우리나라는 의료이용에 대한 접근성 개선과 더불어 의료이용에 대한 격차를 해소하기 위해 의료보장 확대 등 제도적인 장치를 마련했음에도 불구하고 치과 미충족률은 여전히 높다¹⁾. 2018년 국민건강통계에 따르면 현재 우리나라 치과 미충족률은 19세 이상 성인의 치과 미충족률은 31.50%으로, 일반 병의원 미충족률 8.70%보다 매우 높은 수준이다. 이와 같은 상황에서 볼 때 높은 치과 미충족률은 치과의료서비스의 건강보험의 높은 본인부담금과 비보험 항목이 많고 이에 따른 경제적인 접근성 장벽으로 높게 나타난 것으로 볼 수 있다¹⁾. 현재 전 세계적으로 보건이슈로 등장하고 있는 건강형평성 문제는 우리나라의 보건정책으로 자리 매기고 있다²⁾. 이러한 문제를 해결하기 위해 최근 보건복지부에서는 지역의 자원 배분과 소득계층간의 의료이용에 대한 불균형 해소를 하기 위해 구강보건정책을 실시하였다. 발생빈도에 따른 10대 만성질환 유병률의 외래 다빈도 질병 순위를 보면, 10순위 내 구강관련 발병인 치은염 및 치주질환(약 259만 명, 2위), 치아 및 지지구조의 기타 장애(약 105만 명, 10위) 2개 질병으로 구강관련에 대한 연구중요성을 뒷받침 해주고 있다³⁾. 구강관련 질병은 사망에 직접적으로 영향을 미칠 확률이 다른 질환에 비해 낮으나, 수명보다는 건강수준에 따른 삶의 질에도 매우 중요하다는 관점 하에 구강건강에 따른 연구는 매우 중요하다고 할 수 있다^1,4,5). 치과의료서비스 이용은 사회적 특성과 여러 구강건강 행위 등에 의해 영향을 미친다. 치과의료서비스를 이용하는 과정 속에서 발생하게 되는 여러 사회경제적인 요인들에 의해 영향을 미치게 되는데 이에 따른, 개인과 개인을 둘러싼 환경의 인구∙사회학적 요인을 중점으로 연구가 진행해야 한다는 점이 지적된 바가 있으나 부족한 실정이다^6,7). 최근 지역의 다양한 특성들이 건강과 질병의 중요한 위험요소로 등장함에 따라 개인의 건강에 미치는 효과에 관한 연구들이 많이 진행되고 있다. Netwon과 Bower에 따르면, 치과의료서비스가 지역적 수준과 구강건강이 연관이 있으며, 개인과 개인을 둘러싼 가구 및 지역 수준의 특성에 관한 연구의 필요성을 제시하였다. 지역수준의 특성은 지역을 구성하는 개개인의 특성과는 다른 독립적으로 존재하는 지역 자체의 특성을 의미하며, 지역단위의 특성을 파악하는 것은 지역 간 격차를 해소하는데 영향을 줄 수 있다고 하였다. 현재 치과의료서비스에 대한 연구에 있어 개인과 가구를 둘러싼 주변 지역의 효과를 보고자 한 연구는 있으나, 주로 기존 연구는 개인수준에 초점을 맞추어 분석 단위를 단일수준으로 분석을 하고 있다. 이를 해결하기 위해서는 각 수준별 특성을 고려한 다수준 분석이 필요하다. 이 연구는 기존 선행연구의 한계를 보완하여 연령대별 치과의료 미충족의 특성을 파악하고, 개인수준을 보정 후에 가구수준과 지역수준 요인이 치과의료 미충족에 미치는 영향요인을 파악하여 향후 치과의료서비스의 접근성 향상 및 구강보건정책 수립 등 필요한 기초자료로 제공하고자 한다.

우리나라의 경우 OECD 국가 중 치과 의료서비스 이용에 있어 높은 본인부담금으로 치과 미충족률이 높은 국가 중 하나다. 이를 해결하기 위해 2015년 이후, 치과의료서비스 이용에 있어 국민건강보험의 보장성 확대정책 등 제도적인 장치를 마련했음에도 불구하고 여전히 높은 본인부담금으로 치과 미충족률이 높은 실정이다. 기존 선행연구들은 개인의 특성이 치과의료 미충족에 영향을 받는 것으로 보여주고 있으나, 이 연구를 통해 살펴본 결과 치과의료 미충족에는 개인과 개인을 둘러싼 가구, 거주하고 있는 지역(사회경제적요인, 보건의료자원요인, 보건의료형평성요인)에서도 영향을 받는 것으로 나타났다. 치과의료서비스 이용에 있어, 개인을 둘러싼 가구와 거주하고 있는 인근 지역의 요인까지 영향을 받는 것을 고려한다면, 치과 미충족률 감소 및 국민의 구강건강수준을 향상하는데 효과적일 것이다. 이 연구는 국가 데이터인 지역사회건강조사 자료를 활용하여 연령대별 치과의료 미충족의 영향요인을 파악하기 위해 다수준 분석을 실시하였다. 각 수준의 특성별 치과의료 미충족의 영향요인을 파악하여 향후 치과의료서비스 이용에 대한 의료접근성 향상 및 보건정책 수립에 필요한 근거자료로 제공하고자 한다.

