세계보건기구가 2008년도에 발간한 “한 세대 안에 격차 줄이기” 보고서는 산전-아동기 정책 및 프로그램이 건강 형평성 정책으로 매우 중요함을 강조하였다(World Health Organization, 2008). 또한, 영국 정부가 2010년도에 발표한 건강 불평등 완화 국가 전략보고서에서는 건강 불평등 완화 프로그램으로 산전·조기 아동기 지속적 가정방문 프로그램을 제시하였다(Marmot et al., 2010). 산전·조기아동기에 가정방문을 활용한 프로그램은 건강의 사회적 결정 요인에 대한 개입이 쉽고, 가족과 지역사회 단위의 사회 생태적 접근이 가능하여 아동방임과 학대, 산모와 아동의 건강, 아동의 건강발달과 학교 준비도 등 다양한 지표에서 효과가 있음이 입증되었다(Sama-Miller et al., 2019).

대표적인 산전·조기아동기 가정방문 프로그램으로 미국에서 개발된 Nurse-Family Partnership Program (NFP)과 호주의 Maternal Early Childhood Sustained Home-Visiting Program (MECSH)이 있다. NFP는 십대 초산모를 대상으로 간호사가 지속적인 가정방문서비스를 제공하여 산모와 아동의 건강, 아동방임과 학대, 부모의 양육행태, 아동 발달과 학교 준비도 등 다양한 지표에서 효과가 증명된 프로그램이다(Miller, 2015). MECSH는 다양한 연령의 산모와 경산부에서도 간호사가 지속적인 가정방문 서비스를 제공하여 초산모뿐 아니라 경산부도 양육 자신감과 양육 역량이 향상되었고, 아동의 건강 수준과 인지발달에서도 긍정적인 변화가 있었다고 보고한 프로그램이다(Kemp et al., 2011). 이들 프로그램에서는 서비스의 주요 제공자로 간호사를 활용하였으며 산전부터 아기가 2세 될 때까지 집중적인 가정방문을 실시하여 아동의 건강과 발달, 산모의 건강 및 안녕감 향상을 도모하고 양육역량을 강화하는 것을 목적으로 하는 공통점이 있다.

국내에서는 임산부 또는 영유아 가족을 대상으로 단기간의 가정방문 서비스를 제공하여 양육 행동과 모아 상호작용 향상 등의 효과를 보고한 연구가 있었으나, 서비스 제공 기간이 짧았고 그 효과도 부분적이었기에 향후 과제로 지속적인 서비스 제공이 필요함을 제시하였다(Bang, 2009; Park & Lee, 2011). 또한, 보건소 방문건강관리사업에서 임산부, 신생아, 영유아를 대상으로 포함하고 지침을 마련하였으나, 주로 건강관리와 연계 서비스를 사업내용으로 제시하였으며 성과 보고 시에는 그 효과가 확인되지 않았다(Lee et al., 2018).

한편 서울시에서는 2012년도에 수행한 ‘서울시 건강 격차 해소를 위한 보건 정책 방안 연구’에서 제안된 건강 불평등 완화를 위한 사업 중 산전·조기아동기 형평 사업을 선정하여 2013년도에 산전-아동기 건강발달 향상을 목표로 하는 임산부·영유아 가정방문 시범사업을 시작하게 되었다. 시범사업을 위하여 호주의 MECSH 프로그램 개발팀과 라이센스를 체결하여 3년간 기술지원을 받아 진행되었으며 3개 보건소에서 시작되어 해마다 시범사업 보건소를 확대하여 왔다(Khang et al., 2018). 이 시범사업에서는 보 건소에 임신부 등록 후 산전 방문을 시작하여 출산 후 아기가 만 2세가 될 때까지 간호사의 가정방문서비스를 받게 된다. 지속방문을 위하여 간호사는 가족과의 신뢰 형성, 파트너십 구축을 기초로 아동의 발달단계와 가족의 요구에 맞추어 서비스를 제공하게 되는데 최소 25회(산전 3회, 산후 22회)의 가정방문을 수행한다(Khang et al., 2018). 간호사들은 영유아 가정을 방문하여 주로 아기의 건강과 발달, 엄마와 아기의 상호작용과 의사소통, 엄마의 사회 심리적 상태 등의 주제를 다룬다. 또한, 사회복지사가 동행 방문하여 사회복지 욕구를 평가하여 필요한 자원을 연계하고, 엄마의 사회 심리적 어려움에 대한 지원을 제공한다(Khang et al., 2018).

