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서 론
치아는 생존에 있어 필수적인 요소이다. 치아가 상실될 경우 저작능력이 감소하여 음식물 섭취에 영향을 미치고 그 결과 전신적으로 질병발생 위험이 증가할 수 있다. 또한, 발음 및 외모에도 좋지 못한 영향을 미쳐 원만한 사회생활을 어렵게 하고 개인의 삶의 질을 떨어지게 한다1,2). 치아 상실을 초래하는 대표적인 구강질환은 치주질환과 더불어 치아우식이 손꼽히고 있다3).
건강보험심사평가원에서 발표한 자료에 따르면, 2019년 상반기 외래 다빈도 질병순위에서 치아우식과 치수 및 근단주위조직의 질환은 상병순위 5위와 16위로 조사되었으며 진료인원은 각각 3,657,553명, 2,379,650명이었으며 요양급여비용은 각각 2,772억 원, 3,016억원이었다4). 2018년 상반기 자료와 비교하였을 때 진료인원과 급여비용이 지속적으로 늘어나고 있는 실정이다5). 치수 및 근단주위조직의 질환은 대부분 치아우식이 진행되어 발생한 질병으로 분류할 수 있다. 치아우식은 도시 농촌 구별 없이 남녀노소가 겪고 있는 범발성 질환이며, 국민 구강건강에 대한 위해와 아울러 진료비용 또한 경제적으로 큰 부담이 되고 있다.
치아우식을 가장 효과적으로 예방하는 방법으로서 치면열구전색과 불소이용이 우선적으로 일컬어지고 있다6,7). 지역사회 주민을 대상으로 불소를 이용하여 치아우식을 예방하는 사업으로써 먼저 고려되는 사업은 수돗물 불소농도조정사업(이하 ‘수불사업’)이다8). 수불사업은 수돗물의 불소농도를 치아우식 예방에 필요한 권장량 수준으로 조정하는 사업이다. 세계보건기구(World Health Organization: WHO)에서는 수돗물불소농도조정을 “어린이와 성인 모두에서 치아우식 예방에 효과적이다. 수돗물이 공급되는 지역의 모든 주민들은 사회적 경제적 지위에 관계없이 수돗물불소농도조정으로 혜택을 받는다.”라고 규정하였다9).
우리나라에서는 1981년 경남 진해 시와 1982년 충북 청주 시에서 보건복지부 시범사업으로 수불사업을 처음 시행된 이래, 2002년 36개 정수장, 32개 지역에까지 확대 시행되었다10). 하지만, 수불사업에 대한 지역주민들의 오해와 관련 공무원들의 소극적인 의지로 사업지역은 점차 감소하게 되었으며, 2016년에는 15개 정수장, 13개 시군에서만 수불사업을 시행하게 되었고 2018년 12월을 마지막으로 38년 만에 국내에서 수불사업은 모두 중단되었다11,12).
수불사업이 1945년 처음 도입된 미시간주 그랜드래피드, 뉴욕주 뉴우버그, 일리노이주 에반스톤, 캐나다 온타리오주 브란트포드에서는 사업시작 시점 또는 대조도시와 비교하여 사업기간이 13-14년 경과했을 때 영구치우식 발생이 48.4%에서 70.1% 감소한 것이 보고된 이래13), 수불사업의 우식예방에 관하여 세계 각처에서 많은 보고가 있었다14). 우리나라에서도 김 등15)은 청주시의 수불사업에서 영구치 우식예방효과가 7-11세 아동에서 22.2-46.2%라고 보고한 이후 수불사업의 우식예방에 관하여 많은 보고가 있었다16).
경상남도 합천군보건소는 지역주민들의 치아우식 예방을 목적으로 1996년부터 합천군 관내 초등학교 1학년 아동 대구치를 대상으로 치면열구전색사업을 시작하였다17). 그 이후 점차적으로 대상아동을 확대하여 2006년 이후 일부 유치원 5세 아동을 포함하여 초등학교 1학년에서 6학년 전 아동을 대상으로 건전 소구치와 대구치를 대상으로 치면열구전색사업을 시행하였고, 2000년부터는 합천읍 지역을 중심으로 수불사업을 시행하였다18).
