당뇨병은 2018년 기준 사망원인 순위 10위를 기록하고 있는 질환으로[1], 높은 혈당으로 인해 여러 장기의 손상을 초래하며, 개인뿐 아니라 막대한 사회경제적 비용을 야기하는 만성 질환이다[2]. 과거 30년간 세계적으로 제2형 당뇨병 환자는 두 배 이상 증가하였으며, 대부분 국가들의 가장 중요한 공중보건문제로 대두되고 있다[3]. 우리나라의 경우 30세 이상 성인의 제2형 당뇨병 유병률은 2001년 8.9%에서 2005년 9.1%, 2014년 11.1%, 2018년 10.4%로 나타나 있다. 여성보다 남성에서 그리고 연령이 증가할수록 유병률이 높아지며, 특히 70세 이상에서 가파르게 유병률이 상승하는 것으로 나타나 있다[4,5]. 2013년 기준 우리나라의 당뇨병 유병률은 남자 8.8%, 여자 7.3%였으며[6], 국민건강 영양조사에 따르면 2018년도 30세 이상 성인의 국내 당뇨병 유병률은 남자 15.9%, 여자 11.8%를 기록하고 있으며, 당뇨병 전단계의 유병률도 39.2%로 나타나 국가적인 대책이 필요한 시점이다[7].

1989년에 시작되어 우리나라 국민의 97%가 의무적으로 가입되어 있는 국민건강보험은 국민건강보험법 시행에 따라, 만성 질환을 효과적으로 관리하기 위하여 2002년부터 만성 질환 관리료를 도입하여 시행하고 있다. 외국에서도 정부 또는 학회 차원에서 당뇨병 적정관리 지표를 개발하고, 그것을 건강보험과 연계함으로써 적정관리의 효과를 증대시키고자 노력하고 있다. 당뇨병은 조기 발견과 적정관리를 통해 합병증과 장애를 줄일 수 있는 대표적인 만성 질환으로써 미국, 영국, 호주, 일본 등 거의 모든 국가에서 만성 질환 관리 대상으로 분류하고 있다. 이에 따라 건강보험심사평가원은 2008년 ‘만성 질환 적정관리 현황 평가방안 연구’를 통해 당뇨병 적정관리 평가 지표를 산출하고, 당뇨병을 적정 평가 관리의 대상으로 선정하게 되었다[8]. 당뇨병을 적정 평가 관리 대상으로 선정한 이유는 유병률이 높으며, 이로 인한 사망률 및 질병부담이 크고, 현재 학계에서 비교적 수용 가능한 객관적인 지표가 존재하기 때문이다[9]. 외래 방문의 지속성과 기본적인 의학적 검사 관리 등은 당뇨병 환자의 예후와 긴밀한 관련성이 있는 중요한 자료로 나타나 있다[10]. 본 연구는 2010년부터 시행된 건강보험심사평가원의 당뇨병 진료 적정성 평가 사업의 효과를 보고자 하였다. 적정성 평가 사업 이후 신규로 진단된 성인 제2형 당뇨병 환자의 적절한 검사 시행 정도, 외래 방문의 지속성 및 약제 투약률 등을 분석해 보고, 이를 통해 향후 효율적인 평가 사업의 방향을 수립하는 데 도움이 되고자 하였다.

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당뇨병은 조기 발견과 적정관리를 통해 합병증과 장애를 줄일 수 있는 대표적인 만성 질환으로써 미국, 영국, 호주, 일본 등 거의 모든 국가에서 당뇨병을 만성 질환 관리 대상 질환으로 분류하고 있다. 호주는 2001년부터 당뇨병, 천식, 자궁경부암 검진 및 정신질환을 대상으로 진료 인센티브 프로그램(Practice Incentive Program)을 시행하고 있으며, 영국은 당뇨병, 심장질환 등 외래에서 흔한 11개 질환들을 대상으로 적정 진료 여부를 평가하고 그 결과에 따라 총 진료비의 30%에 달하는 비용을 추가로 지급하고 있다. 미국의 공공보험 관리기관(Center for Medicare & Medicaid Services)과 민간 의료서비스 평가 조직(Briges to Excellence)도 당뇨병 평가 보상프로그램을 운영하여 적정 진료 점수가 높은 의사에게 인센티브를 제공하여 의료비 절감의 근거를 제시한바 있다[10].

