소아에서 영양 요법의 목표는 성장기의 영양 상태를 유지 또는 개선함으로써 증상을 완화시키고 관해를 유도하여 스테로이드의 사용을 줄이고 수술을 피하는 데 있으며, 장기적으로 정상적인 성장을 이루고 양호한 영양상태를 유지하는 것이다.⁴⁰ EEN은 진단 후 6-12주 동안 다른 음식을 먹지 않고 성분 식이(elemental formula) 또는 중합 식이(polymeric for-mula)만을 액상으로 투여하여 관해를 유도하는 치료법이다. 성분 식이(elemental diet)는 아미노산, 당분, 필수 지방산, 무기질, 비타민 등으로 구성되어 있으며, 분자량이 큰 영양소와 섬유질이 없으므로 근위부 소장에서 쉽게 흡수되어 하부 장관의 휴식 효과를 얻을 수 있고, 장내 미생물 총 변화와 항염증 사이토카인을 증가시켜 항염증 효과를 나타내며, 항원성이 없어 면역반응을 잘 유발하지 않는다.^41-43 중합 식이(polymeric diet)도 CD에서 성분 식이와 유사한 관해 유도 및 유지 효과를 보일 수 있다. EEN은 소아 CD에서 73-85% 정도에서 관해를 유도하며, 소아청소년 활성기 CD에서 첫 치료로 권고된다.⁴⁴ 스테로이드 치료와 완전 경장 영양 치료를 비교한 연구에 의하면 관해 유도 시 임상적 관해율은 비슷하였으나, 완전 경장 영양 치료군에서 점막 치유율이 더 높았고, 관해 유지 기간도 더 길었으며, 키 증가율도 더 높았다.^45,46

하지만, EEN이 경장 영양 식이 외에는 다른 음식을 섭취해서는 안되기 때문에, 소아청소년 환자들에게 적용할 때에 실패하는 경우도 많다. EEN이 어려울 경우, 부분 경장 영양 요법도 심한 영양 불량 상태의 CD환자에서 약물 치료와 병행하였을 때 영양 상태의 개선에 도움을 줄 수 있다.⁴⁷ 최근 연구에서 하루 권장량의 50%에서는 경장 영양을 하고, 나머지 50%에서는 특정 허용 식품만으로 구성을 한 제외 식이(exclusion diet)로 부분 경장 영양 요법을 진행하였을 때, EEN을 한 경우보다 치료를 완료하는 환자가 더 많았고, 효과면에서도 차이가 없는 것으로 나타나 일부 제한된 식이와 경장 영양을 병행하는 것이 환자 순응도도 높이고 치료 효과도 얻을 수 있을 것으로 보인다.⁴⁸ EEN의 단점은 약제에 비해 유도 시간이오래 걸리고, 중증의 대장 병변을 가진 환자에서 효과가적고, 유지 요법으로의 효과는 확실치 않다는 것이다. 하지만,소아기 발병 CD 환자에서는 EEN의 단점보다 장점이 매우크다. 우리나라에서는 모자보건사업의 일부로 19세 미만 CD환자에서 관해 유도 치료 시 8주 동안 모노웰^®과 Elimental 028^®을 하루 필요량의 100%를 지원하고 있고, 8주 이후에는하루 1포를 지원하고 있다. 질병의 활동기에는 다시 담당 의사의 확인이 있으면 8주간 100% 지원이 가능하므로 초기 치료와 질병 활동기에는 EEN을 적극적으로 시행해야 한다.

5-ASA는 성인과 유사하게, 소아에서도 경증에서 중등증 UC에 대한 1차 관해 유도 치료로 권장된다.^49,50 소아 UC는 전대장에 광범위한 병변을 가지면서 상대적으로 중증이 많기 때문에 관해 유도 시 고용량 5-ASA를 사용하며, 관장 치료를 병행하는 경우가 많다. 5-ASA는 유지요법에도 효과적이다. 하지만 급성 중증 UC 환자에서 관해 유도 효과를 기대하기는 어렵다.

