COVID-19는 전형적으로 열, 기침, 호흡곤란 등의 호흡기증상이 나타나지만, SARS-CoV-2가 안지오텐신 전환효소 2 수용체를 통해 소화기 세포 내로 유입됨에 따라 소화기계 염증도 유발한다고 알려져 있다.¹ 총 60개의 연구에 포함된 4,243명의 COVID-19 환자에서 COVID-19 진단 당시 임상 양상을 조사하였을 때, 소화기계 증상의 유병률은 17.6%였으며, 식욕부진(26.8%), 설사(12.5%), 오심/구토(10.2%), 복통(9.2%) 순서로 나타났다.² 또한 COVID-19 환자의 약 3%에서는 호흡기 증상 없이 소화기 증상만 발현하며, 소화기 증상이 있는 COVID-19 환자는 소화기 증상이 없는 환자보다 더 중증 COVID-19의 임상 경과를 보였다.³

염증성 장질환 환자와 염증성 장질환이 없는 환자에서 SARS-CoV-2 감염 시 임상 양상을 비교해 보았을 때, 염증성 장질환 환자에서 오심/구토, 설사와 복통과 같은 소화기 증상이 더 흔히 발현되었다.⁴ 즉, 설사는 염증성 장질환 자체에서도 흔히 나타나는 증상 중 하나이지만 COVID-19의 주요 증상 중의 하나로 알려져 있으므로, COVID-19 유행 시기에는염증성 장질환 환자에서 설사, 구역 등의 증상 악화 시 의료진은 COVID-19의 가능성에 대해서도 염두에 두어야 하겠다.또한, 최근 여러 연구들에서 SARS-CoV-2가 분변-구강 경로를 통해 전파될 수도 있음을 보고하고 있으므로 의료진은 내시경 검사 혹은 진료 시 분변을 통한 SARS-CoV-2의 전파가능성에 대해서도 경각심을 가져야 하겠다.^1,5,6

염증성 장질환 환자에서 COVID-19의 발병률은 0.3%로 일반인에서의 COVID-19 발병률 0.2-4.0%보다 높지 않다고 알려져 있다.⁷ 또한, 미국의 대규모 코호트에서 치료약제에 따른 COVID-19의 발병 위험을 분석하였을 때, anti-tumor necrosis factor (TNF) 제제와 thiopurines 제제는 염증성 장질환 환자에서 COVID-19 발병 위험을 높이지 않는 것으로 보고하였다.⁸ 즉, COVID-19 시기에도 면역 조절 치료는 염증성 장질환의 유도 및 관해유지에 필수적이며, 입원이나 코티코스테로이드의 사용이 필요한 정도의 염증성 장질환의 악화를 예방함으로써 궁극적으로는 중증 COVID-19의 위험을 줄이는 데 중요한 역할을 한다고 생각된다.

COVID-19 대유행 초기의 이탈리아에서는 COVID-19가 확진된 염증성 장질환 환자 79명의 자료를 바탕으로 고령, 동반 질환 및 활성기 염증성 장질환이 COVID-19와 관련된 사망의 위험인자라고 보고하여, 환자의 질병 활성도를 조절하는 것이 필수적임을 제시하였다.⁹ COVID-19가 발병한 염증성 장질환 환자를 자발적으로 등록하는 대규모 코호트(surveillance epidemiology of coronavirus under research exclusion-inflammatory bowel disease, SECURE-IBD)에는 2020년 3월 중순부터 2021년 3월 16일까지 5,596명의 환자가 등록된 상태로 최근 이 데이터를 이용하여 다양한 연구 결과가 발표되고 있다. SECURE-IBD에서도 이탈리안 코호트와 유사하게 고령, 2개 이상의 동반 질환이 있는 경우, 코티코스테로이드를 사용하는 경우가 염증성 장질환 환자에서 중증 COVID-19와 관련된다고 보고하였다.¹⁰ 즉, 현재까지의 근거들에서는 염증성 장질환 환자에서 중증 COVID-19의 위험은 일반인보다 더 높지 않으며, 중증 COVID-19와 관련된 위험인자도 일반인의 경우와 유사하다는 것을 알 수 있다. 따라서, COVID-19 유행 시기에는 염증성 장질환 환자의 질병 활성도를 잘 조절하는 것이 매우 중요하며, 고령, 동반 질환이 있는 경우, 코티코스테로이드를 사용한 환자에서 COVID-19 발병 시 좀 더 면밀한 모니터링이 필요하겠다. SECURE-IBD에서는 염증성 장질환 의료진을 위해 COVID-19 환자의 입원, 중환자실 치료, 기계환기와 사망 위험을 예측하는 도구인 COVID-risk calculator (http://shiny.bios.unc.edu/secure-ibd-risk-calc)를 제시하고 있다. 이는 환자의 동반 질환, 치료 약제 등을 입력하는 형태로 비교적 쉬운 방법을 사용하고 있으므로 COVID-19가 발병한 염증성 장질환 환자를 진료할 때 활용해 볼 수 있겠다.