외국의 관련 연구와 의료정책을 기반으로 우리나라도 만성 질환 적정관리 현황 평가방안 연구를 거쳐 2008년 당뇨병 적정관리를 위한 정책을 제시한 이후, 예비평가와 분석을 통하여 2013년부터 당뇨병 적정성 평가 결과 양호기관을 공개하고 이에 따른 가산지급을 해오고 있다. 2008년 당시에는 적정관리 평가 지표로 실행 여부 확인이 가능한 7가지의 혈청검사만 선정하였으나, 현재는 적정관리 평가 지표로 치료 지속성(외래 방문 및 처방 지속성), 처방률 및 검사 시행률(당화혈색소, 혈청지질, 안저검사)을 선정하고 있으며, 미량알부민뇨검사 시행률과 투약일당 약품비 및 기준에 부합되지 않는 병용 처방률을 이용하여 평가 모니터링을 실시하고 있다.

본 연구 대상자들에서도 새로 발생한 당뇨병의 발생률이 여성에 비해 남성에서 높게 나타나, 전체 당뇨병 유병률과 유사한 패턴을 보였다. 검사 횟수가 많을수록 환자들의 연령이 낮게 나타난 것은 노인들의 검사 빈도가 낮을 가능성을 시사한다. 특히 65세 이상 노인군에서 4년간 총 5회 이하 검사를 시행한 환자는 61.3%였으며, 4년간 9회 이상 검사를 시행한 노인 환자도 17%에 불과하였다. 2013년 기준 60대 및 80세 이상 노인의 당뇨병 유병률은 16.7%이며, 70대 노인의 당뇨병 유병률은 21.5%를 차지하여 50대 9.0% 40대 3.5%에 비하여 높은 유병률을 보이기 때문에, 노인들에 대하여 더 적극적인 당뇨병관련 검사가 필요하다.

본 연구에서 당뇨병과 동반된 고혈압의 유병률은 약 55%를 차지하여 2011년 공식통계인 61.1%보다는 다소 낮았지만[6], 고혈압을 동반한 환자들의 당뇨병 적정성검사 횟수가 다소 증가함을 보였다. 또한 당뇨병과 동반된 혈청지질 이상은 2006년 27.8%에서 2013년 49.5%로 급증하였으며, 본 연구 결과에서도 평균 59.4%의 당뇨병 환자가 혈청지질 이상을 동반하는 것으로 나타났다. 특히 검사 횟수가 많을수록 혈청지질 이상의 유병률이 높아지는 것은 검사율과 상관성이 있을 가능성을 시사한다. 본 연구 결과 말기 신장질환자의 제2형 당뇨병 유병률은 평균 0.9%로 2013년 공식 통계인 1.2%보다는 다소 낮았으나, 유병률이 높을수록 검사를 자주 시행하는 경향이 있었다. 적절성 평가 이전인 2007년도에 의원급 요양기관을 대상으로 한 연구에서 당화혈색소 검사 시행률은 23.7세알부민뇨 검사율 1.4%였으나[9], 본 연구에서는 당화혈색소 53.8%, 혈청지질검사 56%, 미세알부민뇨검사 9.3%로 나타나 적정성 검사율이 증가하였음을 알 수 있다. 그러나 적정성검사를 전혀 시행하지 않은 환자가 65세 미만군에서 33.6%, 65세 이상군에서 38.8%를 차지하는 것으로 나타나, 향후 검사율 향상을 위한 노력이 필요할 것으로 보인다. 조사에서 3가지 검사를 모두 시행한 경우가 65세 미만에서 9.5%, 65세 이상에서는 6%에 머물러 있어, 여전히 당뇨병의 효율적 관리가 원활하지 않음을 알 수 있다.

제2형 당뇨병 적정성검사 중 가장 중요한 검사인 당화혈 색소는 65세 미만에서 8.5%, 65세 이상에서 6.4%만 시행하였다. 또한 혈청지질검사와 당화혈색소를 동시에 검사한 경우도 36%에 머무르고 있다. 이는 2010년 기준 미국의 연간 1회 이상 당화혈색소 검사율 79.4%와 연간 2회 이상 검사율 61.1%에 비하여 상당히 낮은 수준임을 보여주고 있다[11]. 당뇨병 적정관리에 중요한 검사인 당화혈색소 검사율을 높일 수 있는 대책이 필요한 실정이다. 미국 RAND연구소의 노인 당뇨병 관리 지표에 따르면, 고위험 노인 환자의 경우 연간 최소 1회 이상 당화혈색소 측정을 해야 하며, 연간 1회 이상의 단백뇨검사를 포함하여 방문시 혈압 측정과 정기 당뇨병 교육을 권고하고 있다[12]. 특히 당뇨병 유병률이 높은 노인 환자에서 당화혈색소를 포함한 당뇨병 적정관리에 필요한 검사율이 낮은 부분은 개선할 필요가 있다. 최근에는 당화혈색소의 현장 검사 기기가 개발되어 병원뿐 아니라 의원급에서도 보다 간편하게 검사를 할 수 있어 향후 검사율을 높일 수 있을 것으로 본다. 노인에서 당뇨병 적정성 검사율이 낮은 이유는 여러 가지가 있을 수 있다. 노인들의 경제 적인 상황이나 정기적으로 병원을 방문하기 어려운 점, 그리고 검사의 번거로움 등을 꼽을 수 있으며, 검사보다는 약 처방만을 선호하는 경향으로 생각되나 이에 대하여 좀 더 연구가 필요할 것으로 본다. 미국당뇨병학회에서는 모든 당뇨병 환자는 적어도 1년에 한 번은 소변 알부민 검사(알부 민/크레아티닌 비율)를 시행하며, 적어도 5년에 한 번씩 사구체 여과율을 검사하도록 권고하고 있다[13].

