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서 론
분화갑상선암의 경우 비교적 빈번하게 경부 림프절 전이가 일어나는 것으로 알려져 있다.1-3) 분화갑상선암에 있어서 경부림프절 전이가 환자의 예후에 미치는 영향은 논란은 있지만 일반적으로 재발률과는 밀접한 관련이 있는 것으로 보고되고 있고, 2015 미국갑상선학회(American Thyroid Association, ATA) 가이드라인에서도 구조적 재발(structural recurrence)의 중요한 인자로서 경부림프절 전이의 임상적 중요성을 언급하였다.4,5) 그러나, 경부림프절 전이는 예후적인 측면에서 일부 경우를 제외하고 전통적으로 생존율에는 영향을 미치지 않는다고 보고되었다.6-9) 그래서 최근 개정된 AJCC 8판(American Joint Committee on Cancer 8th edition, 2018)의 병기에서는 경부림프절 전이의 예후적 중요성이 감소되어 반영되었다.
일반적으로 측경부림프절 전이가 수술 전에 확인된 경우에 치료적 측경부림프절 절제술을 시행한다.5) ATA 가이드라인에 따르면, 측경부림프절 전이가 확인된 경우 동측의 구역(level) II-V를 포함한 포괄적 경부림프절 절제술을 시행할 것을 권고하고 있다.5) 그러나 광범위한 전이가 없는 환자에게도 일률적으로 구역 II-V 경부림프절 절제술을 시행하는 것은 종양학적 측면과 기능적인 측면을 고려했을 때 효율적이지 않을 수 있다. 특히, 구역 II (특히 IIb)와 V의 림프절 절제술 시에 척추 부신경(spinal accessory nerve) 손상 가능성 때문인데,10,11) 이를 최소화할 목적으로 이 구역의 림프절 전이 분포와 패턴 및 림프절 절제술 후 재발 및 합병증 발생에 대한 보고가 많이 이루어지고 있다.12-16) 이에 저자들은 측경부림프절 전이가 있는 분화갑상선암 환자에서 종양학적 및 기능적 측면에서 적절한 측경부림프절 절제술의 범위에 대해 문헌을 정리해보고 고찰해보고자 한다.
본 론
측경부림프절 전이 분포와 패턴
분화갑상선암에서 측경부림프절 전이의 구역에 따른 빈도를 보면 구역 III, IV에 가장 많은 빈도로 전이되고 그 다음은 구역 II, V의 순으로 보고된다.7-9,12-16) Eskander 등17)이 보고한 메타 분석(meta-analysis)에 따르면 전이된 분화갑상선암에서 구역 II, III, IV, V에 전이림프절의 빈도는 각각 53.4% (95% confidence interval [CI] 49.7- 57.1%), 70.5% (CI 67.0-73.9%), 66.3% (CI 61.4-70.9%), 25.3% (CI 20.0-31.5%)로 보고되었다. 구역 II와 V를 세분하였을 때 각각 IIa 53.1% (CI 46.6-59.5%)/IIb 15.5% (CI 8.2-27.2%), Va 7.9% (CI 2.8-20.0%)/Vb 21.5% (CI 7.7- 47.6%)로 보고되었다.17) 최근 Lombardi 등18)의 연구에 의하면 구역 IIa, IIb, III, IV, Va, Vb의 림프절 전이 빈도는 42%, 6%, 73%, 67%, 11%, 31%로 보고하였다. 그래서 저자들은 치료적 측경부림프절 절제술에서 구역 IIb, III, IV, Vb를 항상 포함해야 한다고 주장하였다.18) 여러 연구에서 구역 IIb의 림프절 전이는 구역 IIa에서의 전이가 없으면 이 구역의 전이 발생 빈도가 낮기 때문에 IIa의 전이가 의심되지 않으면 측경부림프절 절제술시 구역 IIb를 생략할 수 있다고 주장하였다.12-14) 또한 Kim 등19)은 술 전 전이가 의심되지 않는 구역 V의 잠재적 전이(occult metastasis)가 8.6%로 매우 낮았고 이 구역에서의 재발률도 7.7%로 매우 낮았다고 보고하였다. 최근 발표된 메타분석에 따르면 구역 IIb에 전이림프절의 발생 빈도는 13.7% (CI: 8.2-21.9%)였고, 구역 V에서는 22.1% (CI: 18.6-26.1%)였다.20) 지금까지 단지 3개의 연구에서만 구역 Va의 림프절전이 빈도가 0-13%로 비교적 낮게 보고되었다.21-23)
