잔존 갑상선절제술은 초기 수술로 인해 수술 부위의 염증화, 유착, 부종, 흉터가 존재하기 때문에 해부학적 지표(landmark)의 소실과 박리의 어려움으로 갑상선 수술시 보존해야 할 되돌이후두신경과 부갑상선의 손상 가능성이 높다고 알려져 있다.^15-17) 그러나 분화 갑상선암을 대상으로 초기 수술(initial surgical procedure)과 잔존 갑상선절제술 간의 합병증을 비교한 메타분석에서 두 그룹 사이에 합병증 발생 차이는 없는 것으로 보고되고 있다.^18,19) 그럼에도 수술과 관련한 합병증은 외과 의사의 숙련도에 따라 편차가 클 것으로 사료된다.

잔존 갑상선절제술을 언제 시행하는 것이 적절한지에 관하여는 논란이 있다. 일주일 이내 빠르게 재수술을 주장하기도 하며, 3개월 이상 늦게 시행할 것을 추천하기도 한다.^20,21) 수술 시기에 따른 합병증 발생률이 연관성이 없다는 연구 결과도 있지만, 잔존 갑상선절제술의 시기에 관한 메타 연구에 따르면 3개월 미만의 비교적 이른 시기에 수술한 군과 3개월 이후 시행한 군 사이에 합병증을 비교하였을 때 3개월 이전에 수술한 군에서 유의하게 합병증 발생 비율이 높았다.²²⁾잔존 갑상선절제술의 시기는 급하게 시행할 이유가 없다면, 환자의 상태 등을 고려하여 첫 수술 후 3개월 이후에 시행하는 것이 좋을 것으로 생각된다.

2016년 개정된 한국의 갑상선결절에 대한 치료 가이드라인에서는 ‘엽절제술을 받았으나 처음 수술 전에 갑상선암으로 진단되었다면 갑상선 (근)전절제술이 추천되었을 환자들에게 잔존 갑상선절제술을 권고한다’라고 되어 있고, 이러한 가이드라인은 미국 갑상선학회(American Thyroid Association, ATA)의 가이드라인과 동일하다.^4,6) 즉 반대측 병소를 제거하고 방사성요오드 치료의 치료 효율을 높이기 위해 시행하는 것이다. 그러나 이러한 잔존 갑상선절제술의 적응증과 유용성에 대해서는 아직 논란이 있다.

2009년 ATA 가이드라인에는 1 cm 이상의 모든 갑상선암에서 갑상선전절제술을 권유하였으나 2015년 ATA 가이드라인에서는 1-4 cm의 저위험 갑상선암은 엽절제술을 권하고 있다.⁴⁾그래서 현재의 대한갑상선학회 또는 ATA 가이드라인은 과거에 비해 갑상선암이 의심되는 갑상선결절에 대한 엽절제술의 적응증이 많이 넓어졌다. 현재의 가이드라인에 따라 엽절제술을 시행한 후 여러가지 수술 소견 때문에 이론적으로 잔존 갑상선 수술을 시행해야 하는 경우가 25.6-59.1%까지 된다는 보고도 있다.^9,23,24) 1-2 cm 갑상선암에서도 엽절제술 후 이론적으로 잔존 갑상선절제술이 필요한 경우가 36-40%라는 보고도 있다.²⁵⁾이러한 이유는 잔존 갑상선절제술을 시행해야 하는 여러가지 위험 소견(risk factors)으로는 나쁜 예후를 보이는 공격적 변이 조직형(aggressive variant), 혈관 침범(vascular invasion), 육안적 갑상선 피막 침범(extrathyroidal extension, ETE), 심한 림프절 전이(nodal metastasis), 수술 절제연 양성(surgical margin), 반대측 갑상선의 질환(contralateral disease) 등이 있는데, 이러한 소견들 중 많은 위험 인자는 수술 전에 알 수가 없는 소견들이다.