당뇨병을 포함한 만성 질환자의 약물복용 순응도 및 복용 지속률은 질환으로 인한 합병증의 감소에 매우 중요하다. 현재 우리나라의 경우 만성 질환자의 연간 80% 이상 복용 일수인 292일 이상을 약물 복용 지속률(proportion of days covered)의 지표로 사용하고 있다[14]. 본 연구에서도 292일 이상 약제 처방률을 기준으로 분석하였다. 본 연구에서 경구용 혈당강하제 처방일수와 평균 약제비용이 연령의 증가에 따라 높아지는 것은 노인 당뇨병 환자가 검사보다는 약제 복용을 상대적으로 선호했을 가능성을 시사한다. 외국의 연구에서도 연령이 증가함에 따라 약제 복용률이 증가한다 는 결과가 있다[15]. 본 연구에서 평가 대상 환자의 평균 약제처방률은 71.7%로 나타나 2008년 기준 미국의 약제 복용률 81%보다 낮았다. 특히 검사를 전혀 받지 않았던 환자들의 292일 이상 약제 처방률은 61%로 나타났다. 외국의 연구에서 약제 복용률이 10% 높아짐에 따라 당화혈색소 수치가 0.1% 감소한다는 결과가 있어[15], 신규로 발생한 제2형 당뇨병 환자의 약제 복용률을 높이기 위한 노력과 더불어 정기적 검사를 위한 병원 방문을 적극적으로 유도할 필요가 있다.

당뇨병과 같은 만성 질환은 진료 지속성(continuity of care)이 높을수록 입원율이나 응급실 방문율, 합병증의 감소 및 의료비의 절감을 가져오는 것으로 연구되어 있다[16]. 따라서 당뇨병 환자들의 진료 지속성을 높이기 위한 노력이 매우 중요하다. 본 연구에서는 평가 기간 동안 2회 이하의 검사를 시행한 환자의 병원 재방문율은 78%로 낮게 나타났다. 일반적인 진료 지속성 지표(Continuity of Care index)가 높다는 것은 만성 질환자가 동일한 의사에게 진료받는 비율이 높음을 의미한다. 2008년 연구에서 국내 제2형 당뇨병 환자의 진료 지속성 지수는 0.83으로 조사되었으나, 방문하는 의료기관의 종별과 연간 외래방문 의료기관의 수에 따라 차이를 보인바 있다. 특히 당화혈색소검사의 경우 종합전문의료기관에 비하여 의원급에서의 검사율이 매우 낮음을 보여 주었다. 본 연구에서는 일반적인 진료 지속성 지표와 적정검사 시행 빈도를 직접 비교하지 않았으나, 검사 빈도가 높을수록 의료기관의 재방문율이 높다는 결과는 확인할 수 있었다.

본 연구는 몇 가지 제한점을 가지고 있다. 기존의 적정성 평가 연구는 대부분 진료 지속성을 기준으로 효과 분석을 하였으나, 본 연구에서는 주 이용기관을 구분하지 않고 조사하였다. 따라서 의료기관별 당뇨병 적정관리 현황은 파악할 수 없었다. 또한 의료기관의 약제 처방률을 조사하였기 때문에, 실제 당뇨병 환자의 약제 복용률은 평가할 수 없었다. 본 연구에서는 당뇨병 적정관리 여부를 평가하기 위한 대상 환자들의 입원율, 응급실 방문율 등을 조사할 수 없었다. 이러한 제한점에도 불구하고 본 연구는 적정성 평가가 시행된 이후 대상자들의 병원 방문율, 약제 복용율, 평균 약제비용 등의 지표 변화를 확인하였다는 데 의의가 있다. 최 근 기존의 진료 지속성 지표보다 환자의 교육이나 전화를 이용한 지속적인 모니터링이 당뇨병과 같은 만성 질환자의 약물 복용률 및 의사와의 관계를 증진시킬 수 있다는 연구[17] 가 있어, 향후 이 분야의 연구가 필요할 것으로 본다.

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