2015년 12월 기준, 서울시 25개 보건소 중 12개 보건소에서 임산부·영유아 가정방문 시범사업을 실시한 결과 서울시 전역으로 확대할 필요가 있었다. 또한, 지속방문서비스를 받은 대상자의 90.1%가 만족하는 것으로 나타났고 85.3%가 양육역량이 향상된 것으로 확인되었으나(Khang et al., 2016), 이 서비스에 참여한 어머니들의 구체적인 경험을 파악하지는 않았다. 서비스에 참여한 어머니들의 구체적인 경험에 대한 이해는 어머니들이 이 서비스에 대해 좋아하고 가치를 두는 것이 무엇이고, 서비스에 지속적으로 참여하는 데 영향을 주는 요인이 무엇인지를 확인할 수 있게 해준다는 점에서 중요하다. 특히, 이 서비스는 호주의 MECSH 프로그램을 국내에서 처음 시도한 것이므로 보건의료체계와 문화적 배경이 다른 사회에 적용할 때 그 사회의 맥락에서 어떤 차이가 있는지를 확인하는 것은 필요한 절차이다. 국제적으로 효과를 인정받고 있는 미국의 NFP 프로그램을 도입했던 캐나다의 브리티시 컬럼비아주에서도 그 사회의 맥락적 요인을 규명하고 참여자의 경험에 대한 이해가 필요함을 제시하였고(Jack et al., 2015), 온타리오주에서는 NFP 프로그램 참여자들의 경험에 대한 면담을 하여 프로그램에 참여하게 된 상황과 기대에 대해 상세히 설명한 바 있다(Landy et al., 2012).

따라서, 시범사업으로 진행한 서울시의 임산부·영유아 가정방문사업을 확대하는 것을 고려해 볼 때 서비스를 받은 당사자 자신의 생각과 느낌을 재구성하여 프로그램의 적용가능성을 확인할 필요가 있다. 즉, 당사자들이 서비스를 제공받기로 동의하고 서비스 제공 절차에 따라 간호사의 방문을 받은 후 2년 이상의 기간 동안 어떻게 생각하고 느꼈는지를 통해 서비스의 실무원칙 및 구조와 접근 방법 이 어떻게 적용될 수 있는가를 이해해야 할 것이다. 이에 이 연구의 목적은 간호사의 지속적인 가정방문 서비스를 받은 영유아 어머니들의 경험을 심층적으로 이해하는 것이며, 이는 보다 효과적인 전략을 찾아 사업을 확대하는데 기초자료로 활용될 수 있을 것이다.

참여자들이 간호사의 지속방문 서비스에 참여한 경험은 크게 4개의 주제와 11개의 범주로 나타났다. 주제는 ‘반신반의하면서 시작하여 갈수록 도움받고 아쉽게 종결함,’ ‘정서적 지지 속에 양육을 배우고 지역자원을 활용하게 됨,’ ‘고맙고 친근하게 여겨지는 간호사를 믿고 의지함,’ ‘양육에 자신감을 느끼고 부모로서 포부를 갖게 됨’으로 도출되었으며 주제별 구체적인 내용은 다음과 같다.

