수지골 골절(phalangeal fracture)은 상지에서 가장 흔하게 접할 수 있는 골절 손상으로, 그 기능적 중요성과 구조적 복잡성 때문에 수술적 치료 시 각별한 주의를 기울여야 한다[1]. 근위지 골절(proximal phalangeal fracture)의 경우 소위 “no man’s land”로 유명한 수지 굴곡건 제2구획(digital flexor zone 2)에 위치하고 있어 치료 후 이차적으로 만성통증 및 관절 강직 등의 원치 않는 결과가 동반되기 쉽다[2].

근위지골은 둘레의 약 90% 정도가 활주 운동을 하는 구조물(gliding structure)로 둘러싸여 있다. 즉, 등 쪽으로는 중심건(central tendon)이, 바닥 쪽으로는 심수지굴근(flexor digitorum profundus)이, 양측 측면부에는 측부대(lateral band)가 각각 접하고 있어, 이러한 구조물들이 수술 후 발생하는 다양한 합병증의 원인이 될 수 있다[3]. 이러한 합병증 발생을 예방하기 위해서 골절 후 적절한 수술적 치료를 한 후 조기에 전체 골 표면을 따라 힘줄 활주 운동이 이루어질 수 있도록 재활 운동을 수행하는 것이 중요하다[4].

하지만 수술 후 발생하는 부종 및 통증 등으로 인해 환자의 수부 재활치료가 적절히 이루어지지 않는 경우가 많다[5]. 특히 금속판 및 나사(plate and screw)를 이용한 개방적 정복술을 시행한 경우에는 필연적으로 수상 부위보다 더 넓게 조직을 박리할 수 밖에 없기 때문에 근위지관절(proximal interphalangeal joint)이 약 30° 정도 굴곡된 채로 굳어지는 신전 지연(extension lag) 등의 합병증이 발생할 수 있다[6,7].

이에 본 연구에서는 근위지골 골절 치료 후 발생하는 관절 강직의 해소를 위해 탄력성 저항 운동(elastic resistance exercise)을 적용하고, 관절 운동 범위 및 통증척도 변화를 분석하였다. 또한 장기간 관절 강직 이후 발생한 백조목 변형에 대해 수술적 치료와 운동 치료를 복합 적용한 결과를 보고하고자 한다.

수술 후 절개 상처 또는 K-강선 고정 부위는 감염 또는 벌어짐과 같은 부작용 없이 치유되었다. 서로 다른 운동 방법을 적용한 그룹 1과 2를 비교하였을 때, 성별, 연령, 근위지골에서 골절 부위, 수술 방법은 의미 있는 차이를 보이지 않았다.

수술 후 시기에 따른 운동 범위는, 탄력성 저항 운동을 진행한 그룹 1 (24예)에서 수술 후 5, 8, 12주간 측정 결과를 비교하였을 때 시간이 경과함에 따라 운동 범위가 점차 향상된 결과를 보였다(Fig. 2A, Table 2). 또한, 수상 반대편 손을 이용한 수동 및 능동적 운동을 진행한 그룹 2 (28예)에서도 수술 후 5, 8, 12주간 측정 결과를 비교하였을 때 시간이 경과함에 따라 운동 범위가 점차 향상되었다(Fig. 2A, Table 3).

나아가 그룹 1, 2간 운동 범위를 비교하였을 때 수술 후 8주 시기에 그룹 1에서 179°±23°, 그룹 2에서 171°±28°로 그룹 1이 다소 나은 운동 범위를 보였으나 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(p>0.05). 수술 후 12주의 운동 범위에서는 그룹 1에서 223°±6°, 그룹 2에서 206°±9°로 그룹 1이 통계적으로 의미 있게 더 나은 운동 범위를 보였다(p<0.05) (Fig. 2A).

