최근 내시경 및 로봇 수술에서는 목을 뒤로 젖히지 않고 바로 누운 자세로 수술하기도 하지만 일반적인 경부절개 갑상선절제술은 경부신전, 즉 어깨 밑에 베개와 같은 받침을 이용하여 목을 뒤로 젖힌 바로 누운 자세를 이용한다. 적절한 경부신전은 갑상선 하부의 수술 시야 확보에 도움이 되어 필수적일 수 있지만 때로는 과도한 신전으로 인해 환자들이 수술 후 방사통을 동반한 후경부 통증을 호소하는 경우가 있다. 목 뒤의 모호한 통증 또는 예리한 통증을 호소하거나 후두부, 두정부, 어깨 또는 등으로 방사통을 호소하는 경우가 있으며 심한 경우 상완부로의 통증과 상완 거상 시 목과 어깨의 통증을 호소할 수 있다. 대부분 수 주 이후에 호전되는 경우가 많지만 심한 경우 수개월 이상 지속될 수 있어 통증의 정도가 심하거나 지속되는 통증에는 적절한 재활 치료가 필요하다. 원인은 아직 명확히 밝혀져 있지 않으나 아마도 흉쇄유돌근과 승모근의 자극에 의한 근막성 통증부터 심한 방사통을 유발할 수 있으며 척추관절의 자극에 기인한 통증까지 다양하게 추정할 수 있다. 환자가 수술 후 후경부 및 배부의 통증을 수 주 이상 호소하는 경우 척추 및 기타 근손상의 가능성을 감별 후 마사지와 운동 치료를 통해 초기에 치료하여 자칫 통증이 만성화되는 것을 막는 것이 중요하다.⁸⁾

갑상선은 혈관성이 풍부한 조직으로 갑상선의 혈관들은 후두로의 혈액공급 또한 담당하고 있어 갑상선절제술 후 후두로의 혈액순환 또한 변할 수 있다. 상후두동맥(superior laryngeal artery)은 상갑상선동맥(superior thyroidal artery)에서 기원하여 중, 하인두수축근(middle and inferior pharyngeal constrictor muscle)을 통과하여 후두로 진입하며 하후두동맥(inferior laryngeal artery)은 하갑상선동맥(inferior thyroidal artery)에서 기원하여 반회후두신경(recurrent laryngeal nerve)과 나란히 주행하며 윤상갑상관절(cricothyroid joint) 후면을 지나 하인두수축근(inferior pharyngeal constrictor muscle)을 통하여 후두로 혈액을 공급한다. 후두로부터의 정맥 환류(venous return)는 상, 중, 하 갑상선정맥(superior, middle and inferior thyroid vein)을 통해 내경정맥(internal jugular vein)으로 환류된다. 갑상선 주변 혈관들을 결찰하는 과정에서 후두로의 혈행의 변화가 생길 수밖에 없으며 후두 점막의 부종과 충혈로 인해 음성변화와 불편감이 초래된다는 가설이 소개된 바 있다.^8-10)

후두외근은 설골상부근(suprahyoid muscle), 설골하부근(infrahyoid muscle), 윤상인두근(cricopharyngeus muscle)과 외설골근(extrinsic tongue muscle)이 있으며 설골상부근과 외설골근에 의한 후두의 상승과 설골하부근에 의한 후두의 하강은 발성 시 음도에 변화를 초래한다고 알려져 있다.^11-13) 보고된 연구들에 의하면 변화된 음도에 의한 성도의 길이의 변화는 음형대 주파수를 변하게 하며 이로 인해 음성의 질에 영향을 준다고 밝혀져 있지만, 성대 진동에 구체적으로 어떠한 영향을 주는지에 대하여는 아직 논란이 있다.¹¹⁾ Hong 등¹⁴⁾은 설골이 상승하면 성도가 짧아져서 음형대 주파수가 증가하며 반대로 설골이 하강하면 성도가 길어져서 음형대 주파수는 낮아진다고 보고하였고 갑상선 수술 전, 7일 후와 3개월 후의 설골의 상하운동의 범위를 비교한 연구에서 /a/e/i/o/u/w/의 모음 발성 시 설골 위치의 변화가 관찰되어 수술 후 음성변화에 영향이 있을 수 있음을 보고한 바 있다.

갑상선절제술을 위해 일반적인 경부절개 또는 내시경-로봇수술을 시행하게 되는 경우 절개의 위치는 다를 수 있지만, 수술 공간은 동일하기에 같은 광경근하 피판을 거상하게 된다. 이때 후두외근 및 바깥 측의 흉쇄유돌근의 근막을 손상시키는 경우가 있을 수 있고 이 경우 거상된 피판과 하부 근육층이 붙어서 수술 후 유착을 유발할 수 있으며 이로 인해 피부의 유착된 함몰반흔 및 심한 불편감을 호소할 수 있다. 또한 수술 후 양측 피대근의 중심부를 적절히 봉합하지 않은 경우 갑상선 공간과 피하조직 사이의 공동(sinus) 또는 누공(fistula)이 발생하기도 한다. 이와 같은 합병증들을 예방하기 위해서는 피판 거상 시 광경근에 바짝 붙여서 피판을 거상함으로써 하부의 피대근막의 손상을 막는 것이 중요하며 이후 피대근을 중앙에서 분리 시 불필요한 근육의 손상을 피해야 하며 수술 중 기타 후두외근들 및 후두근의 손상을 피해야 수술 후 경부 불편감을 최소화 할 수 있다. 수술 후 봉합 시에는 피대근을 중심부에서 재봉합함으로써 갑상선 공간과 피부간 공동이 발생하는 것을 막아야 한다.¹⁵⁾

