최근 저출산 등의 사회변화로 아동을 대상으로 하는 보건의료에 대한 국가책임이 확대되고 있다. 정부에서는 아동 국가책임제를 포용국가 아동정책의 추진방향으로 선언하고, 아동에 대한 의료 공공성을 강화하기 위해 예방, 조기발견, 사후관리 강화, 마음건강 예방 및 관리 강화, 가정과 학교, 지역사회가 함께 돌보는 건강 취약 아동 등의 국정과제를 제시하였다^1,2). 우리나라 아동의 구강건강 상태는 전문가 불소도포와 치아홈메우기를 통한 공중 구강보건사업을 시행하고, 일상적으로 불소치약을 사용함에 따라 예전보다 개선되었지만³⁾, 사회∙경제적 수준이 낮은 아동일수록 구강건강이나 관련 증상이 더 열악한 것으로 나타나 사회적 격차에 따른 아동의 구강건강 불평등이 확인되었다^4,5). 이러한 측면에서 아동치과주치의 사업은 치아 우식을 예방하는 효과 등 사업의 성과가 사회경제적 위치가 낮은 계층에서 뚜렷이 나타나 구강건강 불평등 완화에 기여하는 사업으로 평가되고 있다⁶⁾. 이에 보건복지부에서는 아동기 건강을 위협하는 요인에 대한 종합적인 관리 강화를 목적으로 국가차원의 아동치과주치의 도입을 검토하였다⁷⁾.

초등학생을 대상으로 하는 학생 치과주치의 사업은 지역사회 내에서 지속적인 구강검진과 적절한 교육, 예방 치료를 무료로 받게 해주는 사업으로 초등학생 4학년(지역에 따라 1학년 또는 5학년도 대상)을 대상으로 하며, 1인당 4만원의 비용을 지원한다. 가장 먼저 사업을 시작한 서울시는 학생 구강검진에 대한 사후관리 체계를 마련하고자 아동치과주치의 시범사업을 도입하였다. 2012년 6개 구의 4학년 2만 명으로 시작하여 2017년 이후부터 25개의 모든 구에서 사업을 시행하고 있고⁸⁾, 이후 경기, 인천, 부산 등 대도시로 확대되었다. 코로나19로 인해 2020년에는 많은 지역에서 잠정 보류되었으며, 2021년부터 사업을 재개할 계획에 있다.

하지만 지난 10월 서울, 경기, 인천의 치과의사회에서는 아동치과주치의 사업의 개선을 요구하는 공동 입장문을 통해 아동에게 효과적인 사업임에도 불구하고 비용 인상이 없음을 지적하고, 앞으로 사업의 지속성을 위해 보상체계가 필수적이기에 건강보험 수가나 물가상승률을 반영한 수가 인상을 촉구하였다⁹⁾. 또한 치과주치의 사업이 확대되는데 치과계의 의견보다는 행정기관의 요구를 중심으로 운영되었고, 이에 관련 전문가들은 일방적인 의사결정을 통한 사업 진행에 대해 참여자들의 적극성을 감퇴시킬 수 있다고 우려한 바 있다¹⁰⁾. 아동치과주치의 사업의 평가와 관련한 기존의 연구들은 다양한 형태로 진행되어 왔으나, 학생과 학부모 등 수요자 중심의 평가로 수행되었고, 질적 평가보다는 양적 평가 위주로 이뤄진 경향이 있다^11-13). 치과의사는 사업에서 제공하는 서비스를 직접 결정하고 공급하는 주체이기에 지속적인 평가를 통해 치과의사들의 적극적인 참여를 유도할 수 있도록 제도의 보완이 필요해 보인다.

따라서 이번 연구에서는 질적 연구의 분석 방법 중 근거이론 방법을 적용하여 아동치과주치의 사업의 공급자인 치과의사들이 인식한 아동치과주치의 사업의 경험과 평가를 도출하였다. 이를 통해 아동치과주치의 사업의 효과와 문제점, 개선방안을 분석하여 향후 사업의 지속성에 기여할 수 있는 기초자료로 활용하고자 한다.

근거이론 방법(grounded theory)은 연구 참여자가 겪은 장기간의 복잡다단한 현상과 경험에 관한 자료를 수집하고 분석하여 이를 근거로 사회현상을 설명할 수 있는 이론을 생성하는 것이다¹⁸⁾. 양적 연구 방법으로 설명하기 힘든 경험, 사건 또는 현상의 과정 등에 대해 심층적으로 이해할 수 있다. 이 연구는 그동안 진행되어온 아동치과주치의 사업을 공급자인 치과의사의 관점에서 평가하고자 G도 지역의 일부 치과의사를 대상으로 심층 면접을 진행하였고, 그 결과를 근거이론의 패러다임 모형에 따라 분석하였다.

