류마티스관절염은 전신성 염증을 동반하는 만성 진행성 자가면역질환으로 장기적인 관리가 요구되는 질환이다. 특히 류마티스관절염은 증상의 악화와 호전을 반복하면서 점차적으로 관절의 변형을 야기하여 일상생활기능을 현저히 떨어뜨려 삶의 질을 저하시킨다. 따라서 대상자 관리의 목표는 염증과 통증 등의 증상을 조절하고 관절 손상을 예방하거나 최소화하여 삶의 질을 향상하는 것이다. 이를 위하여 근거기반 임상가이드라인에서는 적극적인 약물 치료와 함께 건강한 생활습관을 강조하고 있다[1].

약물 치료는 류마티스관절염 대상자의 염증 완화를 위해 필요한 주요 치료로 질병 초기에 적극적인 약물 치료를 시작하여 처방에 따라 꾸준히 약물을 복용하는 것이 중요하다[2]. 류마티스관절염의 약물 치료에는 질병의 진행을 조절하기 위한 항류마티스제제 외에도 염증과 통증 조절을 위한 비스테로이드성소염제와 글루코코르티코이드를 포함한다. 약 98%의 류마티스관절염 대상자가 2가지 종류의 항류마티스제제로 치료받고 있으며, 이를 포함하여 류마티스관절염 치료를 위해 처방받는 약물 개수의 중앙값은 6개에 달한다[3]. 류마티스관절염 대상자의 경우 증상 및 약물의 종류에 따라 편차가 발생하지만 일반적으로 1-3개월마다 병원을 방문하여 약물 처방을 받으므로, 질환의 증상관리를 위해서는 대상자가 가정 내에서 스스로 약물을 잘 복용하는 것이 무엇보다 중요하다. 선행연구에 따르면 약물복용이행을 잘한 경우, 그렇지 못한 경우에 비해 질병활성도와 신체적 기능 장애 정도가 통계적으로 유의하게 낮아[4-6], 약물복용이행은 질환관리의 주요 영향요인으로 보고되고 있다.

이처럼 약물복용이행은 류마티스관절염과 같은 만성 질환관리에 있어 필수적임에도 불구하고 류마티스관절염 대상자의 약물복용이행률은 30-80%로, 약 20-70%의 대상자가 약물복용이행을 하지 못하는 것으로 보고되고 있다[7-10]. 약물복용불이행은 의도적이거나 비의도적일 수 있는데, 최근 류마티스관절염 환자들을 대상으로 약물복용불이행의 형태를 보고한 일 조사연구에 따르면 약물복용을 잊는 경우가 가장 빈번하여(33.3%) 비의도적으로 추정할 수 있는 약물불이행의 빈도가 가장 높았다[9]. 그러나 임의로 처방받은 약물의 용량을 줄여 복용하거나(20.8%), 약물복용을 건너뛰거나(11.7%), 약물복용을 전면 중단(8.3%)한 대상자의 비율 또한 상당하여[9], 이들을 대상으로 약물복용이행 증진을 위한 전략 개발이 요구된다.

약물복용이행 증진을 위한 방안 모색을 위해서는 우선 류마티스관절염 대상자들의 약물복용불이행의 영향요인에 대한 파악이 선행되어야 한다. 선행문헌에 따르면 객관적 질병 상태에 비해 약물 및 질병에 대한 태도 등의 심리적 요인이 류마티스관절염 대상자의 약물복용 행위에 영향을 미치는 것으로 보고되고 있다[10,11]. 특히 류마티스관절염 대상자 들은 잦은 신체적 증상 변화뿐 아니라 반복적인 완화와 악화 경험으로 치료에 대한 불확실감, 그리고 자신의 일상생활을 자유 자재로 통제할 수 없음으로 인해 무력감을 느끼게 되는데 이를 학습된 무력감(learned helplessness)이라 한다[12,13]. 학습된 무력감은 류마티스관절염 대상자와 같은 만성 질환자가 통제할 수 없는 질병 상황에 반복적으로 노출됨으로써 질환의 증상을 관리하는 것이 불가능하다고 느끼는 심리적 좌절 상태이다[13]. 선행연구에 의하면 류마티스관 절염 대상자의 무력감 수준이 높을수록 통증과 일상생활 제한 등의 신체적 증상이 심하며, 건강생활습관 실천율이 낮고, 삶의 질이 떨어지는 것으로 보고된다[14-17]. 이러한 연구 결과를 토대로 학습된 무력감은 만성 진행성 질환인 류마티스관절염 대상자의 약물복용이행의 영향요인이 될 것으로 유추할 수 있으나, 이에 대해 구체적인 근거를 제시한 연구는 찾기 어려웠다.