근막 또는 근육의 유착 및 손상에 의한 불편감을 스트레칭과 마사지를 통해 증상을 개선할 수 있다. 수술 후 후두외근은 앞서 언급한 바와 같이 음도의 변화 및 성대 진동에 영향을 미치는 데 이러한 후두외근의 기능을 향상하기 위한 스트레칭 및 마사지 방법이 일부 연구들에서 소개된 바 있다.^16,17) 근육성 통증을 개선하기 위한 다양한 운동법들이 존재할 수 있지만 공통된 점은 경부 전면의 근육들의 이완을 유도함으로써 후두외근의 긴장을 풀어주고 그로 인한 설골 및 후두의 상하 운동을 독려함에 있다. 필자들의 경우에도 수술 후 2일째부터 가벼운 목 운동과 어깨 운동을 독려하고 수술 후 4주째부터는 후두 마사지를 포함한 강화된 목 운동을 독려하고 있다(Fig. 1).

갑상선절제술은 대개 기관 튜브의 삽관을 요하는 전신마취를 필요로 하며 튜브를 기관 내로 삽관하기 위한 과정 또는 삽인된 기관튜브와 후두간의 마찰에 의한 직접적인 인두 및 후두 점막의 손상 역시 가능하다. 대부분의 점막 손상은 수술 후 2주 정도 후면 호전되어 지속적인 증상을 유발하지 않으나 2주 이상 지속되는 후두증상 또는 음성변화가 있을 시에는 후두내시경을 통해 성대마비를 포함한 피열연골의 탈골이나 성대 후방의 육아종이 있는지 확인해봐야 한다.¹⁸⁾

이 중 특히, 피열연골의 탈골은 원래 경부 둔상 시 나타나는 손상으로 전위된 피열연골의 방향에 따라 전방 탈골과 후방 탈골로 나뉘는데 기관삽관 시 후두경의 첨부를 통해 피열연골이 직접적으로 전방 전위되어 나타나는 전방탈골의 경우가 전신마취 후에는 더 흔하며 후두내시경와 성대근전도를 통해 진단 후 전신마취 하에 Hollinger laryngoscope를 이용하여 비관혈적인 방법의 정복술을 시행하게 된다.¹⁹⁾

위산역류성 후두염은 만성적인 위산역류에 의해서도 발생할 수 있지만 주 3회 이상의 역류만으로도 후두 점막의 손상과 그에 따른 증상을 유발할 수 있다. 일반적으로 후두 점막은 식도 점막에 비해 100배가량 민감하다고 알려져 있으며 식도염 또는 관련 증상 없이도 경부 압박감, 이물감, 잦은 음성변화 및 만성적인 마른기침과 같은 증상을 유발할 수 있다.²⁰⁾ Yoon 등²¹⁾의 보고에 의하면 95명의 갑상선절제술 환자들 중 64명이 역류소견점수(reflux finding score)의 상승 소견을 보였다고 하여 이는 아마도 갑상선 수술로 인한 스트레스와 목의 긴장도 증가가 관련이 있었을 것으로 추정된다. 따라서 수술 후 지속적인 역류성 후두염 증상을 보이는 환자에게는 조기에 후두내시경을 통한 역류성 후두염의 적절한 진단과 치료 또한 필수적이라 할 수 있겠다.

목소리에 대한 호르몬의 영향은 앞서 많은 연구들을 통해 그 관련성이 보고된 바 있다.^22-24) 성호르몬뿐만 아니라 갑상선호르몬 역시 음성에 미치는 영향이 있음이 밝혀졌고 후두에 존재하는 갑상선호르몬 수용체의 정확한 역할은 아직 정확히 밝혀져 있지 않지만 갑상선기능 저하 상태에서의 성대 및 후두근의 점액부종성 변화와 같은 구조적 변화와 관련이 있을 것으로 추정되고 있다.²⁵⁾ 혈청 갑상선호르몬 수준이 정상이라도 T3/T4의 비율이 감소되면 갑상선 수술 후 후두 점막의 구조적인 변화가 나타날 수 있는데 T3의 경우 T4에 비해 3-4배 생물학적 활성도가 강하며 갑상선수용체와 주로 결합하여 갑상선호르몬의 작용을 나타내게 되므로 각 호르몬의 혈청 수준뿐만 아니라 그 비율 또한 중요하다고 할 수 있다.^24-27) 현재 갑상선호르몬 보충요법으로는 LT4를 표준 치료제로 사용하고 있으며 혈청 T3의 20%만 갑상선에서 생성된 것이며 80%는 T4로부터 말초조직에서 전환된 것이므로 이론적으로는 문제가 없는 것으로 알려져 있으나 최근 보고된 연구들에 의하면 갑상선 전적출술 후 레보티록신(LT4) 단독요법을 받는 환자들 중 20%에서는 정상 갑상선자극호르몬 수치를 보이면서도 FT3, FT4 수치는 비정상 수치를 보여 갑상선기능저하상태를 보인 바 있다. 따라서, 실제 임상에서 레보티록신(LT4) 단독요법만으로 갑상선기능저하증상을 해결하지 못 하는 경우 요오드티로닌(tri-iodothyronine, T3)과 티록신(thyroxine, T4) 복합 요법을 시행하는 경우도 있다.^28-31) 이 외에도 갑상선 호르몬과 갑상선자극호르몬의 일중 주기성에 대한 연구도 활발히 이루어지고 있지만, 아직 말초조직에 작용하는 호르몬 기능과의 관련성이 명확히 입증되지 않고 있다.^32,33) 가까운 미래에는 아마도 그 관련성이 입증되어 갑상선호르몬 보충요법에도 새로운 지평이 열릴 것으로 기대된다.