지역사회에서 효과적인 치아우식예방사업 및 계속구강건강관리를 하지 않았을 경우, 도시지역보다 비도시지역에서 더 높은 치아우식경험율과 우식경험치지수가 보고되고 있으므로19), 장기간 치아우식예방사업의 일환인 치아열구전색과 수불사업을 수행하였던 합천 지역의 우식예방효과를 분석할 필요가 있을 것으로 생각한다. 이에, 저자는 비도시지역인 경상남도 합천군 합천읍에서 지역 주민을 대상으로 2000년부터 2018년까지 18년간 시행한 수불사업으로 얻어진 영구치 우식예방효과를 분석하고자 한다.
연구대상 및 방법
2. 연구방법
2.1. 구강검사
치아우식 검사 기준통일을 위한 조사자 기준통일훈련을 받고, 2000년과 2006년 보건복지부 국민구강건강실태조사에 참여하였고, 질병관리본부 제4기(2007-2009년)과 제5기(2009-2012년) 및 제6기(2013-2015년) 국민구강건강영양조사 조사자 지도를 위한 조사기준 통일훈련을 받은 치과의사 1인이 2000년과 2018년 합천읍의 치아우식경험도와 치면열구전색 실태를 조사하였다. 세계보건기구22)가 제시한 기준에 의거하여 양호한 청백광 인공조명 아래에서 평면치경으로 치아를 검사하여 치아우식 경험도와 치면열구전색 실태를 조사하였다. 구강검사 전에 합천군보건소와 합천군교육지원청에 협조를 요청하여 학교 구강검사에 대한 승인을 얻었으며, 2018년 6-7월 학교 현장에서 구강검사를 실시하였다. 구강검사에는 기록요원이 동행하여 검사자가 구술하는 검사결과를 기록하였으며, 편성요원은 담임교사와 협조 및 검사과정의 질서유지 등의 실무를 담당하였다.
2.2. 분석 방법
수불사업 시행 전인 2000년과 시행 후인 2018년의 합천군 합천읍 학생들의 구강상태를 비교분석하였다. 연구대상자들의 남녀별 분포차이는 교차분석을 이용하여 비교하였고, 일인당 평균 치면열구전색치아 수(mean number of fissure sealed permanent teeth)는 연령별 평균값의 차이를 파악하기 위해 독립표본 T-검정(Independent samples t-test)을 시행하였다. 우식경험영구치지수(DMFT index)는 일인당 평균 치면열구전색치아 수를 혼란변수로 보정하여 공분산분석(ANCOVA)을 실시하여 비교하였다. 또한, 2000년 국민구강건강실태조사와 2018년 아동구강건강실태조사 12세 대상자들과의 집단별 차이 여부를 확인하기 위해 독립표본 T-검정과 공분산분석(ANCOVA)를 실시하였다. 모든 통계분석은 IBM SPSS Statistics 25.0® (IBM Corp. Chicago, IL, USA)을 이용하여 분석하였고 유의수준은 0.05로 판정하였다.
연구 성적
2. 일인당 평균 치면열구전색치아 수
치면열구전색치아 수는 구강검사를 받은 대상자 중에서 열구전색을 한 영구치수의 평균치를 말한다. 2000년 합천읍의 치면열구전색치아 수는 2.24개였으며, 18년이 지난 2018년에는 1.38개로 2000년이 2018년보다 많았다. 2000년에는 10세 아동 치면열구전색치아 수가 5.06개로 가장 높았으며 2018년에는 8세 아동 치면열구전색치아 수가 1.58개로 가장 높았다(Table 2).
3. 우식경험영구치지수
우식경험영구치지수는 검사를 받은 집단 1인이 가지고 있는 우식영구치수, 우식으로 상실된 영구치수 및 충전영구치수의 합계한 수치의 평균치를 말한다. 2000년과 2018년 합천읍 우식경험영구치지수는 각각 1.82개, 0.53개였다. 수불사업이 시작되고 18년이 지난 후 약 1.3개의 차이가 있었다. 8세, 10세, 12세 모든 연령층에서 18년이 지난 후 우식경험영구치지수가 감소하는 것을 확인할 수 있었으나 8세에서는 통계적으로 유의한 차이가 없었다(Table 3).