약물에 대한 태도 또한 약물복용 행위에 영향을 미칠 수 있는데, 선행문헌에 따르면 약물의 부작용이나 약물 의존 등에 대한 걱정은 약물복용이행을 낮추는 요인이 된다[10,11]. 추가적으로 성별, 연령, 소득 수준, 류마티스관절염 유병 기간과 같은 대상자의 일반적 및 질병관련 특성 또한 약물복용이행에 영향을 미친다[9]. 주요한 점은 질병 및 약물에 대한 부정적 태도는 정확한 지식을 바탕으로 한 보건교육과 함께 문제해결프로그램이나 동기강화프로그램 등을 통해 개선 가능한 요소로서, 적절한 간호중재를 통해 대상자의 질병 및 약물에 대한 태도를 긍정적으로 변화시킴으로써 약물복용이행을 증진하여 신체적 증상 완화 및 삶의 질 향상 에 도움이 될 것으로 생각된다. 이에 본 연구에서는 학습된 무력감과 약물에 대한 태도 및 대상자의 일반적, 질병관련 특성을 포함하여 류마티스관절염 대상자의 약물복용이행에 영향을 미치는 요인을 파악함으로써 이들의 약물복용이행을 증진시킬 수 있는 간호중재 개발의 기초를 마련하기 위해 시도되었으며 구체적인 연구목표는 다음과 같다. 1) 약물복용이행 유무에 따른 류마티스관절염 대상자의 일반적 및 질병관련 특성의 차이를 파악한다. 2) 류마티스관절염 대상자의 학습된 무력감과 약물에 대한 태도 정도를 파악하고, 약물복용이행 여부에 따른 약물에 대한 태도와 학습된 무력감 정도의 차이를 파악한다. 3) 류마티스관절염 대상자 의 약물복용이행에 영향을 미치는 요인을 파악한다.

류마티스관절염 대상자를 위한 임상가이드라인에 따르면 관절염 증상을 효과적으로 조절하고 질병활성도를 낮추기 위해서는 가능한 진단 초기부터 꾸준하고 적절한 약물 치료가 필요하다. 그러나 본 연구 대상자의 약물복용이행률은 65.2%로 약 3명 중 1명의 대상자가 의사의 지시대로 약을 복용하지 않은 경우가 있다고 응답하였다. 이러한 결과는 류마티스관절염 대상자의 약물복용불이행의 비율이 30-80%에 달한다는 선행문헌의 연구 결과와 일치한다. 한편 류마티스관절염 환자를 대상으로 한 전향적 코호트 연구결과 약물복용이행을 잘 한 그룹에서 질병활성도 및 질환의 악화 빈도가 낮음을 보고하여[21] 약물복용이행은 만성 질환 인 류마티스관절염의 증상 조절에 필수요소임을 보였다. 이에 본 연구에서는 류마티스관절염 대상자들의 약물복용이행 향상을 위한 중재 개발의 기초자료를 마련하기 위하여 질환관련 특성뿐 아니라 대상자의 질환에 대한 반응인 심리적 요인을 포함하여 류마티스관절염 대상자의 약물복용이행에 미치는 영향요인을 파악하고자 하였다.