고전적으로 코티코스테로이드는 감염병의 위험을 증가시키는 것으로 알려져 있다. 현재까지의 근거를 바탕으로 염증성 장질환 연구를 위한 국제기구(International Organization For the Study of Inflammatory Bowel Disease)에서는 COVID-19 대유행 시기에는 코티코스테로이드 사용을 가능한 피해야 하며, 20 mg/일 이상의 용량으로 프레드니솔론을 계속 사용하지 않도록 권고하고 있다.¹¹ 즉, COVID-19 대유행 시기에는 스테로이드 사용을 최소화하는 치료법을 통해 관해기를 유지하는 것이 무엇보다도 중요하다.

SECURE-IBD 데이터에서는 SARS-CoV-2에 감염된 1,400명의 염증성 장질환 환자들의 중증 COVID-19의 위험성에 대한 다변량 분석을 통해 anti-TNF는 중증 COVID-19의 위험성을 높이지 않는다고 보고하였다.¹² 이는 이탈리안 코호트 연구 결과와 유사하다.⁹ 즉, anti-TNF는 중증 COVID-19의 위험성을 높이지 않으며 COVID-19의 임상경과에는 큰 영향을 미치치 않는 것으로 보인다. 하지만 anti-TNF와 thiopurines의 병합요법과 thiopurine 단독요법은 anti-TNF 단독요법과 비교하였을 때, 중증 COVID-19의 위험성을 다소 증가시키는 것을 알 수 있다.¹⁰ 한편, anti-interleukin (IL) 12/23과 anti-integrin 제제는 anti-TNF와 비교 시 중증 COVID-19의 위험성을 증가시키지 않는 것으로 보인다.¹² 아직 근거는 부족하지만 상기 약제들은 기전 상 중증 호흡기 감염이나 기회 감염의 위험성이 낮은 것으로 알려져 있어, COVID-19 대유행 시기에 생물학적 제제의 치료가 필요한 경우 anti-IL 12/23과 an-ti-integrin 제제가 하나의 좋은 옵션이 될 수 있겠다. Tofacitinib은 아직까지 COVID-19와 관련된 임상데이터가 부족한 상황이다. 하지만 SECURE-IBD 데이터에서 tofacitinib 사용 중 COVID-19가 발병한 궤양성 대장염 환자 37명의 경과를 분석해본 결과, tofacitinib도 다른 약제들과 유사한 위험도를 나타낼 것으로 예상된다.¹³ 여러 염증성 장질환 기관 및 학회에서는 COVID-19 대유행 시대에 염증성 장질환 환자의 치료 약제에 대한 프로토콜을 제시하고 있으며, 세부 내용에는 조금씩 차이가 있지만 모든 전문가 집단들은 공통적으로 COVID-19가 발병하지 않은 경우 생물학적제제, 면역조절제, JAK-inhibitor를 포함한 염증성 장질환의 치료약제를 계속 유지할 것을 권고하고 있다.^13-15 만약 질병이 악화된다면 염증성 장질환의 일반적인 치료 원칙에 따라 활성기 유도 치료를 시작하도록 한다.¹⁵ 만약 염증성 장질환 환자가 SARS-CoV-2에 감염되는 경우 호전될 때까지 면역억제제나 생물학적 제제를 중단할 것을 고려하지만 환자의 질병 상태에 따라 개별화된 접근이 필요하다. 예를 들어, COVID-19의 위험이 높은 상황에서는 thiopurine을 단계적으로 감량하는 것을 고려할 수도 있으며, 무증상 COVID-19와 증상이 경미한 COVID-19의 경우, IBD 질환의 상태에 따라 anti-TNF 제제나 anti-IL 12/23 제제를 지속하는 것을 고려할 수도 있겠다.¹¹

