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서론
국민건강영양조사 자료를 토대로 2018년에 대한당뇨병학회가 발표한 바에 따르면 우리나라 30세 이상 성인의 13.8%가 당뇨병 환자, 26.9%가 공복혈당장애로 추정되며 당뇨병 환자의 35%에서 아직 당뇨병이 진단되지 않은 것으로 추정된다[1]. 당뇨병 환자의 53.2%에서 비만, 61.3%에서 고혈압, 72%에서 고콜레스테롤혈증을 동반하고 있으며, 당뇨병 환자 중 당화혈색소 6.5% 미만으로 혈당이 잘 조절되는 환자는 28.3% 수준에 그치고 있어 당뇨병 환자에 대한 적극적이고 체계적인 관리가 절실히 필요하다[1,2].
대한당뇨병학회 진료지침위원회는 당뇨병 환자를 치료하는 전문가를 목표 사용자로, 당뇨병 환자 진료에 효과가 입증되어 적용이 필요한 치료와 위험을 동반하거나 불필요한 치료에 대해 선택하도록 하거나 대안을 주어 우리나라 당뇨병 치료수준을 향상시키고 국내 실정에 맞는 당뇨병 관리에 도움을 제공하기 위해 매 2년마다 당뇨병 진료지침을 개정하고 있으며, 2021년에 제7판을 발표하였다. 이번 개정판에서 변화된 내용에 대해 간략히 소개하고자 한다.
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본론
대한당뇨병학회 당뇨병 진료지침은 당뇨병을 진료하는 모든 의료인이 진료현장에서 치료 및 환자 교육에 쉽게 사용할 수 있도록 전문과 요약본으로 구분하여 제작하였고, 성인 1형, 성인 2형당뇨병, 소아 및 청소년 2형당뇨병과 임신당뇨병에 대한 내용을 담고 있다. 이번 개정판에서는 체계적인 문헌고찰을 통해 선별된 문헌들의 근거수준에 대해 무작위대조연구(randomized controlled studies: 체계적 고찰, 메타분석, 무작위대조연구), 비무작위대조연구(non-randomized controlled studies), 기타연구(증례보고 등), 전문가의견(expert opinion) 등 총 4가지로 분류하였다. 권고범위는 이득과 위해의 균형 및 권고적용 대상에 따라 분류하여, 대상자 대부분에게 적용할 것을 권고할 때 ‘일반적권고’, 대상자 중 해당조건에 따라 제한적으로 적용할 것을 권고할 때 ‘제한적권고’로 분류하였다. 개정된 제4판 당뇨병학 용어집(2021)을 기준으로 용어 전체를 수정 및 통일하였고, 개정된 내용에 한하여 원고 기술방식을 ‘근거수준-이득-위해-이득과 위해의 균형-다양한 대안 및 지침 사용 시 고려할 사항-참고문헌’ 순으로 기술하였다.
‘당뇨병 약물치료’는 1형과 2형당뇨병에 대한 치료를 분리하였고, ‘2형당뇨병 약물치료’는 경구약물과 주사제를 통합하였으며, 혈당조절을 중심으로 한 약물선택과 동반질환 유무에 따른 약물선택을 분리하여 권고하였다. 당뇨병 약물치료 알고리듬 역시 이 원칙에 따라 4개로 구분하여 업데이트하였고, ‘비알코올지방간질환’ 및 ‘연속혈당측정과 인슐린펌프’ 편이 신설되었다. 업데이트된 진료지침은 진료현장에서 보급 및 활용도를 높이기 위해 온라인 기반의 임상결정보조수단과 함께 개발하여 대한당뇨병학회 홈페이지를 통해 게시하였다[3].
당뇨병 선별검사에서는 당뇨병 고위험군 선별기준과 검사방법에 대해 최근 시행된 한국인 당뇨병예방사업 결과를 반영하여 공복혈장포도당 100~109 mg/dL 또는 당화혈색소 5.7~6.0%인 경우 매년 공복혈당포도당 또는 당화혈색소를 측정하며, 체질량지수가 23 kg/m2 이상인 경우 경구포도당내성검사를 고려하는 것이 추가되었다[4,5]. 또한 당뇨병전단계에서 생활습관교정의 중요성을 강조하고 이를 위해 정보통신기술을 포함한 다양한 보조수단을 활용하도록 권고하였다[6].
미세혈관합병증 및 대혈관합병증의 예방을 위해 환자에 따라 최적의 혈당조절 및 적극적인 혈당조절을 강조하였고[7], 혈당조절 목표는 2형당뇨병 성인에게서 당화혈색소 6.5% 미만, 1형당뇨병 성인에게서 7.0% 미만의 기준을 그대로 유지하였다. 1형당뇨병의 약물치료에서는 인슐린주사요법에 대해 자세히 기술하였고, 1형당뇨병 소아청소년과 그의 양육자에게는 소아청소년의 발달단계에 적절하도록 개별화된 자기관리교육의 중요성을 강조하였다[8].