첫째, 연령대별 인구사회학적 특성에 따른 치과 미충족률에 차이가 존재하는 것을 확인하였다. 지역사회건강조사 자료에서 나타난 연령대별 치과 미충족률은 전체(T1)에서 중년 15.43%, 가용성(a)에서 노년 1.09%, 경제적 접근성(b)에서 노년 5.40%, 수용성(c)에서 중년 11.98%로 치과 미충족률이 가장 높게 나타났으며, 연령대별 치과 미충족률 또한 다르게 나타났다. 중년은 다른 연령대보다 사회적인 위치를 확립하여 경제적인 접근이 높음에도 불구하고, 직장생활 등 의료이용에 대한 시간적인 제약으로 인한 의료이용에 대한 제한이 높은 반면, 노년의 경우 경제적인 문제로 인한 접근성 미충족률이 높은 양상이 연구결과와 유사한 결과가 나왔다¹³⁾. 신¹⁴⁾에서도 노년층은 다른 연령대보다 국민건강보험의 보장성 등 의료이용에 대한 경제적인 혜택이 더 큼에도 불구하고, 의료이용을 하지 못하는 것으로 나타났는데 이는 노년층의 의료이용에는 경제적 측면에 따라 의료이용에 크게 영향을 미칠 수 있다는 것으로 해석할 수 있다. 또한, 노년의 경우 신체적 노화로 이동하는데 불편함이 발생할 수 있어 의료이용에 대한 접근이 다른 연령대에 비해 상대적으로 낮아 가용성 치과 미충족을 경험할 가능성이 높은 것으로 나타났다. 활동제한과 신체적인 노쇠가 있을 경우 치과의료서비스 이용에 대한 접근이 낮아진다는 연구결과와 유사한 결과가 나왔다¹⁵⁾. 이에 토대로 노년층의 의료이용에 대한 여부는 활동제한과 같은 신체적인 건강이 의료이용에 대한 접근성에 크게 영향을 받는다는 것으로 해석할 수 있다. 둘째, 중년과 노년의 전체 치과의료 미충족(T1)에 영향을 받는 요인으로 개인수준을 보정하더라도 가구수준에서 공통적으로 영향을 미친 변수는 가구소득, 혼인상태, 1인가구 여부, 자녀동거여부에서 미충족 치과 경험이 높은 것으로 나타났다. 월 가구소득이 낮을수록 치과의료 미충족을 경험할 확률이 높은 것으로 나타났는데, 김과 이¹⁶⁾의 연구에서도 치과의료이용 시 높은 본인부담금은 소득수준이 낮을수록 경제적인 부담으로 인해 치과의료 미충족을 경험할 가능성이 높아진다는 이 연구결과와 유사한 결과가 나왔다. 치과의료서비스의 이용은 사회경제적 수준에 큰 영향이 미친다는 것으로 해석된다. 해당 가구 내 1인가구이거나 혼인상태에서 해당 배우자가 없는 이혼∙사별∙별거인 경우 치과의료 미충족에 영향을 받는 것으로 나타났다. 차와 박¹⁷⁾의 연구에서 치과의료서비스의 특성 상 치과 병의원 방문 시 배우자나 가족등의 동행이 부재하고, 건강관리를 독려하는 사회적 지지 체계가 미흡하여 치과의료 미충족을 경험할 가능성이 높아진다는 이 연구결과와 유사한 결과가 나왔다. 가구의 특성은 경제적, 사회적인 지지로 해당 가구의 건강과 의료 이용에 영향을 준다는 것으로 해석된다. 개인수준과 가구수준을 보정하더라도 지역수준에서는 공통적으로 영향을 미친 변수는 해당 지역의 일반 병의원 미충족률이 높은 지역에 거주하는 사람에서 치과의료 미충족 경험 확률이 높은 것으로 나타났다. 김 등¹⁸⁾연구에서도 해당 지역의 연간 병의원 미충족률이 높은 지역에서 구강검진과 치과의료이용이 상대적으로 적게 나타나 치과의료 미충족을 경험할 가능성이 높아진다는 이 연구결과와 일치하였다. 또한 노년의 경우 해당 지역의 일반 재정자립도가 낮은 지역에서 치과의료 미충족 경험이 높은 것으로 나타났는데, 치과의료서비스 이용에 있어 해당 지역의 의료자원과 같은 형평성 요인에 대한 지역의 격차가 클수록 의료이용에 대한 격차 또한 커진다는 것으로 해석된다. 중년의 가용성 치과의료 미충족(a)에 영향을 받는 요인으로 개인수준을 보정하더라도 가구수준에서 영향을 미친 변수는 가구소득, 1인가구 여부에서 미충족 치과 경험이 높은 것으로 나타났다. 유¹⁹⁾에서는 해당 가구 내 가족이 많이 거주할수록 건강에 대한 관리와 인식이 높으며 이에 따른 구강건강상태에 영향을 받아 치과의료 미충족경험이 낮아진다는 연구결과와 상이한 결과가 나타났다. 해당 치과의료 미충족이 가용성이라는 특성을 감안하면 의료이용에 대한 접근성이 떨어지게 되며, 이에 따른 반대의 결과로 나타날 수 있다. 개인수준과 가구수준을 보정하더라도 해당 지역의 인구당 치과 병의원 수가 많이 분포된 지역에 거주, 일반 병의원 미충족률이 높은 지역에 거주하는 사람에서 치과의료 미충족경험 확률이 높은 것으로 나타났다. 해당 지역의 인구당 치과 병의원 수가 많을수록 치과의료 미충족 경험이 낮아진다는 김 등²⁰⁾의 이 연구결과와 상반된 결과로 나타났다. 