국내에서는 2020년 2월 중순 이후부터 대구, 경북 지역의특정 종교 집단과 장기 요양 시설 거주자 사이에서 COVID-19의 대유행이 발생하였다.¹⁶ 대구, 경북 지역에서는 2020년 2월 중순부터 2020년 3월 말까지 COVID-19 발병률과 사망률의 급증으로 갑작스러운 응급실 폐쇄가 반복되었고, 많은 의료진과 입원 환자가 격리되었다.¹⁷ 이에 따라 대구, 경북 지역의 의료진들은 염증성 장질환 환자를 대상으로 전화 및 스마트폰 메시지를 이용하여 COVID-19에 대한 환자들의 인지도를 조사하였다. 총 544명의 염증성 장질환 환자들이 연구에 참여하였으며, 조사 결과 57.5%의 환자들이 COVID-19 대유행 시기에 병원 방문을 연기하거나 취소하였고, 생물학적 제제 혹은 소분자 물질로 치료받는 환자의 26.4%는 그들의 약물 주입 일정을 연기하였다. 응답자의 50.4%가 염증성 장질환 환자는 COVID-19에 더 취약할 것이라고 응답하였다. 한편, 하위집단 분석에서 환자들의 COVID-19에 대한 우려 수준과 복약 순응도는 치료 중인 약물의 종류에 따라 다르게 나타났다. 즉, COVID-19의 전파 위험에 대한 우려나 COVID-19의 중증도에 대한 우려는 생물학적 제제나 면역억제제를 사용하는 환자군에서 이러한 약제를 사용하지 않는 환자군보다 더 높게 나타났다. 생물학적 제제나 면역억제제를 사용하는 환자군에서는 COVID-19를 예방하기 위해서는 사용 중인 약제를 중단해야 한다고 응답하는 경우가 더 많았다. 또한 상당수의 환자가 COVID-19에 대한 부정적인 우려로 의료진과 상의없이 자의로 약물 치료를 중단하였다는 점을 확인할 수 있었다. 앞서 여러 임상데이터에서 알 수 있듯이 COVID-19 유행 시기에 염증성 장질환 환자는 적절한 치료를 통해 관해기를 유지하는 것이 매우 중요하다. 따라서 의료진들은 염증성 장질환 환자들의 인식과 행동에 대한 이해를 바탕으로 환자들이 COVID-19 유행 시기에도 치료를 지속할 수 있도록 적절한 정보를 제공해야 하겠다.

COVID-19에 대한 임상데이터는 급변하고 있어 현재로써는 염증성 장질환 환자의 관리방안에 대해 충분한 근거를 바탕으로 명확한 지침을 제시하기에는 다소 어려움이 있다. 하지만 의료인은 COVID-19 시대에서 염증성 장질환 환자의 최적의 치료 및 관리 방법을 모색하기 위해 세계 각국의 전문가들의 경험을 공유하고 그들의 조언에 따라 환자들에게 업데이트된 정보를 제공해야 하겠다. 유럽 염증성 장질환 학회 대책 위원회(ECCO-COVID-19 task force)에서는 COVID-19 시대에 염증성 장질환 환자가 해야 할 것과 하지 말아야 할 것에 대해 다음과 같은 권고안을 발표한 바 있다.¹⁴ 염증성 장질환 환자들은 개인 위생 및 방역 수칙 준수에 각별한 주의를 요한다. 즉, 감염된 사람과의 접촉을 피하며, 여행을 삼가고, 씻지 않은 손으로 눈, 코 또는 입을 만지지 않도록 한다. 비누와 물 또는 알코올 용액을 사용하여 손을 깨끗이 씻어야 하며, 혼잡한 장소를 피하고 마스크를 착용하도록 한다. 호흡기 감염을 예방하기 위해서는 독감 백신과 폐렴구균 백신의 접종이 권고된다.¹⁴

COVID-19 대유행의 초기에 이탈리아 염증성 장질환 그룹에서 제시한 권고안에 따르면 병원을 방문하여 주사제로 치료받는 염증성 장질환 환자의 경우 약물 주입 시 환자들 간의 사회적 거리를 유지할 수 있어야 하겠다. 또한, 전염력이 높은 COVID-19의 특성상 현재는 많은 만성 질환에서 비대면 진료, 즉, 전화 및 온라인 상담을 적극적으로 활용하도록 권고하고 있다.¹⁸ 국내에서도 2020년 2월 말, 대구와 경북에서 COVID-19 확진자의 급증 시기에, 정부에서 한시적으로 전화 상담과 처방을 허용한 바 있다. 하지만 대구, 경북 지역의 설문 조사 결과, 연구에 참여한 염증성 장질환 환자의 13.6%만 전화 진료를 활용하였으며, 전화 진료를 이용한 환자들 중 대다수가 처방 약제를 수령하기 위해 병원 근처에 위치한 약국에 방문하였다고 보고하였다. 즉, 비대면 진료가 COVID-19 대유행 시기에 염증성 장질환 환자들이 외출 빈도를 줄일 수 없었다는 점을 알 수 있었다. 추후 새로운 감염병의 유행을 대비하기 위해 비대면 의료서비스를 본격적으로 도입하고자 한다면, 의료전달체계 시스템의 한계와 불완전성에 대해 고찰하고 이에 대한 보완이 필요하겠다.