2016년에 발표된 대한갑상선학회의 권고안에서 재발의 위험도를 저위험군, 중간위험군, 고위험군으로 구분하며, 이는 2010에 발표된 권고안과 동일하다.⁶⁾갑상선 수술 후 방사성요오드 치료가 필요한 경우는 중간위험군과 고위험군이다. 엽절제술 후 중간위험군과 고위험군에 속하는 위험인자가 관찰된다면, 방사성요오드 치료를 시행하기 위해 잔존 갑상선절제술을 시행하는 것을 추천한다. 그리고 ATA 가이드라인도 대한갑상선학회의 권고안의 분류와 동일하다. 대한갑상선학회나 ATA에서 분류한 중간 또는 고위험군에 포함되는 위험인자로는 갑상선 피막 침윤, 혈관 침범, 나쁜 예후를 갖는 조직형, 5개를 초과하는 림프절 전이, 임상적 림프절 전이, 수술 절제연 양성 등이 있다.

ATA 가이드라인에 비해 NCCN 가이드라인은 유사점도 있지만 약간의 차이도 있다. 잔존 갑상선절제술의 수술 적응증(indication)에 대한 NCCN 가이드라인은 조직학적 변이, 반대편 엽 병변, 수술 절제연, 다발성 병변, 림프절 전이, 피막 침윤, 병변 크기, 혈관 침범 등의 기준으로 하고 있다(Table 1).⁵⁾그러나 이러한 기준은 매년 조금씩 변화되고 있고, 강화되고 있는 경향을 보인다. Tall 세포 변이와 같은 예후가 나쁜 조직형이 포함되었다가 최근에서는 저분화암종만 적응증으로 포함되었다. 또한 현미경적인 수술 절제연이 포함되었다가 육안적 수술 절제연인 경우로 변경되었고, 피막 침윤도 현미경적인 침윤보다는 육안적 침윤으로 변경되었다. 림프절 전이가 있을 경우 잔존 갑상선절제술을 권고하기도 하였으나 육안적 림프절 전이(macroscopic nodal metastasis)가 있는 경우로 변경되었다. 그리고 육안적 림프절 전이의 기준도 매년 조금씩 변화되고 있다(Table 2).⁵⁾2020년 NCCN 가이드라인에서는 ‘5 mm 초과 림프절 전이가 없으면서 전이 개수가 5개 미만’인 경우에는 잔존 갑상선절제술을 하지 않는 것으로 권고하고 있지만, 가장 최근에 개정된 2021년 NCCN 가이드라인에서는 육안적 림프절 전이의 기준을 ‘2 mm 초과 림프절 전이가 없으면서 전이 개수가 5개 미만’으로 제시해 2017년 가이드라인과 동일한 기준을 권고하였다. 또한, 2021년 NCCN 가이드라인에서는 림프 침범(lymphatic invasion) 또는 육안적 다발성 병변(macroscopic multifocal disease)인 경우 치료방향을 잔존 갑상선절제술을 시행할 수도 있지만 경과 관찰도 가능하다고 제시하였다. 전체적으로 보면 NCCN 가이드라인에 따르면, 가능한 제한적인 경우에 잔존 갑상선절제술을 시행하는 것으로 매년 조금씩 권고안이 변화되는 경향이 있다.

갑상선 엽절제술 후 방사성요오드 치료가 필요로 하는 위험인자가 발견된 경우, 잔존 갑상선절제술을 시행할 것인가? 아니면 경과 관찰을 할 것인가? 에 대해 아직 논란이 있다. 앞에서 살펴본 것과 같이 가이드라인이 명확하지 않은 부분이 있고, 매년 조금씩 변화되는 경향이 있어 실제 외과 의사 사이에서도 많은 논란이 있다. 잔존 갑상선절제술을 적극적으로 찬성하는 주장과 반대하는 주장을 비교하면 Table 3과 같다.^24,26-32)