측경부림프절 절제술의 범위에 따른 재발 및 생존율
측경부림프절 전이가 있는 분화갑상선암 환자에서 측경부림프절 절제술의 범위에 따른 재발률 차이를 비교한 많은 보고가 있다. McNamara 등24)에 의하면 포괄적 측경부림프절 절제술을 시행한 군과 선택적 측경부절제술을 시행한 군의 경부림프절 재발률은 각각 7.4%와 9.2%로 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 그러나 이전에 림프절절제술을 시행한 구역에서의 재발률만을 고려하였을 때 포괄적 측경부림프절 절제술을 시행한 군에서의 재발률이 더 적었다고 보고하였다.24) Turanli25)의 보고에 의하면 포괄적 측경부림프절 절제술을 시행한 군과 선택적 측경부림프절 절제술을 시행한 군에서 무병생존율(disease free survival), 전체생존율(overall survival) 및 국소재발률의 통계적 차이는 없었다. 그러나, Strajina 등26)의 보고에 의하면 적어도 구역 IIa-Vb를 포함한 포괄적 측경부림프절 절제술을 시행한 군과 이보다 적은 구역의 선택적 측경부림프절 절제술을 시행한 군의 재발률은 각각 12%와 22%로 통계적으로 의미가 있었다고 보고하였다(p=0.04). 더불어 나이가 젊고 제거된 림프절의 개수가 많을수록 더 재발할 확률이 더 적다고 보고하였다.26)
최근 발표된 메타분석에 의하면 구역 II-V를 포함한 포괄적 측경부림프절 절제술을 시행한 군에서 재발률은 11.2% (CI: 8.4-14.9%)였고, 전이림프절이 의심되지 않는 구역의 림프절제술을 시행하지 않은 선택적 측경부림프절 절제술의 경우 재발률은 11.0% (CI: 4.2-26.1%)로, 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다.20) 포괄적 측경부림프절 절제술을 시행한 군과 구역 II-IV의 선택적 측경부림프절 절제술을 시행한 군에서의 생존율도 통계적으로 의미 있는 차이가 없었다.20) 측경부림프절 절제술의 범위에 따른 재발 및 생존율을 Table 1에 정리하였다.
측경부림프절 절제술의 범위에 따른 합병증 발생 빈도
측경부림프절 절제술 후에 흔히 발생할 수 있는 합병증은 혈종(hematoma), 견갑기능저하증후군(shoulder dysfunction syndrome), 유미액 누출(chyle leak), 호너 증후군(Hornor syndrome) 등이 있다. Kim 등19)에 의하면 포괄적 측경부림프절 절제술을 받은 군에서의 견갑기능저하증후군의 발생 빈도가 선택적 측경부림프절 절제술을 받은 군보다 통계적으로 유의하게 더 높았다고 보고하였다(9.1% vs. 2.7%, p=0.002). 또 다른 보고에서도 포괄적 측경부림프절 절제술을 시행한 군이 유미액 누출, 혈종 등의 합병증 발생률은 통계적으로 큰 차이가 없었지만, 견갑기능저하증후군 합병증의 발생 빈도가 통계적으로 유의하게 더 많았다고 하였다.24) 최근 발표된 보고에 의하면 견갑기능저하증후군 합병증 발생률을 비교해 보았을 때 포괄적 측경부림프절 절제술을 시행한 군과 선택적 측경부림프절 절제술을 시행한 군에서 각각 1.5-27%, 0-2.7%로 보고되어 포괄적 측경부림프절 절제술을 시행한 군에서 견갑기능저하증후군의 높은 발생률을 보여주었다(Table 1).7,19,20,24,27-29)
결 론
기존 문헌 분석에 의하면 측경부림프절 전이가 있는 분화갑상선암의 치료적 측경부림프절 절제술의 범위가 대체로 재발률이나 생존율에는 영향을 미치지 않으나, 견갑기능저하증후군 같은 합병증의 빈도는 증가시키는 경향이 있다. 따라서 측경부림프절 전이가 있는 분화갑상선암을 수술할 때 일률적으로 구역 II-V를 포함한 포괄적 측경부림프절 절제술을 시행하는 것보다는 술 전 환자의 림프절 전이 부위를 정확히 파악한 후 환자 개인 맞춤형 측경부림프절 절제술 범위를 결정하는 것이 합리적일 것으로 생각한다(Fig. 1).
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