김 등¹⁸⁾의 연구결과에서는 해당 지역의 치과 병의원 수가 많을수록 의료이용에 대한 물리적인 접근성이 향상되어 의료이용에 긍정적인 영향을 미친다고 하였으나, 김 등²⁰⁾의 연구결과에서는 치과 병의원 수가 많아지게 되면 오히려 보건의료서비스에 대한 선택의 폭이 넓어져 오히려 치과의료이용 여부에는 부정적인 영향을 받아 이용하지 않는다고 하였다. 다른 선행연구들에서도 치과의료 미충족과 보건의료자원 간의 상이한 결과들이 보고되어 있기 때문에 이는 추가적인 연구가 필요함을 의미한다. 중년과 노년의 경제적 접근성 치과의료 미충족(b)에 영향을 받는 요인으로 개인수준을 보정하더라도 가구수준에서 공통적으로 영향을 미친 변수는 가구소득, 혼인상태, 1인가구 여부, 자녀동거여부에서 미충족 치과 경험이 높은 것으로 나타났다. 해당 가구의 가구원 수가 많고 월 가구소득이 낮을수록 치과의료 미충족경험이 높은 것으로 나타났다, 소득수준이 낮을수록 만성질환이나 건강상태가 좋지 못한 가구원이 있을 가능성이 상대적으로 높으며, 생활비 중 상당수가 의료비로 지출하게 되어 경제적인 부담감으로 치과의료 미충족 경험이 발생할 수 있다는 연구 양상이 이 연구 결과와 유사한 결과가 나왔다²¹⁾. 해당 가구 내 가구원이 많을수록 건강에 대한 인식이 높아져 이에 따른 의료이용에 영향을 미쳐, 가구원이 많을수록 경제적인 부담 또한 높아지는 것으로 해석된다. 개인수준과 가구수준을 보정하더라도 해당지역의 재정자립도, 기초생활수급율, 인구당 치과 병의원 수, 인구당 치과의사 수, 점심식사 후 칫솔질 실천율이 낮은 지역에 거주하는 사람에서 치과의료 미충족 경험 확률이 높은 것으로 나타났다. 구강건강행태와 관련하여 지역수준에서는 해당 지역의 사회경제적 수준이 낮은 집단에 속한 개인의 건강은 높은 집단의 건강보다 구강건강행위 실천율이 낮아, 사회경제적 수준이 열악할수록 구강건강행위의 격차가 크다는 김 등²²⁾의 연구결과와 유사한 결과가 나왔다. 또한, 개인의 구강건강행위는 지역의 맥락적 효과가 미쳐, 사회경제적 수준이 낮은 지역의 경우 보건소나 해당 지자체의 구강보건사업이 사람들의 인식과 태도를 바꿔 구강건강행위가 눈에 띄게 개선되었다는 신 등²³⁾의 연구 결과와 유사한 결과가 나왔다. 해당 지역의 사회경제적 수준이 낮은 지역에 거주할수록 사회경제적수준의 차이로 인해 발생되는 양극화 문제는 지역간 격차가 발생하여 치과의료 미충족이 발생할 수 있다는 것을 의미하며, 이러한 지역의 사회경제적 수준의 차이는 향후, 정책적 중요성을 보여주는 결과 중 하나라고 할 수 있다. 또한 지역의 보건의료자원요인이 부족한 지역일수록 치과의료 미충족경험이 높은 것으로 나타났다. 여 등²⁴⁾ 결과에서 경제적 장벽보다 의료인력과 의료시설에 대한 장벽이 클수록 치과의료 미충족경험이 높아진다는 연구결과와 일치하였으나, 김 등²⁰⁾의 결과에서는 상반된 연구 결과가 나타났다. 치과의료자원을 설명하는 치과의사 수, 치과 병의원 수에서는 현재 전국 모든 지역에 보급되어 사회기반으로 확충되었음에도 불구하고 물리적 접근성은 해소했으나, 치과의료서비스의 높은 본인부담금 등 경제적인 측면에서는 해결되지 않았기 때문에 접근성 치과의료 미충족경험은 높게 나타날 수 있다. 중년과 노년의 수용성 치과의료 미충족(c)에 영향을 받는 요인으로 개인수준을 보정하더라도 가구수준에서 공통적으로 영향을 미친 변수는 월 가구소득, 혼인상태에서 치과의료 미충족경험이 높은 것으로 나타났다. 일반적으로 고학력자와 고소득자는 사회적인 위치 확립을 위해 직장에 주력하기 때문에, 월 가구소득과 교육수준이높아질수록 치과의료 미충족을 경험할 가능이 높다는 선행연구 결과와 유사한 결과가 나왔다^25,26). 교육수준과 가구소득의 격차는 의료이용의 발생 유형에 다른 양상을 나타내며, 교육수준과 가구소득의 격차가 클수록 의료이용의 제한 사유 또한 다르다는 것으로 해석된다. 혼인상태에서는 기혼에서 치과의료 미충족경험이 높은 것으로 나타났는데, 기혼자의 경우 부양할 가족이 있어 경제활동으로 인한 접근성 부족으로 발생할 수 있다는 연구 양상이 선행연구 결과와 유사한 결과가 나왔다²⁶⁾. 개인수준과 가구수준을 보정하더라도 지역수준에서는 해당 지역의 일반 병의원 미충족률이 높은 지역에 거주하는 사람에서 치과의료 미충족경험 확률이 높은 것으로 나타났다. 일반적으로 의료이용은 질환과 같은 증상이 발현되었을때나, 의료적인 필요가 있을 때 이용 하기 때문에 일반 병의원 미충족률이 높은 지역에서 발생할 가능성이 높은 것으로 해석된다. 이처럼 다수준 분석 결과 치과의료 미충족의 영향요인은 개인수준을 보정하더라도, 가구수준과 지역의 사회경제적 요인과 보건의료형평성 요인에서 영향을 받는 것으로 확인하였다.