4. 12세 우식경험영구치지수의 전국자료와 비교
수불사업이 시작하기 전인 2000년과 종료시점인 2018년 전국과 합천 12세 우식경험영구치지수를 비교한 결과는 Fig. 2와 같다. 2000년과 2018년 전국 학생들의 우식경험영구치지수는 각각 2.86개, 1.89개였고, 수불사업을 시행한 합천읍 학생들의 우식경험영구치지수는 2000년과 2018년 각각 3.03개, 0.88개로 통계적으로 유의한 차이를 보여주었다(P<0.001). 2018년 전국 학생들과 합천읍 학생들의 구강건강상태를 비교하였을 때에도 큰 격차를 보여주었다(P<0.001).
치면열구전색치아 수를 혼란변수로 보정하여 12세 학생들의 우식경험영구치 지수를 분석한 결과는 Table 4와 같다. 2000년과 2018년 합천읍 12세 학생들의 우식경험영구치지수는 각각 2.98개, 0.99개였으며 전국과 합천읍 12세 학생들의 우식경험영구치지수는 각각 1.89개, 0.59개였다. 18년 경과 후 합천읍 내에서 예방률은 66.78%였으며, 2018년 전국과 합천읍 간 예방률은 68.78%였다.
고 안
본 연구의 목적은 비도시지역인 경남 합천군 합천읍에서 2000년부터 시행된 수불사업의 영구치우식 예방효과를 평가하는 것이었다. 수불사업이 개시된 지 18년이 지난 2018년 합천군 합천읍에 있는 초등학교, 중학교의 학생 중 합천읍에 거주하는 8세, 10세, 12세 학생들을 대상으로 구강검사를 실시하였고, 수불사업을 개시한 2000년 합천읍 8세, 10세, 12세와 비교하여 18년간 수불사업 우식예방효과를 평가하였다. 또한, 2000년 국민구강건강실태조사와 2018년 아동구강건강실태조사에서 구강검사를 받은 전국 12세 학생들의 구강상태와 비교하여 수불사업 우식예방효과를 평가하였다.
수불사업 못지않게 치아우식 발생을 감소할 수 있는 수단은 치면열구전색이다17). 따라서, 치면열구전색과 수불사업이 중복이 될 경우, 수불사업만의 치아우식 예방효과를 추정하는 데에는 치면열구전색 상태를 보정해야 할 필요성이 제기되고 있다. 2000년과 2018년 합천읍 조사 결과를 비교하면, 치면열구전색치 지수는 12세에서는 2018년이 2000년보다 많았지만(2000년: 0.36개, 2018년: 1.18개), 10세에서는 2018년이 2000년보다 대폭 적었고(2000년: 5.06개, 2018년: 1.42개), 8세에서는 2018년이 2000년보다 소폭 적었다(2000년: 1.90개, 2018년: 1.58개). 이러한 결과는 2010년부터 보건복지부에서 보건소로 보내주는 치면열구전색사업 지원예산이 없어짐에 따라 학생 개인이 직접 보건소나 치과의원을 방문하여 치면열구전색을 받아야 하는 장애가 생겼기 때문으로 해석되었다. Choi 등23)은 치면열구전색을 국민건강보험에서 급여화한 후, 치과의료접근도가 낮은 경기도를 제외한 도 지역은 치면열구전색이 감소하였다고 보고하였다. 그러므로 합천읍 지역 수불사업 예방효과 평가에서 치면열구전색 상태 차이를 공변량으로 하여 보정할 필요가 있다고 검토되었고 본 연구에서 혼란변수로 활용하였다.
치면열구전색치아 수로 보정한 이후 2000년, 2018년 합천읍 지역 학생들의 우식경험영구치지수를 산출한 결과, 2000년은 1.82개였고 2018년은 0.53개였다. 통계적으로 유의하였던 10세과 12세는 2010년 각각 1.41개, 2.98개였으며 2018년에는 각각 0.36개, 0.99개였다. 수불사업을 시행한 18년 이후 우식경험영구치지수가 1.0 이상인 연령층은 없었다. 이 결과를 통하여 수불사업 효과를 평가하는 데 크게 무리가 되지 않을 것으로 검토된다.