수술 후 시기에 따른 통증척도는 그룹 1에서 수술 후 5주에 6.2±0.7, 8주에 5±1, 12주에 1.5±0.5 로 시간이 경과함에 따라 통증이 점차 감소한 결과를 보였다(p<0.05) (Fig. 2B). 그룹 2 역시 수술 후 5주에 6.2±0.5, 8주에 4.9±1.4, 12주에 3±1.2로 시간이 경과함에 따라 통증이 점차 감소하였다(p<0.05) (Fig. 2B). 나아가 그룹 1과 그룹 2간에 통증척도를 비교하였을 때 수술 후 12주에 그룹 1에서 더 나은 통증 정도를 보였으며(p<0.05), 5주와 8주 시기에는 의미 있는 차이를 보이지 않았다(p>0.05).

근위지 골절 시 발생하는 골막 손상 및 혈종 형성은 손상된 구역(the zone of injury) 내의 모든 구조에 영향을 미치게 된다. 해당 구역에서 증식성 섬유화 반응(proliferative fibroblastic response)이 발생하여 주변 조직간에 반흔(interstitial scar)을 형성하게 되면 골절 부위와 인접한 힘줄, 인대, 관절낭(joint capsule) 사이에 유착이 발생하게 된다. 이에 따라 정상적인 힘줄 활주 운동(tendon gliding)이 제한을 받게 되고, 이것이 고착되면 영구적인 강직 증상이 발생할 수 있다[9,10].

그중 가장 흔하게 관찰되는 수술 후 합병증이 근위지관절의 신전 지연을 특징으로 하는 가성갈퀴손변형(pseudo-claw deformity)이다[11]. 이를 해소하기 위해 우선적으로는 비수술적 치료를 적용할 수 있다. 하지만 근위지관절의 굴곡 구축(flexion contracture)이 약 70° 이상이거나 과신전(hyperextension) 상태로 고정된 소견을 보이는 경우, 또는 2–6개월의 비수술적 치료를 적용하고도 여전히 기능적인 제한이 있는 경우 등에서는 수술적 치료를 동반해야 한다[12,13].

수술적 치료는 주로 수장판(volar plate) 근위부의 유착 및 섬유화 증식 부위, 부측부인대(accessory collateral ligament), 굴곡건초(flexor tendon sheath)의 유착 부위에 대한 박리 및 절제 과정을 통해 이루어진다[14,15]. 이를 위해 중앙 측부 절개법(midlateral incision approach)을 이용할 수 있는데, 이 방식은 손바닥 측 접근법(volar approach)에 비해 조기에 동적 부목(dynamic splint) 등을 적용한 재활치료를 시행할 수 있다는 장점이 있다[16]. 만약 건박리술(tenolysis) 만으로 구축이 교정되지 않을 경우 힘줄 부분 절제술(partial tenotomy) 또는 부분 전이술(partial translocation)을 고려할 수 있다[7]. 기존에 근위지관절의 과신전 및 백조목 변형을 교정하기 위한 수술 방법으로 Fowler 중심널힘줄 절제술이 있는데, 이는 구축에 기여하는 중심널힘줄을 선택적으로 절제하는 수술이다[17]. 근위지관절의 신전 운동은 신전건 덮개(extensor hood)를 구성하는 여러 구조에 의해 가능하므로 부분 절제를 통해 과신전을 교정하면서 신전 능력을 유지할 수 있다.