이 연구의 한계점은 첫째, 현재 미충족 치과의료 측정 시 자기기입식 설문법을 사용하여 주관적인 미충족 여부를 확인하기 때문에 의사의 진단과 같은 객관적인 판단이 어렵고 실제 미충족 치과의료와 차이가 발생할 수 있다. 향후 정확한 미충족 치과의료를 파악하기 위해서는 주관적인 미충족 치과의료와 객관적인 미충족 치과의료 모두 측정이 가능한 표준화된 도구 개발이 필요하다. 둘째, 분석 자료원인 2019년 지역사회건강조사 자료만을 사용하여 치과의료 미충족의 영향요인과 관련 변수간의 관련성을 파악하였지만, 변화추이 및 인과관계를 파악하기 어렵다. 추후 연구에서는 패널자료와 같은 종단 자료를 사용하여 시계열 분석 등 인과관계를 파악하기 위한 후속연구가 필요하다. 셋째, 연구에 사용된 지역수준 자료의 출처와 자료 연도가 개인수준 및 가구수준의 자료의 연도가 달라 인과관계를 설명하기가 어려웠다. 해당 데이터의 경우, 가장 최신의 데이터를 사용했음에도 불구하고 연구자가 임의로 자료를 결합하여 왜곡이 발생할 수 있다. 향후 연구에서는 개인수준과 가구수준 및 지역수준의 자료 연도를 동일연도로 하여 관련요인의 결과해석 및 선후관계를 파악하기 위한 후속연구가 필요하다. 넷째, 지역사회건강조사 자료의 경우, 실제 생활하는 지역과 거주하고 있는 지역이 상이하여, 실제 거주하고 있는 지역수준이 치과의료 미충족에 영향을 미친다고 설명할 수 없다. 향후, 실제 생활하고 있는 지역과 거주하고 있는 지역을 각각 분리하여 거주지에 따른 차이에 대한 세부적인 추가연구가 필요하다. 이러한 한계점에도 불구하고, 이 연구는 2019년 지역사회건강조사를 응답한 사람을 연구대상에 포함하여 자료의 대표성을 확보하였으며 기존 연구에서 고려하지 않았던 개인수준과 가구수준, 지역수준을 각각 구분하여 분석하였다. 치과의료 미충족의 가용성, 경제적 접근성, 수용성을 세분화하고 연령대별 치과의료 미충족에 영향요인을 파악하기 위해 다수준 분석을 시도했다는 점에서 의의가 있다.