2000년 국민구강건강실태조사, 2018년 아동구강건강실태조사 결과와 2000년, 2018년 합천읍 12세 구강검진 결과를 단면비교 연구한 결과, 2000년 전국의 우식경험영구치지수는 2.86개였고 합천은 3.03개여서 수불사업을 시작하기 전 지역 간 구강건강상태 차이가 없었다(P=0.368). 18년 후 전국의 우식경험영구치지수는 1.89개인 반면, 합천읍은 0.88개로 통계적으로 우식경험영구치지수가 감소한 것을 확인하였다(P<0.001). 본 연구로 Jung 등16)이 보고한 합천읍 수불사업의 치아우식 예방효과 결과가 지속되고 있음을 알 수 있었다.
합천군 합천읍 수불사업은 2000년에 시작하여 사업효과 평가를 위한 구강검사 당시인 2018년에는 18년이 경과된 상태이다. 출생할 때부터 적정농도로 불소가 함유된 수돗물을 음용하면서 계속 성장한 사람에서는 영구치가 맹출하기 전 치관형성기에 불화인회석 성분이 많은 치아가 만들어지고, 치아가 맹출한 이후에는 수돗물 음용과정에서 물속에 든 불소가 지속적으로 치아에 도포되어 최대한의 우식예방효과를 기대할 수 있다24,25).
Singh와 Spencer26)는 수불사업의 효과는 치아 맹출 전 적정불소농도 음용수를 섭취하여 치관형성기에 불화인회석 성분이 많은 치아를 만들게 하는 ‘치아맹출 전 섭취(pre-eruption exposure)’효과와 치아가 맹출된 이후에 적정불소 음용수 섭취과정에서 치아표면에 불소가 발라져서 도포효과로 표면치질에 불화인회석 성분이 많아져서 우식저항성을 높이는 ‘치아맹출 후 섭취(post–eruption exposure)’효과가 복합적으로 작용한다고 설명하였다. 하지만, 소와열구치면(pit and fissure surface) 우식예방에는 ‘치아맹출 전 섭취효과’가 주도적으로 작용하고, 평활면치면(smooth surface) 우식예방에는 ‘치아맹출 전 섭취효과’가 크게 작용할 뿐만 아니라 ‘치아맹출 후 섭취효과’도 같이 작용한다고 보고하였다. 11세 아동의 치아우식 95.7%가 소와열구치면에 발생한다고 보고한 Kim27)의 연구결과를 참고하면, 우식예방을 위한 여러 가지 불소이용방법 중 수불사업이 가장 효과적인 수단이라고 생각할 수 있을 것이다.
Saliba 등28)은 브라질에서 태생 후 줄곧 적정불소농도 음용수를 이용한 주민들에서 우식경험영구치지수가 대폭 감소하였고, 12세에서는 57.1%나 감소하였음을 보고하였다. Mahoney 등29)은 호주 공군에 근무하고 있는 사람들을 대상으로 한 연구에서 생애 중에 수불사업 지역에서 50% 이상을 거주한 사람은 10% 미만 거주한 사람보다 우식경험영구치지수(DMFT)가 24% 감소하였음을 보고하였다. Do 등30)과 Crocombe 등31)은 생애 중에서 수불사업 지역에서 산 기간의 비율이 높은 사람들이 낮은 사람들보다 우식경험영구치면지수(DMFS)가 적었음을 보고하였다.
우리나라 수불사업의 치아우식 예방효과도 여러 차례 보고되었는데15,32), Lee 등32)은 2011년 보건복지부의 지원으로 진해시(현재 창원시 진해구), 서산시, 여수시, 강릉시 주문진읍의 수불사업 치아우식 예방효과 조사한 결과, 6세, 8세, 11세에서 영구치우식 예방효과는 치아기준으로 40.66%로 추정되었다.
한편, 수불사업의 경제적 편익에 관해서도 보고가 잇따르고 있다. Kim 등33)은 11년간 진행된 진주시 수불사업에서 치아우식이 예방됨으로써 추산된 충전치료비 절약액이 사업 비용의 41.4배에 이른다고 보고하였다. Cho 등34)도 2003년부터 2013년까지 14년간 우리나라 국민건강보험 구강진료 기록을 분석하고 수불사업 지역과 비사업 지역을 비교한 결과, 수불사업 지역에서 비사업 지역보다 치과진료경험률이 적었고, 치료를 받은 사람도 치과진료횟수가 적었으며, 수불사업 기간이 길수록 지역사회 주민의 평균 치과진료비가 적었음을 보고하였다.
