 능력(생각, 행동, 느낌)을 측정하는데 완벽은 없다. 다만 좀 더 사실에 가까운 자료를 얻어낸다는 일은 그런 점에서 무엇보다 소중한 의미를 지닌다. 이미 연구를 통해 알려진 대로 더욱 원칙에 가깝게 측정수단을 적용하는 것만으로도 시험도구의 질은 높아질 것이고 그 결과에서 얻어지는 데이터의 해석과 가치판단은 한층 신뢰성을 얻게 된다. 지금 우리 의학교육에서는 지식 영역의 측정 현장에서는 평가도구로서 객관식 문항 세 종류(A형, K형, R형)를 가장 널리 쓰고 있으며 수기와 태도 영역에서는 이제 막 OSCE와 CPX를 적용하려는 단계이다.

이미 오래 전부터 통용되고 있는 객관식 문항의 한 형태인 K형 문항은 의학교육에서 지향하고 있는 문제해결 능력을 갖추기, 암기중심의 학습능력을 줄이기의 방향에서 볼 때 과연 지속을 해야 할는지 관심 깊은 연구의 대상으로 떠오르고 있다. 그리고 나머지 두 형태인 A형과 R형 문항도 좀 더 그 문항의 특성을 살리기 위한 연구 노력과 함께 문항구성에 많은 시간 투자가 필요하다. 우리 나라 의대 교수의 능력으로 충분히 그 가치와 효율성을 얻어낼 수 있을 것으로 본다. 좋은 소재를 가지고 낮은 수준의 문항을 구성해 시험에 적용한다면 아까운 일이다.

우리 나라에서 개발한 것은 아니지만 OSCE와 CPX 모두 나름대로의 인정을 받고 있는 수기와 태도 같은 능력 측정의 혁신적인 방법이기 때문에 앞으로 당분간 실용을 통해 우리 환경에서의 적합성과 효율성이 하나씩 검증되고 그것이 체계적인 연구결과로 나타나면서 개선을 거듭할 것으로 생각된다. 지금은 처음으로 적용을 하려는 단계이기 때문에 어느 하나 조건이 갖추어진 것은 없다. 그러나 의학교육을 선도하는 교수들의 열의는 대단하여 언젠가는 이 평가방법을 제 궤도에 올려놓게 될 것이다. 그러기 위해서는 적용, 시행과 동시에 반드시 그 자체를 되먹임을 할 수 있는 연구계획도 함께 진행해야 할 것이며 그래야만 그 시험이 어떠하였는지 판단할 근거를 찾게 되기 때문이다. 평가에 대한 평가도 해야 한다는 뜻이다.

OSCE와 CPX 시행에 필연적으로 따르는 문제가 여럿 있다. 전문적인 시나리오 쓰기의 보급(훈련)과 적절한 시나리오 확보, SP 모집과 훈련을 총괄하는 관리체계, 전문적인 SP 트레이너 교육, 교육 프로그램 개발, 평가 단계에서 활용할 채점표 개발과 규격 표준화 등이 그것이다. 또한 물리적인 교육(평가)공간은 가장 시간이 많이 소요되는 부분이지만 이미 많은 대학이 장차 다가올 새로운 평가의 시대를 예견하여 신축, 개축을 통해 마련하였거나 마련할 계획을 세웠다는 점은 각 의과대학에서 얼마나 열의를 가지고 임상실기 수행능력 교육과 평가에 반응을 보이는지 짐작할만하다.

이런 모든 일을 원활하게 추진하려면 늘 시간에 쫓기는 의과대학 교수만의 힘으로는 힘겨울 정도가 아니라 거의 불가능하다고 보아야 한다. 물론 전문성 있는 평가이니까 교수가 주축이 되어야하지만 전문 인력의 도움이 적극 필요하다. 단순한 보조자가 아니고 기획단계에서부터 평가 전문가(psychometrician)의 도움이 절대적으로 필요하다. 그래야만 측정을 시행하는 과정에 좀 더 원리에 가깝게, 현실에 가깝게 도움을 받을 수 있기 때문이다. 시험이 끝난 뒤에 시험 자체에 대한 체계적인 평가가 반드시 따라야만 평가 본연의 기능도 살아난다는 점에서 이러한 업무를 주관할 의학교육 연구부서와 교육전문가의 확보도 시급한 과제로 떠오르고 있다. 2003년에 조사한 전국 의과대학의 의학교육 관련 부서는 17개였는데 현재는 아직 집계는 안 되었지만 더욱 많은 수로 늘어났다고 추정하고 있다.