먼저 본 연구 분석에 포함된 대상자 중 약 88%는 여성이었는데, 이는 대상 질환의 유병률이 폐경 전 연령의 여성에서는 남성에 비해 4-6배, 폐경 후 연령의 여성에서는 약 2배 높기 때문인 것으로 생각된다. 국내에서 류마티스관절염 대상자들을 대상으로 한 대규모 다기관 연구[22,23]에서도 여성 대상자가 85-90%를 차지하는 것으로 보아 여성이 다수를 차지하는 연구 대상자의 특성은 질환의 특성이 일부 반영된 것으로 설명할 수 있다. 그러나 일 연구에서 류마티스관절염을 앓고 있는 남성이 여성에 비해 약물복용이행률이 낮음을 보고하여[9], 추후 남성 대상자를 과표집하여 약물복용이행률 및 영향요인을 비교 분석할 필요가 있을 것으로 생각된다.

본 연구 대상자의 일반적 특성에 따른 약물복용이행 분석 결과, 약물복용이행 그룹이 약물복용불이행 그룹에 비해 통계적으로 유의하게 교육 수준과 주관적 건강 수준 좋음의 비율이 높았다. 교육 수준은 건강행위에 영향을 주는 대표적 사회경제적 지표로 류마티스관절염 환자를 대상으로 한 선행문헌에서 교육 수준이 높을수록 건강증진행위 수준이 높았던 결과와 일치한다. 주관적 건강 상태는 건강인뿐 아니라 관절염 등의 질환이 있는 대상자의 실제 건강을 예측하는 측정이 간단하면서도 신뢰성 있는 지표로 자주 사용된다[24]. 선행연구에서 주관적 건강 수준과 약물복용이행 간 관계에 대한 결과는 부족하지만 만성 질환자를 대상으로 한 일 연구에서 주관적 건강 수준이 높을수록 약물복용을 포함한 환자역할 행위를 잘 하는 것으로 보고하여[25], 본 연구 결과와 유사한 결과를 보였다.

다음으로 질병관련 특성에 따른 약물복용이행률의 차이를 살펴보면 약물복용이행 그룹에서 약물복용불이행 그룹에 비해 피곤도 점수가 통계적으로 유의하게 낮은 반면, 류마티스인자, 기능, 통증, RADAI 및 투여약물은 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 또한 약물복용이행 그룹에서 약물복용불이행 그룹에 비해 유병 기간이 길고 진단 연령이 높기는 하지만 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 이러한 결과는 진단 후 1년 미만의 대상자가 통계적으로 유의하게 약물복용이행률이 낮다[9]는 선행연구 결과와 차이를 보인다. 유병 기간과 약물복용이행의 관계는 증상발현 후 진단까지의 기간, 진단시 증상 정도 등의 대상자 특성뿐 아니라 의료진 및 의료기관의 특성 등이 영향을 미칠 수 있다. 선행연구와 본 연구 모두 일개 기관에서 수집된 자료를 분석한 결과로 추후 다기관 대상자를 포함한 반복연구를 통해 다각도로 약물복용이행률을 살펴보는 것이 필요할 것으로 생각된다.

약물복용이행 여부에 따른 약물에 대한 태도는 약물복용이행 그룹에서 통계적으로 유의하게 약물에 대한 태도 점수가 낮았다. 약물에 대한 태도는 약물의 효과 및 부작용에 대한 인식으로 점수가 높을수록 약물에 대한 인식이 부정적임을 의미한다. 류마티스관절염 환자를 대상으로 한 국내외 연구에서도 약물의 효과에 대한 불신, 약물의 부작용에 대한 걱정 등 약물에 대한 부정적 태도가 의도적인 약물복용불이행의 주요 영향요인[10,11,26]임을 보여 본 연구 결과와 일치하였다. 한편, 학습된 무력감은 대상자가 질환의 증상을 관리하는 것이 불가능하다고 느끼는 심리적 좌절 상태로, 약물복용이행 그룹에서 통계적으로 유의하게 학습된 무력 감이 낮았다. 구체적으로 세부 항목의 점수를 살펴보면 ‘나의 건강 상태가 좋지 않아서 평소에 하고 싶은 일을 잘 못하고 있다’ 항목의 경우 두 그룹 모두에서 점수가 가장 높았으나, 두 그룹 간 통계적으로 유의한 차이가 없는 반면 ‘무엇을 하던지, 아무리 노력해도 증상이 호전되지 않을 것 같다’, ‘나는 나의 건강문제에 대해 효과적으로 대응하지 못하고 있다’ 항목의 경우 약물복용이행 그룹과 불이행 그룹 간 점수의 차이가 상대적으로 컸다. 이는 두 그룹 모두 질병으로 일상생활이 영향을 받지만 약물복용이행 그룹의 경우 불이행 그룹에 비해 질환에 대한 기대 및 대처가 긍정적임을 의미한다.