이렇게 수불사업의 긍정적 효과가 많이 보고되고 있음에도 수불사업의 안전성을 이해하지 못한 일부 사람들이 수불사업 위해론을 반복 제기함으로써, 2018년 12월 강원도 영월군 연곡 정수장을 마지막으로 수불사업은 모두 중단되었다12). 수불사업의 안전성을 입증하는 여러 차례에 걸친 의과대학 예방의학 교수들의 보고35)가 있었음에도 불구하고 일부 소수가 위해론을 계속 주장함으로써 사업이 중단된 것이다. 이러한 안타까운 현실에서 장기간에 걸친 수불사업의 치아우식 예방효과를 보고한 본 연구는 수불사업 재추진에 대한 근거로 제시될 수 있을 것이며, 앞으로도 추가적 연구가 지속적으로 필요할 것이라 생각된다.
본 연구에서 10년 이상의 장기간의 시간경과에 따라 사회경제적 수준, 식이 등의 요인들의 변화가 치아우식 발생에 영향을 미칠 수 있지만, 개인 정보보호와 연구자원의 제약으로 조사 분석이 가능하지 못하였다. 그리고 출생은 다른 곳에서 하고 성장과정에 수불사업 지역인 합천읍으로 이주한 학생들을 사업군 아동에서 배제하지는 못하였다. 뿐만 아니라 합천군 합천읍 학생들을 전수조사하였으므로 연구방법에 맹검법을 사용할 수 없었다. 연구 사정이 나아진다면 사업군 학생들의 가정의 소득수준, 학부모들의 구강보건인식과 학력수준 등과 같은 치아우식발생에 관련되는 사회경제적 요인과 가정별 수돗물 이용 상태, 개인별 구강건강행동과 태도 등을 모두 조사하여 보정하면 더 정밀하게 수불사업의 효과를 분석할 수 있을 것으로 검토되었다. 하지만 이런 연구 한계에도 불구하고 이번 연구가 합천군 합천읍에서 18년간의 수불사업의 영구치 우식예방효과를 확인하고 사업수행의 타당성을 충분히 뒷받침하는 데에 기여할 수 있을 것으로 생각되었다.
결 론
본 연구는 경상남도 합천군 합천읍에서 2000년부터 시행하고 있는 수돗물불소농도조정사업(이하 ‘수불사업’)의 치아우식 예방효과를 평가하고자 수행되었다. 수불사업 전후 평가를 위하여 합천읍 초등학교와 중학교 재학생 2000년과 2018년 8세, 10세, 12세 각각 671명과 359명을 대상으로 구강검사를 시행하여 치면열구전색과 우식경험도를 조사하였다. 수불사업 전후 비교를 위하여 2000년 국민구강건강실태조사와 2018년 아동구강건강실태조사에 참여한 전국 12세 학생 1,203명과 22,371명의 우식경험영구치지수를 대조군 자료로 활용하였으며 다음과 같은 결과를 얻을 수 있었다.
2000년과 2018년 합천읍에서 조사한 결과를 분석한 결과, 평균 치면열구전색치 지수는 2000년 2.24개, 2018년 1.38개였다. 12세에서는 2018년이 2000년보다 많았고, 10세와 12세에서는 2018년이 2000년보다 적었다.
2000년과 2018년 합천읍의 치면열구전색치아 수로 보정한 우식경험영구치지수는 각각 1.82개, 0.53개였으며 모든 연령층에서 2018년이 2000년보다 적었다.
2018년 합천읍 12세 우식경험영구치지수는 0.88개로 2000년 합천읍 12세 우식경험영구치지수인 3.03개보다 적었고, 통계적으로 유의하였다. 2018년 전국 학생 12세 우식경험영구치지수인 1.89개와 비교하였을 때 차이가 많이 났으며 통계적으로 유의하였다.
치면열구전색치아 수로 보정한 수불사업 18년 경과 후 합천읍 내에서 예방률은 66.78%였으며, 2018년 전국과 합천읍 간 예방률은 68.78%였다.
수불사업은 치아우식 예방효과가 우수하고 지역이나 연령과 관계없이 동일한 혜택을 주는 지역사회 구강보건사업이므로 치아우식예방을 위하여 재추진될 필요가 있을 것으로 생각된다.
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