우리 나라는 정보통신 강국이라고 자부하고 있다. 이미 방송, 통신이 융합되고 이것을 통한 무선화한 디지털 신호로 뉴스는 물론 교육, 연예, 오락까지도 여러 매체를 통하여 빠른 속도로 파급되고 있다. 의학교육에서도 예외가 아니어서 교육현장, 진료 현장에서 이미 종이, 필름, 사진, 보고 시트 등이 빠르게 컴퓨터, PDA 속으로 들어갔고 졸업 후 환자를 대할 때도 이제는 모든 진료 업무를 환자와 모니터를 동시에 앞에 놓고 하는 시대가 이미 다가왔기 때문에 졸업하여 허둥대지 않도록 학습을 그런 방법을 통하여 미리 시키고 평가도 그 방법을 적용하는 습관을 자연스럽게 키워주는 것이 시급한 과제이다. 이것도 사회가 변하면 대학도 마땅히 변해야 할 현상의 하나로 꼽을 수 있다. 대학의 각종 시험 중에서도 종전에 시행하던 필기시험은 멀지않아 컴퓨터를 통한 시험(Computer-based testing 또는 Computerized adaptive testing)으로 바뀔 날이 다가오고 있다. 실제 임상상황에 더욱 가깝도록 꾸밀 수 있는 모든 자료(글, 영상, 소리)를 엮어 넣을 수 있고 수험자의 채점과 되먹임을 현장에서 내려줄 수 있는 강력한 수단이 있기 때문이다. 이미 이런 시험을 시험적으로 시행하고 있는 대학도 있다. 그런 날을 위해서 환경을 꾸미고 한편으로는 데이터를 처리하는 이론을 공부하여 쌓아갈 가장 적합한 때이기도 하다.

여러 가지 점을 고려할 때, 우리 나라 의학교육 평가는 앞으로 당분간 지난 10년 사이에 기울였던 노력을 지속시켜갈 것으로 보이며 평가의 도구와 제도, 운용 및 기능을 한 층 향상시키는 데 힘을 기울일 것으로 예상된다. 이것은 평가에서 마땅히 갖추었어야 할 것이지만 못했던 것을 이제야 따라잡는 일이고 이 밖에도 더욱 앞으로 발전해나가는 선진국에서의 평가 추세를 마저 따라 잡아야 할 것이다. 예상되는 이 추세는 이미 1990년에 Miller 교수가 제창한 Pyramid of Competence가 방향을 말해준다[50]. 이 피라미드의 가장 낮은 수준은 주로 “안다(Knows)”는 능력에 초점을 맞추는 것이기 때문에 알고 있는지의 능력을 확인하려면‘지식’을 필기시험(Written test of lower grade)으로 평가하면 가능해진다. 그러나 이보다 상위 단계에서는“어떻게 하는지 안다(Knows how)”는 것을 보여주는 수준이므로‘지식의 응용’을 주로 학습시키고 평가하게 되었으며 이 능력을 보기 위해서는 필기시험 중에서도 주로 응용, 활용, 해결 능력을 평가하는 데에 역점을 두면 되는데 물론 이것도 필기시험(Written test of higher grade)이다. 그것의 대표적인 것이 문제해결 수준의 A형 문항과 더불어 요즘 관심의 수면 위에 오른 R형 문항 같은 것을 활용하는 방법이다. 우리 나라의 의학평가를 보면 우리도 이제는 많은 대학이“어떻게 하는지”를 평가하려는 2단계까지 와 있다. 앞으로 한 단계 더 나아간다면 어떻게 무엇을 측정하는 방향이 될 것인가? 지금까지는 어떻게 하는지 안다는 것을 확인하는데 까지 갔지만 한 수준 더 올라가면“어떻게 하는지 실제로 보여주는(Shows how)”데 까지 가는 것이 좀 더 실제 상황에 가깝도록 평가하는 것이 된다. 이것은 지식/수기/태도를 행동으로 나타냄으로써 보여주는 것이므로 실기시험 형태가 되지 않을 수 없고 따라서 문항을 활용하기보다는 SP를 써서 OSCE, CPX 형태의 수기 태도 능력시험(Competence test) 방법으로 바뀌는 것이다. 많은 대학은 지금 이러한 형태의 평가 방법을 정착시키려는 노력을 기울이고 있다. 그러나 하는걸 보여주는 단계에서 한걸음 더 나아가면“실제로 하는 것(Does)”을 평가하는 단계가 된다. 이것은 가장 실제 상황에 가깝고 그러기 위해서는 실행(수행)시험(Performance test)이라고 할 수 있는 그런 수준으로까지 진전될 것으로 보인다. 이것은 포트폴리오(Portfolio)로 측정하는 방법이다. 그러나 이 방법은 그냥 방치가 아닌 치밀하게 짜여진 즉 프로그램화되어 있는 것이고 수험자는 다만 실행을 하게끔 하는 것이다. 따라서 앞으로 이것을 평가의 수단으로 적용하기 위해서는 또 하나의 과제를 관심 있게 연구할 필요가 있다. 그러나 이것은 굉장히 앞서 나가있는 방법으로서 지금까지의 우리가 따라잡고 있는 실기시험(skill test)과는 한 차원 다른 것인데 선진국에서는 이런 것을 지금부터 관심을 가지면서 연구, 실행, 분석을 하고 있다. 우리 나라는 지금 이 Miller 교수의 피라미드 두 번째 단계에서 막 세 번째 단계로 진입하려는 길목에 와있다. 비록 의학교육 평가의 개선을 늦게 출발은 했지만 그래도 지난 20년 동안에 전반적인 흐름을 따라 매우 빨리 쫓아온 셈이다. 우리 나라의 의학교육 평가는 앞에서 기술한 바와 같은 기본을 업그레이드시켜 나가면서 이런 단계에까지 선진국을 마저 따라가야 하지 않을까 생각된다. 이것이 앞으로 우리가 해야 할 일이 될 것이다.