본 연구에서는 단변량 분석에서 유의한 변수를 포함하여, 약물에 대한 태도와 학습된 무력감이 약물볼용이행에 미치는 영향요인을 살펴보았다. 그 결과 회귀모형에 투입된 다른 변수의 영향력을 통제한 상태에서 학습된 무력감은 통계적으로 유의하게 약물복용이행을 낮추는 요인으로, 학습된 무력감이 1점 올라갈수록 약물복용이행 가능성이 8% 감소 하였다(OR, 0.92; 95% CI, 0.86-0.98). 이는 학습된 무력감과 약물복용불이행 간 관련성을 보고하는 선행문헌 결과와 일치한다. 선행문헌에서 학습된 무력감은 약물에 대한 부정적 태도, 질병활성도 및 사망의 영향요인일 뿐 아니라, 사회 경제적 수준과 질병활성도 사이의 관계[11,14] 및 기능 상태와 우울/통증 간 관계에서 매개역할을 하는 것으로 보고되었다[27]. 즉, 류마티스관절염 환자에서 자신의 질병을 통제할 수 없다는 무력감은 대상자의 사회경제적 수준에 따라 편차 가 발생할 수 있으며, 단기적으로 통증, 기능 상태 등의 신 체적 증상, 질병활성도, 우울 및 약물에 대한 태도에 부정적 영향을 미치고 장기적으로는 대상자의 사망에 잠재적으로 영향을 미칠 수 있는 주요 요인이 될 수 있음을 의미한다. 고무적인 것은 학습된 무력감은 정확한 지식을 바탕으로 한 보건교육과 함께 문제해결프로그램이나 동기강화프로그램 등을 통해 개선 가능한 요소로서, 일 선행문헌에서 류마티스관절염 관리 교육 경험이 있는 경우 무력감이 낮고 건강 증진행위 수준이 높음을 보였다[16]. 또한, 류마티스 전문의들은 약물복용이행률 향상 방안으로 간호사들에 의한 주기적인 대상자 교육을 통해 관해에 대한 희망을 가질 수 있도록 지지할 것을 제안하였다[28]. 특히, 본 연구에서 학습된 무력 감은 약물복용이행의 영향요인으로 분석되었는데, 본 연구 결과와 선행연구 결과를 통합해보면 학습된 무력감이 약물 에 대한 태도 및 약물복용 행위 등을 통해 질병활성도 및 질환의 악화에 영향을 줄 수 있을 것으로 생각된다. 따라서 추후 전향적 연구 설계를 통한 추가연구 분석을 통해 이들 변수 간의 관계를 좀 더 명확히 이해함으로써 류마티스관절염 대상자의 약물복용이행률을 향상하고, 질환 악화를 예방 하거나 최소화함으로써 삶의 질을 향상시킬 수 있는 중재 개발의 기틀을 마련할 수 있을 것으로 생각한다.

마지막으로 본 연구의 제한점은 다음과 같다. 첫째, 본 연구에서는 “지시대로 약을 복용하지 않은 경우가 종종 있다”라는 질문에 대한 대상자의 주관적 응답으로 약물복용이행을 정의하였다. 그러나 ‘지시대로’의 의미가 대상자마다 편차가 있을 수 있으므로 추후 약물복용이행에 대한 객관적 측정법을 추가하거나 대상자 면담 등을 통해 의사의 지시대로 약물을 복용하는 것에 대한 대상자 측의 의미를 구체화 할 수 있을 것으로 생각한다. 추가적으로 약물복용불이행은 의도적이거나 비의도적일 수 있는데, 본 연구에서는 이를 구분하여 제시하지 못하였다. 그러나 선행문헌 결과 약물불이행의 의도에 따라 영향요인에 차이가 있으므로 추후 이를 고려한 반복연구가 필요할 것으로 생각된다.