그 결과 치과의사들이 아동치과주치의 사업을 경험하면서 나타난 중심 현상은 불만족스러움이었다. 이러한 불만족의 원인이 되는 인과적 조건은 사업이 지자체 위주로 추진되면서 치과의사는 사업에 대한 이해가 낮았고, 사업을 주관하는 행정기관에서도 안내가 미비하여 문제를 해결하지 못하였다. 또한 행정기관에서는 사업의 공익성을 이유로 치과의사의 희생을 강요하고, 참여기관이 민간임에도 불구하고 실적 위주의 태도로 대하면서 불만족이 가중된 것으로 보인다. 이러한 문제점은 미국의 Medicaid 확장형 프로그램에 관한 연구에서도 나타났는데 치과의사는 프로그램의 행정적 부담과 보장 형태, 보상 체계에 대해 어렵다고 하였고, 이로 인해 발생하는 환자와의 오해 등이 문제로 제시되어¹⁹⁾ 이번 연구와 유사한 결과였다. 또한 중심 현상을 가중시키는 맥락적 조건은 타의에 의한 수동적 참여로, 이번 연구의 대상 지역의 경우 시범사업 없이 급속하게 본 사업으로 시행되면서 치과계와의 협의가 부족했던 것으로 보인다. 한편 중재적 조건은 치과의사가 경험한 사업의 긍정적 효과로 각 지자체에서 시행한 자체 평가 결과와 유사하게 나타났으며^8,20), 특히 학생과 학부모는 본인부담금 없이 불소도포를 받을 수 있어 진료비 절감을 체감하고, 만족도 증가로 이어진 것으로 여겨진다. 호주의 질적 연구 결과에서도 환자들의 치과 의료서비스에 대한 이해가 높아진 주요 요인 중 하나를 무료 치과 진료 제공이라고 응답한바 있다²¹⁾.

중심 현상을 조절할 수 있는 작용/상호작용 전략은 문제점을 개선하기 위한 구체적인 방안으로 제시되었다. 먼저 명확한 기준 마련을 위해 사업 안내서와 의료기관 지침에 대한 기준을 통일하고, 제공서비스 항목별 매뉴얼을 보완하는 것이 필요하다. 이러한 요구로 최근 아동의 임상적 특성에 근거한 서비스 매뉴얼과 교육 프로그램 개발이 시도되기도 하였다²²⁾. 다음으로 매뉴얼을 실제로 구현하고 정교화하기 위해 사업 관계자에 대한 교육과 협의체 구성이 필요하다. 협의체에는 통합적 관점에서 다양한 분야의 전문가 협진이 요구되고 있으며, 일례로 유아기 치아우식을 해결하기 위한 질적 연구에서는 소아과 의사, 보건교사와 같은 타 영역의 제공자를 교육하는 것을 강조하였다²³⁾. 또한 물가상승률에 따른 사업 수가의 인상이 필요하다. 이란의 family physician program에 참여한 의사를 대상으로 한 연구에서도 열악한 인프라와 잘못된 인센티브 메커니즘을 문제점으로 도출하였고²⁴⁾, 우리나라의 장애인 건강주치의 제도 1단계 시범사업 평가에서도 참여 확대를 위해서는 공급자의 보상 수준을 높여야 한다고 지적하였다²⁵⁾. 현재 아동치과주치의 시범사업의 수가는 6개월에 1회씩 총 45,780원으로 계획되어 있으나²⁶⁾ 지속적인 논의를 통해 공급자 보상 체계를 마련해야 장기적으로 치과의사들의 활발한 참여를 유도할 수 있을 것이다. 이러한 개선방안이 마련될 경우 치과의사들은 아동치과주치의 사업에 지속적으로 참여하거나 확대하는 것에 찬성할 의향이 높은 것으로 나타났다. 국내에서 시행하고 있는 일차의료 만성질환관리 사업도 개별적으로 진행되던 만성질환 사업을 통합하고, 의사와 환자의 참여수준을 높이는 등 매년 개선하여 사업참여자의 투약순응도와 혈당조절률 등 건강이 향상되고 참여율이 증가하는 성과를 보이고 있다^27,28).