소아 CD 환자에서도 흔히 사용되고 있으나 관해 유도에 얼마나 도움이 될지는 명확하지 않다. 소아 CD 환자는 상대적으로 대장 병변이 성인에 비해 흔하기 때문에 증거가 미약하기는 하나 5-ASA 제제 투여가 도움이 된다는 보고도 있다. 또 근거는 미약하지만 장기간의 5-ASA 제제 사용이 대장암 발생 억제에 영향을 줄 수도 있어 소아 CD에서는 성인보다 이 제제를 많이 사용하는 경향이 있다. 그러나 회장 등 소장에 병변이 국한된 CD에는 효과가 별로 없을 것으로 생각되며 잘 사용하지 않는다.

스테로이드는 중등도에서 중증의 IBD에서 관해 유도를 위해 질병 활동기에 사용하게 되며 강한 항염증 효과를 나타낸다. 소아 UC의 관해 유도 치료 시 70-90%에서 효과를 보이지만, 스테로이드 의존성이 최대 50%에서 나타날 수 있으며, 장기적인 복용 시에 성장 저하, 골밀도 감소 등과 같은 부작용을 일으킬 수 있어 유지 치료로는 적절하지 않다.^51,52 초기 스테로이드 치료는 프레드니손(prednisone) 또는 프레드니솔론(prednisolone) 1 mg/kg (하루 최대 40 mg)으로 시작하며, 치료 반응이 pediatric ulcerative colitis activity index (PUCAI)가 15점 미만으로 감소하면 10-12주에 걸쳐 서서히 용량을 감량하면서 중지한다.⁵³ 치료 반응으로 PUCAI 15-30점인 경우는 같은 용량을 1주 더 유지하고, PUCAI가 35점이 넘는 경우 최소 1주 동안 이전 단계의 용량으로 증량하는 방식으로 사용한다. 대부분 스테로이드 관해 유도 치료를 하면서 azathioprine을 병합한 유지 치료로 넘어간다. 급성 중증 UC에서는 1-1.5 mg/kg/일(최대 60 mg/일)의 methyl-prednisolone의 정맥 투여가 1차 치료로서 권고된다.⁵⁴ 스테로이드에 의존성이 있거나 불응성인 경우에 생물학적 제제 등의 다른 치료로 바로 전환하며 스테로이드 치료를 지속하거나 반복적으로 시도하지는 않는다.

면역조절제는 염증을 일으키는 세포의 기능을 억제한다. 6-mercaptopurine 또는 azathioprine과 같은 thiopurine계약물이 대표적으로 사용되고 있다. 면역조절제는 소아 CD에서 관해 유지에 효과적이며 스테로이드 절감 효과가 있고, 스테로이드에 의존성이 있거나 불응성 환자에서 효과를 기대해볼 수 있다. 하지만 약효가 나타날 때까지 17주 이상의 시간이 필요하기 때문에 면역조절제만 사용하여 관해 유도 치료를하는 것은 권고되지 않는다.^44,49 Azathioprine이 효과가 없거나 약물 부작용으로 인해 사용하지 못하는 경우 methotrexate에 50-80%의 반응이 나타날 수 있어서 대안으로 고려해볼수 있다. Methotrexate는 아직 소아 IBD에서 연구가 많지 않으나, 스테로이드를 사용하지 않는 관해 유지 치료로 사용 권고된다. 면역조절제는 탈모, 골수기능 억제, 기회 감염, 악성종양 발생과 같은 부작용이 발생할 수 있기 때문에, 사용 전에TPMT, NUDT15 유전자 변이 검사를 시행하고 부작용에 대해 주기적인 모니터링이 필요하다. 국내 137명의 azathioprine 치료를 한 소아 IBD 환자를 대상으로 한 연구에서는약 5%에서 TPMT 유전자의 변이가 발견되었고, 용량에 따른 6-TGN 수치를 확인한 결과, 보편적으로 사용하는 용량(1.5-3 mg/kg/일)보다 더 낮은 용량(1.01 mg/kg/일)에서도 치료적농도 범위 안으로 유지할 수 있는 것으로 나타나므로 기존유럽 가이드라인에서 권고하는 용량보다는 적은 용량으로 치료하기를 추천하고 있다.⁵⁵ 또한, NUDT15 유전자 변이는 우리나라를 포함한 아시아인에서 면역조절제 사용 시 백혈구 감소증 등의 부작용을 일으키는 주요 원인 유전자로 밝혀져 있다.⁵⁶ 국내 소아 CD 환자를 대상으로 한 연구에서는 azathioprine을 사용한 환자의 11.1%에서 백혈구 감소증이 나타났으며, 이들 중 75%가 NUDT15 유전자 변이를 가지고 있는 것으로 보고하였다.²⁶ 약물 사용 전에 이들 유전자에 대해 확인을하고, 그 결과에 따라 적절한 약물 용량을 결정하여 백혈구감소증의 발생 위험을 낮추고, 치료 효과를 높일 수 있다. 하지만, TPMT와 NUDT15 유전자 분석이 불가능하거나, 치료초기 확인이 어려운 경우는 azathioprine을 초기 저용량(0.5 mg/kg/일)으로 시작하여 탈모 증상과 백혈구 수치를 주기적으로 관찰하면서 점차 용량을 증량하는 것이 필요하다.