이 연구의 목적은 인구사회학적 특성과 지역특성의 관계를 중년과 노년으로 구분하여 분석함으로써 연령대별 치과의료 미충족의 영향요인을 확인하고자 하였다. 연령대별 치과의료 미충족의 영향요인을 개인수준을 보정하더라도 가구수준과 지역수준의 영향요인을 확인하고자 중년 101,717명, 노년 72,802명을 대상으로 한 다수준 분석을 실시하였으며, 다음과 같은 결론을 얻었다.

1.대상자의 전체 치과 미충족률은 14.73%, 전체(T1)에서 중년 15.43%, 가용성(a)에서 노년 1.09%, 경제적 접근성(b)에서 노년 5.40%, 수용성(c)에서는 중년 11.98%로 연령대별 치과 미충족률에는 차이가 존재하였다.

2. 중년의 전체 치과의료 미충족(T1)의 영향요인에서 개인수준을 보정하더라도, 가구수준과 지역수준에서는 월 가구소득, 혼인상태, 1인가구 여부, 자녀동거 여부, 19세 이상 가구원 수, 일반 병의원 미충족률에서 유의한 관련성을 확인 할 수 있었다. 노년의 전체 치과의료 미충족(T1)의 영향요인에서 개인수준을 보정하더라도, 가구수준과 지역수준에서는 월 가구소득, 혼인상태, 1인가구 여부, 자녀동거 여부, 재정자립도, 일반 병의원 미충족률에서 유의한 관련성을 확인할 수 있었다.

3. 중년의 가용성(a)의 영향요인에서 개인수준을 보정하더라도, 가구수준과 지역수준에서는 월 가구소득, 1인가구 여부, 인구당 치과병의원 수, 일반 병의원 미충족률에서 유의한 관련성을 확인할 수 있었다.

4. 중년의 경제적 접근성(b)의 영향요인에서 개인수준을 보정하더라도, 가구수준과 지역수준에서는 월 가구소득, 혼인상태, 자녀동거 여부, 19세 이상 가구원 수, 재정자립도, 일반 병의원 미충족률, 점심식사 후 칫솔질 실천율에서 유의한 관련성을 확인할 수 있었다. 노년의 경제적 접근성(b)의 영향요인에서 개인수준을 보정하더라도, 가구수준과 지역수준에서는 월 가구소득, 혼인상태, 1인가구 여부, 자녀동거 여부, 재정자립도, 일반 병의원 미충족률에서 유의한 관련성을 확인할 수 있었다.

5. 중년의 수용성(c)의 영향요인에서 개인수준을 보정하더라도, 가구수준과 지역수준에서는 월 가구소득, 1인가구 여부, 자녀동거 여부, 일반 병의원 미충족률에서 유의한 관련성을 확인 할 수 있었다. 노년의 수용성(c)의 영향요인의 영향요인에서 개인수준을 보정하더라도, 가구수준과 지역수준에서는 월 가구소득, 혼인상태, 1인가구 여부, 일반 병의원 미충족률에서 유의한 관련성을 확인할 수 있었다.

위 내용으로 확인된 결과 연령대별 치과의료 미충족에는 개인 및 가구수준과 지역수준의 요인이 동시에 작용하고 있다. 치과 미충족률을 감소하기 위해서는 연령에 따라 개인수준 뿐만 아니라, 가구수준의 요인과 지역수준의 요인을 종합적으로 고려해야 한다.