2형당뇨병의 약물치료에서는 약물 선택 시 혈당강하효과, 저혈당 위험도, 부작용, 동반질환(심부전, 죽상경화심혈관질환, 만성신장질환) 여부, 치료 수용성, 나이, 환자가 추구하는 삶의 가치, 비용을 고려하여 환자와 상의하도록 하였고, 메트포민을 우선 사용하고 부작용이나 금기가 없는 한 유지하도록 하는 기존의 원칙을 유지하였다. 혈당조절 실패의 위험을 낮추기 위해 진단초기부터 적극적인 병용요법을 고려하고[9], 강력한 혈당강하 효과가 중점적으로 필요한 경우 주사제를 포함한 치료를 우선 선택하도록 하였다. 동반질환 여부를 먼저 진단하여, 심부전을 동반한 경우나 알부민뇨 또는 추정사구체여과율이 감소한 경우는 심혈관이익이 입증된 SGLT2 (sodium glucose cotransporter 2)억제제를 포함한 치료를 우선 고려하도록 하였고, 죽상경화심혈관질환을 동반한 경우 병용요법 시 심혈관이익이 입증된 SGLT2억제제나 GLP-1 (glucagon-like peptide-1)수용체작용제를 포함한 치료를 우선 선택하도록 하였다[10–15]. 약물조절에 우선하여 생활습관실천 여부와 복약순응도를 주기적으로 확인할 것을 강조하였다[16].
동반위험인자 관리를 위해 비만, 고혈압, 이상지질혈증을 포함한 포괄적 관리에 대해 기술하였다. 비만한 2형당뇨병 환자는 생활습관교정으로 기저 체중의 5% 이상 감량을 권고하고, 생활습관교정으로 체중감량에 실패한 경우 보조요법으로 항비만제를 사용할 수 있으며, 체질량지수 30 kg/m2 이상인 2형당뇨병 환자가 비수술치료로 체중감량 및 혈당조절에 실패한 경우 비만수술을 고려하도록 하였다[17,18]. 당뇨병 환자의 일반적인 혈압조절 목표는 수축기 혈압 140 mm Hg 미만, 이완기 혈압 85 mm Hg 미만으로 하고, 관상동맥질환을 동반한 당뇨병 환자는 안지오텐신전환효소억제제나 안지오텐신II수용체차단제를 사용하도록 권고하였다[19–22]. 심혈관질환이 동반되거나 표적기관손상 또는 심혈관질환 고위험인 경우 LDL (low density lipoprotein) 콜레스테롤 조절목표는 70 mg/dL 미만, 심혈관질환이 없는 당뇨병 환자의 목표치는 100 mg/dL 미만으로 하고[23], 심혈관질환이 동반된 환자에게서 스타틴에 에제티미브를 추가한 후에도 목표치에 도달하지 못한 경우 스타틴과 PCSK9 (proprotein con-vertase subtilisin/kexin type 9)억제제 병용을 고려하며, 심한 고중성지방혈증(중성지방 500 mg/dL 초과)의 경우 페노파이브레이트, 오메가-3지방산 등의 약물치료를 고려하도록 하였다[24,25].
2형당뇨병 성인에서 비알코올지방간질환의 진단 시 알라닌아미노기전달효소(alanine aminotransferase, ALT) 또는 복부초음파를 이용하고 진단 시 심혈관질환 위험인자와 지방간질환 치료를 위해 생활습관개선을 우선하도록 한다[26]. 신설된 연속혈당측정과 인슐린펌프 편에서는 성인 1형당뇨병, 1형당뇨병 임신부 환자에게서 연속혈당감시장치의 상용을, 2형당뇨병 성인에서도 필요한 경우 연속혈당감시장치의 주기적 사용을 권장하였다[27–30]. 인슐린펌프는 중증저혈당이나 저혈당무감지증을 적어도 1년에 2회 이상 경험하는 환자에서 연속혈당측정을 사용하지 않더라도 권장되며[31], 연속혈당측정장치를 사용함에도 불구하고 저혈당 위험이 높은 1형당뇨병 성인에서 기저인슐린주입중단 알고리듬을 내장한 센서강화 인슐린펌프가 권장된다[32,33]. 연속혈당측정 후 결과분석, 적응증, 전문적인 교육체계를 통한 집중교육의 중요성에 대해서도 기술하였다[34,35]. 또한 당뇨병 환자에서 COVID-19 (coronavirus disease 2019) 백신접종을 적극적으로 시행하도록 명시하였다[36].
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결론
당뇨병 환자와 당뇨병을 치료하는 전문가, 정부의 오랜 기간 동안의 노력에도 불구하고 당뇨병 환자의 혈당, 혈압, 이상지질목표의 전체 달성률(ABC target: A, A1C < 6.5%; B, BP < 140/85 mm Hg; C, LDL 콜레스테롤 < 100 mg/dL)은 2013년부터 현재까지 점차 증가하는 추세에 있기는 하나(2013~2014년, 9.4%; 2013~2016년, 8.4%; 2016~2018년, 11.5%) 여전히 매우 낮은 수준에 머물러 있다[2]. 당뇨병 환자를 위한 체계적인 교육, 생활습관개선을 위한 꾸준한 모니터링, 적절한 당뇨병약물의 선택과 복용순응도 개선, 합병증과 동반위험인자의 관리 모두 끊임없이 강조되어야 한다. 대한당뇨병학회 진료지침위원회는 이러한 포괄적인 당뇨병 치료를 위해 새로운 근거문헌을 꾸준히 탐색하고 시대에 맞는 최적의 당뇨병 치료에 대한 권고안을 제시 및 업데이트하여 당뇨병 환자에게 더 나은 삶을 제공할 수 있도록 노력하고자 한다.
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