이 연구에서는 호주에서 그 효과가 검증된 MECSH 프로그램을 적용한 서울시 임산부-영유아 가정방문건강관리사업에 참여하여 간호사의 지속적인 가정방문을 받은 영유아 어머니들의 경험을 탐색하였다. 참여자들과의 면담내용을 분석한 결과, 크게 네 가지의 범주가 도출되었다. 이러한 범주들은 MECSH 프로그램의 실무원칙, 핵심 요소 및 서비스 제공절차를 한국적 상황에서 적용하는 것이 가능함을 보여주었다.

참여자들이 지속방문 서비스의 제공시점에 따라 보인 반응에서 임산부-영유아 가정방문건강관리사업이 전국에서 최초로 시작된 사업으로 널리 알려지지 않은 사업이었으나 서비스 종결할 때까지의 참여를 통해 다른 사람에게도 추천할 만큼 도움이 되었다고 인식하고 있음을 알 수 있다. 또한, 지속방문 서비스의 대상자 선정 기준에 부합하는 경우라 하더라도 엄마들이 방문에 동의할 때의 기대가 다를 수 있음을 보여주었다. 특히, 서비스 안내 시 의심을 하거나 기대가 높지 않은 경우도 있었는데, 십대 초산모를 대상으로 지속방문 서비스를 제공하였던 NFP의 참여자들도 서비스 초기에 두려움과 의심이 컸던 것으로 보고한 결과와 유사하다(Landy et al., 2012). 도움을 받을 수 있어서 시간이 갈수록 방문을 기다렸다는 참여자들의 반응은 간호사가 방문을 지속하면서 참여자들이 몰입할 수 있게 되었다는 것으로 해석할 수 있겠다. 의심하면서 혹은 도움이 절실해서 동의하고 받은 서비스가 종결될 때 아쉬움을 표현하고, 다른 지역으로의 확대를 요구하는 참여자들의 인식을 통해 이 서비스의 적용 가능성을 확인할 수 있다.

참여자들은 가정방문 서비스를 통해 간호사로부터 정서적 지지를 받았고, 아기 양육에 관해 묻고 배울 수 있었으며 모르고 있었던 사회복지 서비스 등을 이용하게 되었다고 하였다. 이 프로그램은 영유아의 건강과 발달 수준 향상을 목표로 양육을 담당하게 될 어머니와 가족을 대상으로 중재를 제공하는 것이다. 참여자들이 간호사로부터 정서적 지지를 받고, 아기 양육에 관해 묻고 배우며 자원을 활용할 수 있었음을 이야기하는 것은 산모의 우울감이나 양육스트레스 감소를 위한 사회적 지지의 필요성을 확인해주는 것이다. 양육 스트레스는 아기 신호에 대한 민감성과 양육환경에 영향을 미치는데, 정서적 지지 및 정보적 지지 등 사회적 지지는 양육스트레스를 감소시키고 양육역량을 향상 해 영유아가 건강한 발달을 할 수 있게 된다(Moon, 2012). MECSH 프로그램의 효과평가연구 결과에서 어머니의 양육 자신감이 향상되었고, 아기의 호흡기계 감염률이 감소하였으며 모유 수유 기간이 연장되었고, 인지발달이 향상된 것으로 나타났다(Kemp et al., 2011). NFP 프로그램의 효과로 아동이 21개월 당시 언어 지체와 6세 연령에서 행동/인지적 문제가 감소하였음을 보고하였고(Miller, 2015), 참여한 어머니들은 자신을 보다 나은 부모로 만들어주었다고 하였다(Landy et al., 2012). 남호주 아델레이드에서 지속적인 가정방문 서비스를 받은 어머니들의 경우에도 간호사에게 정서적 지지를 받았음을 표현하였고, 정서적, 실제적 지지를 받는 것이 양육에 대해 배우는 데 도움이 되었으며 간호사가 전문성을 갖고 있어서 존중할 수 있었다고 하였다(Paton et al., 2013). 또한, 서울시 사업에서도 지속방문 대상 산모에 대하여 방문에 따른 양육역량의 변화 정도를 평가하였을 때 전체대상의 86.2%가 충실도 기준인 4점을 초과하는 것으로 나타나 대부분의 지속방문 대상자 양육역량이 개선되었다(Khang et al., 2018). 한편 참여자들이 받았다고 기억하는 서비스의 내용은 영유아건강간호사의 역량과 밀접한 관련이 있다. 서울시 영유아건강간호사의 역량에 대한 연구에서 간호사들은 지지적으로 대화하기와 관계중심으로 접근하기를 중요하게 인식하는 것으로 나타났으며(Lee et al., 2017), 호주의 지속방문 간호사에게 필요한 역량으로 아동발달에 대한 지식, 세심한 관찰과 예측적 안내 등의 기술과 함께 일하고 위험을 지지하는 등의 태도를 제시한 바 있다(Kemp et al., 2005). 서울시 간호사들의 경우, 2년여 기간 동안 간호사-대상자 관계를 맺는 실무를 처음 수행해 보았기 때문에 호주 간호사들과 비교해 관계 맺기를 더 중요하게 인식하는 것으로 보인다.