앞서 언급한 힘줄 부분 절제술로 교정이 어려울 경우 가측 인대 부분 전이술(lateral band partial translocation)을 고려할 수 있으며, 가측 인대는 요측과 척측에 각각 존재하므로 이중 하나를 손바닥 방향으로 전위하여 굴곡과 신전 작용에 균형을 맞추기 위한 수술 방법이다. 가측 인대 부분 전이술은 Zancolli-Tonkin 수술(Zancolli-Tonkin procedure)로 알려져 있으며, 가측 인대 일부를 손바닥 방향으로 전위한 후 천수지굴곡근 닿는 곳(insertion)과 수장판에 고정하는 수술이다[18]. 이는 기존 문헌에서 외상 이후 진행된 근위지관절의 과신전 구축과 류마티스성 관절염에 의한 근위지관절 과신전을 교정하는 효과를 보였다. 본 연구에서는 척측 가측 인대를 손바닥 방향으로 전위하고 수장판에 고정하였으며, 수술 후 저자들이 개발한 손 보조기를 적용하여 능동적 운동을 진행하였다(Fig. 1E). 백조목 변형 환자가 본원에 최초 내원 시 근위지관절이 운동 범위 0°로 고정되어 있었으며, 수동적, 능동적 운동을 시도하였을 때 양측 가측 인대가 돌출되는 것을 확인할 수 있었다. 이에 운동 치료로 교정이 어려울 것으로 판단하여 수술적 치료를 고려하였다. 수술 후 운동 치료 과정에서도 뚜렷한 차이를 보였으며, 수술 후 5주 시기에 다른 증례에서 평균 통증척도 6의 중등도 통증을 나타낸 반면 상기 환자의 경우 통증척도 8의 심한 통증을 호소하였다. 또한 근위지관절 운동 범위가 80°로 회복되는 데 16주의 긴 시간이 소요되었다. 나아가 수술 후 운동 방법에 있어 다른 증례에 적용한 탄력성 저항 운동으로 운동 범위 향상 효과를 얻기 어려워 손 보조기를 제작해 적용하였다(Fig. 1E). 이 보조기는 도르래 원리를 이용하였으며, 도르래 축이 근위지관절보다 약간 근위부에 위치해 수지 굴곡을 시도할 때 근위지관절 굴곡을 보조하도록 제작되었다.

수지의 구축을 예방하거나 치료하기 위해서는 수술 후 적절한 시기에 알맞은 운동 치료를 적용하는 것이 필요하다. 기존 문헌에서 언급된 수술 후 재활치료 방침에 따르면, 수술 후 3주 시기에 섬유연골(fibrocartilage) 조직이 형성되므로 조절과 보호가 동반된 재활(controlled protected reactivation) 치료를 권장한다. 또한, 수술 후 3–6주 시기에 주변골(peripheral bone)이 형성되어 보호가 동반된 능동적 재활(active protected reactivation) 운동이 가능하다[5].

근위지골 골절에서 수술 후 운동 치료 방법으로 수술 2–3주 후부터 진행 가능한 골절 주변 부위 마사지, 온수에 손을 위치한 상태로 운동하는 온 목욕(warm bath) 치료, 환측 손으로 정상측 손을 감싸쥐는 운동, 엄지손가락과 환부 손가락 사이 맞섬(pinch) 등이 보고되었다[19]. 기존 운동 방법과 더불어 저자들은 개방적 정복술 후 3주 또는 폐쇄적 정복술 후 K-강선을 제거하는 4주 시기에 근위지골의 골절 부위에 과도한 부하가 주어지지 않는 약한 강도의 탄력성 저항 운동 치료가 가능할 것으로 판단하였다. 기존 문헌에서 탄력성 저항 운동은 뇌경색으로 인한 편측성 마비 환자에서 손의 굴곡, 신전 능력을 향상시키는 효과를 보였으며[20], 근감소증 환자(sarcopenic patient)에서 사지의 근육량과 힘, 운동 능력을 향상시키는 것으로 나타났다[21].

운동 방법에서 소개한 바와 같이 본 연구에서 수부 회외(supination), 회내(pronation) 자세에서 탄력성 저항 운동 치료를 진행하고, 귀가 후 자가로 탄력 밴드를 이용해 운동할 수 있도록 하였다. 수지에 회전 벡터(rotation vector)가 존재하며, 신전과 굴곡을 담당하는 다양한 외재근과 내재근이 복합적으로 영향을 미칠 것으로 판단하여, 서로 다른 자세에서 운동을 진행하고 각각의 근육에 자극이 주어지도록 하였다[9]. 나아가 수술 후 5–6주부터는 중등도의 기능적 활동(moderate functional activity)을 하도록 하였다.