2021년부터 광주, 세종 지역의 초등학생 4학년을 대상으로 아동치과주치의 시범사업이 시행될 예정이다²⁹⁾. 지자체에서 일방적으로 시행을 결정하는 방식에서 보건복지부에서 지자체를 선발하는 방식으로 바뀌었지만, 기존에 없었던 본인부담금이 학생과 보호자에게 발생하게 되어 치과의사와 학생의 참여도 등 사업에 직간접적으로 영향이 있을 것으로 예상된다. 그럼에도 아동치과주치의 사업은 정해진 비용 내에서 예방 서비스 중심으로 진행되고, 집 또는 학교에서 가까운 치과가 일차 의료기관의 역할을 담당하고 있어 앞으로도 긍정적인 효과를 나타낼 것으로 보인다. 또한 건강보험 급여가 확대되었음에도 사회경제적으로 취약한 계층은 여전히 치과의료 이용이 낮아³⁰⁾ 급여의 확대만으로 의료서비스에 대한 접근성을 늘리는 것은 한계가 있다. 이러한 상황에서 특별한 제약과 조건 없이 모든 초등학생에게 동일하게 제공되는 아동치과주치의 사업이 모두에게 필수적인 예방 치과 서비스 이용률을 높이는 데 매우 효과적일 수 있다. 따라서 앞으로도 지속적으로 아동 뿐 아니라 다양한 연령대의 구강건강 향상을 위한 예방 치과 서비스 사업의 개발과 시행이 필요하다.

이번 연구의 한계는 다음과 같다. 먼저 사업이 진행되고 있는 지역에서 면접 대상자를 선정하다 보니 도출된 결과가 일부 지역 치과의사의 의견으로 전국적인 다른 지자체의 상황을 반영할 수 없었다. 다음으로 사업 수행에 실제적으로 중요한 역할을 담당하고 있는 치과의료기관의 치과위생사, 초등학교의 보건교사, 보건소 관계자, 보호자인 학부모의 심층면접이 진행되지 않아 다양한 의견을 반영하지 못하였다. 그럼에도 불구하고 질적 연구의 관점에서, 전국단위의 시범사업을 앞둔 시점에 치과주치의 사업에 대해 참여자의 입장에서 고찰했다는 점에서 사업의 발전에 기여할 수 있는 여지가 크다고 할 수 있다. 향후에는 사업과 연계된 다양한 분야의 관계자로 연구 참여자를 확대하고, 사업 참여 지역과 미참여 지역에 대한 전반적인 구강건강 실태조사를 통해 사업의 실질적인 효과를 평가할 필요가 있다.

아동의 구강건강 수준을 높이고, 소득 격차에 따른 구강건강의 불평등을 해소하기 위해 정부가 주도하는 아동치과주치의 사업의 전국적 확대를 앞두고 있다. 이 연구는 치과의사의 관점에서 아동치과주치의 사업을 평가하기 위해 수행하였다. 심층 면접으로 수집한 자료를 질적 연구의 근거이론 방법으로 분석한 결과는 다음과 같다.

1. 수집된 자료를 범주화하여 코딩한 결과, 6개의 범주, 25개의 하위범주, 315개의 경험자료/현상 코드가 도출되었다. 중심 현상은 사업에 대한 불만족 경험, 인과적 조건은 사업의 문제점, 맥락적 조건은 치과의사의 수동적 참여, 중재적 조건은 사업의 긍정적 효과, 작용/상호작용 전략은 개선을 위한 노력, 그로 인한 결과는 참여 의향 증가로 나타났다.

2. 아동치과주치의 사업을 진행하는 과정에서 참여주체 중 하나인 치과의사가 불만족을 경험하였는데, 이는 사업 도입 과정에서 나타난 문제점 및 수동적 참여에 기인한 것으로 나타났다. 그러나 사업이 진행되면서 긍정적인 효과를 경험하였고, 이에 기반하여 개선하기 위한 노력에도 참여하면서 사업에 대한 참여의지가 향상되었다.

앞으로 사업을 시행하려는 지역에서는 사업 주체가 능동적으로 참여할 수 있는 사전 준비과정을 마련하고, 이전에 사업을 시행한 지역의 문제점들을 고찰하여 이를 개선하는 방향으로 사업모형을 구축해야할 것이다. 이를 실현하기 위해서는 표준화된 모형 구축, 협의체 구성, 참여자에 대한 적절한 보상이 수반되어야 하며, 아동치과주치의 사업이 일차 치과의료를 강화할 수 있도록 참여주체들의 지속적인 평가를 통한 보완작업이 이루어지도록 해야 한다. 이러한 과정이야말로 아동치과주치의 사업을 포함한 구강보건사업이 근거에 기반한 정책으로 시행될 수 있는 과학적인 접근법이라 할 수 있을 것이다.