생물학적 제제는 염증 매개 물질에 직접 작용하여 염증을 조절한다. 소아 IBD에서 생물학적 제제의 도입이 치료 목표와 전략의 변화에 많은 영향을 끼쳤다. 소아에서도 많은 생물학적 제제들이 연구되고 있으나, 현재 만 18세 미만의 소아청소년 연령에 승인되어 사용이 가능한 생물학적 제제는 anti-TNFα 제제인 infliximab과 adalimumab 두 가지뿐이다. Adalimumab은 소아 CD에만 승인이 되어 있어서 소아 UC에는 infliximab만 사용할 수 있다.

Anti-TNFα 제제는 5-ASA, 면역조절제 및 스테로이드 등의 두 가지 이상의 치료에 반응이 없거나 부작용이 있어 사용할 수 없는 환자에서 관해 유도 및 유지를 목적으로 사용할 수 있다. 또한 항문 주위 병변이 있으면 적절한 수술적 치료와 함께 anti-TNFα 제제를 관해 유도 및 유지를 목적으로 사용할 수 있다. 소아 CD의 치료로서 adalimumab과 infliximab의 효과 차이는 크게 없으며, 둘 다 1차 생물학적 제제로 선택할 수 있다. Infliximab은 임상적 관해율을 높이고 재발률은 낮추는 효과가 있다.^57,58 마찬가지로 adalimumab도 무작위 대조 시험 연구에서 효과가 입증되었으며, 특히 infliximab 치료 경험이 없는 환자에서 임상적 관해 및 반응이 더 효과적이었다.⁴⁴ 하지만, 소아에서 anti-TNFα 등의 생물학적 제제의치료 기간이나 장기적인 예후, 치료 중단 가능성에 대한 연구는 아직까지 부족하다.

소아 IBD의 적극적인 치료를 위해 조기 집중 치료 또는 빠른 단계적 강화 치료가 선호되고 있지만, 소아기에 생물학적 제제를 시작하게 되는 경우에는 장기간의 사용이 예상되고, 치료 실패 시에 변경 가능한 약물의 제한이 있기 때문에 조기 사용에 있어 주의가 필요하다. 생물학적 제제 치료 1년 이후 최대 50%에서 치료 반응이 소실(loss of response)로 인해 용량 증량(dose intensification)이나 주사 간격 단축(interval shortening)이 필요한 것으로 보고되고 있다.^59,60 치료 부작용은 최소화하고, 효과는 최대화하여 오랫동안 관해를 유지할 수 있도록 혈청 약물 농도와 항약물 항체를 측정하여 그에 따라 용량과 치료 주기를 결정하는 환자 맞춤형 치료가 필요하다. Anti-TNFα 제제의 혈중 약물 농도와 항약물 항체 검사의 시기와 모니터링 방법에 대해서는 비용 대비 효과적인 면에서 의견이 분분하다.³⁷ 주기적인 검사를 하여 미리 대응하는 능동적(proactive) 모니터링과 치료 반응 소실 시에 검사를 하여 대응하는 반응적(reactive) 모니터링을 진료 환경에 따라 적절히 잘 활용하면 환자 치료에 도움이 되고 임상적으로유용할 것이다.