수술 후 섬유연골이 형성되기 시작하는 3주 전후의 시기에는 골절 상태, 연령, 기존 질환, 운동 능력을 고려하여 적절한 운동 치료를 적용하는 것이 좋으며, 골절에 따른 변위 방향도 중요한 요소 중 한 가지이다[5]. 기존 문헌에 소개된 수부 골절에서 골절각 형성 방향은 근위지 골절의 경우 첨부 수장 측 각 형성(apex volar angulation) 소견을 나타낸다[22]. 이와 같은 각 형성 방향은 연관된 힘줄의 작용에 영향을 받으며, 특히 수부 내재근 중 뼈사이근(interosseous muscle)이 중수골에서 일어나고 신전근 덮개(extensor hood)에 닿아 골절 후 변위에 중요한 요인으로 알려져 있다. 만약 운동 치료 중 통증 소견을 보이거나 골절에 따른 변위를 악화시킬 가능성이 있을 경우 다른 운동 방법을 고려하는 것이 좋다. 열가소성 부목을 근위지에 적용하고 고무줄의 장력을 이용하여, 능동적 신전과 수동적 굴곡 운동을 병행한 것은 골절에 의한 변위 방향을 고려한 것이다(Fig. 1D).

본 연구의 한계로, 후향적 연구로 진행된 점과 강직에 대한 운동 치료 후 12주 시기에 운동 범위를 측정하였으므로 추적 관찰 기간이 짧은 점을 들 수 있다. 후향적 연구를 진행함에 있어 탄력성 저항 운동을 적용한 그룹 1은 2018년 7월부터 2021년 1월 사이에 수술한 증례였으며, 수상 반대편 손을 이용해 수지 운동을 진행한 그룹 2는 2015년 3월부터 2018년 6월 사이에 수술한 증례였다. 이는 저자들이 수술 후 수지 운동 치료를 진행하면서 탄력성 저항 운동이 운동 범위 향상에 도움이 됨을 인지하고 일정 시기 이후부터 근위지골 골절 수술 후 경과에 따라 탄력성 저항 운동을 적용하였기 때문이다. 이와 같이 치료 방법이 일정 시기를 기준으로 서로 다르게 적용된 비교 연구를 기존 문헌에서도 확인할 수 있다[23].

수술 후 주변골(peripheral bone)이 형성되기 이전에는 여러 손 운동 중 골절 부위에 부하가 최소로 주어지는 운동 방법을 선택하는 것이 좋다. 기존 문헌에 따르면 탄력성 저항 운동은 편측 마비 환자의 환측 상지에서 신경 근육 조절(neuromuscular control) 능력을 향상시키고 동기 부여를 돕는 것으로 나타났다. 또한 정상 측 상지에 운동을 적용하였을 때 환측의 운동 능력을 향상 시킨다고 언급하였다[20]. 이와 같은 현상은 본 연구에서도 관찰할 수 있었으며, 저자들이 진행한 바와 같이 환측 수지와 정상측 수지를 서로 짝지어 운동하였을 때 환자 스스로 적절한 피드백을 느낄 수 있는 자세를 찾아가는 것으로 생각된다. 따라서 저자들이 소개한 낮은 부하의 탄력성 저항 운동이 수지 재활과 더불어 다른 상지 부위의 운동 방법 개발에 도움이 될 수 있을 것으로 보인다.

근위지골 골절에서 수술 이후 수지관절의 강직을 예방하거나 교정하기 위해서는 강직 정도에 따라 비수술적 또는 수술적 치료 방법을 고려해야 한다. 수술 후 제한된 안정성(limited stability)을 보이는 수술 3–4주 시기에 골절 부위 전위(dislocation)가 유발되지 않는 적절한 능동적 운동을 진행하는 것이 좋다. 이에 낮은 부하의 탄력성 저항 운동을 진행하였으며 조기 능동적 재활 운동이 가능하였고, 운동 범위 향상 및 통증 완화 효과를 보였다. 수술적 치료를 고려할 경우 건박리술과 힘줄 부분 절제술 또는 전이술 중 적절한 수술 방법을 선택하고, 수술 후 운동 치료를 병행하여 구축을 효과적으로 교정할 수 있다.