지속적인 가정방문 서비스는 가족파트너십 모델을 중요한 실무원칙으로 선택하였다. 가족파트너십 모델은 부모가 현재 상황을 개선할 수 있도록 도와주고 미래를 위해 부모의 자신감과 역량을 촉진하기 위해 부모의 참여를 극대화하면서 서비스 제공자의 전문성이 더욱 효과적으로 전달될 수 있게 하는 모델로(Davis & Day, 2010) 영국과 호주 및 뉴질랜드에서는 아동가족간호사들이 이 모델에 따라 실무를 하고 있다(Davis, 2013). 가족파트너십 모델에서는 효과적인 돕는 과정을 진행하기 위해 간호사의 진정성, 친밀감 같은 자질과 공감과 경청 등의 기술이 중요한 요소이다. 연구 결과, 참여자들이 간호사에게 감사하고, 친근감을 느끼며 전문성을 믿고 의지할 수 있다고 표현한 것은 참여자들이 파트너십을 맺기 위한 간호사의 자질과 기술을 인정하고 있는 것으로 볼 수 있다. 또한, 2015–2017년도에 걸쳐 지속방문 서비스를 받은 대상자의 만족도가 평균 9.3점(10점 만점)으로 높았으며 영역 중에서 의사소통 수준(9.58점), 대응 매너(9.5점)가 높게 나타나(Khang et al., 2018) 한국에서 훈련을 받은 간호사들도 가족파트너십의 접근을 할 수 있겠다고 판단할 수 있다. 참여자들의 간호사에 대한 이와 같은 반응은 Jack 등(2005)의 이론과도 유사한데, 서비스를 받기 시작하여 중단하지 않고 종결하기까지 엄마들이 초기의 두려움을 벗어나서 신뢰감을 형성하고 상호성을 추구하게 된다는 것이다. 특히, 참여자들은 간호사의 전문성에 대해 강조하였는데, 이는 간호사와 훈련된 일반인에 의한 가정방문의 효과를 무작위대조시험으로 비교한 결과, 간호사를 활용한 프로그램의 효과가 2배 정도 더 높았던 결과에 의해서도 뒷받침된다(Olds et al., 2002).

MECSH 프로그램의 목표는 부모가 미래에 대한 포부를 갖도록 하는 데에 있다. 이 연구의 참여자들도 아기 양육에 자신감을 느끼고 자신이 부모로서 성장할 것을 각오로 다짐하였다. MECSH의 경우에 프로그램 종결 5년 후에 실시한 참여자들의 면담 결과에서 간호사의 도움이 있어서 그 시기를 더욱 쉽게 지낼 수 있었다고 말하였으며 엄마 자신의 삶과 아기의 양육에 긍정적인 영향을 미쳤음을 인정하였다(Zapart et al., 2016). 이러한 연구 결과와 같이 일정 기간이 지난 후에 서울시 임산부·영유아 가정방문 서비스 참여 가족들에게 장기적으로 미친 영향을 평가하여 목표 달성을 재확인할 필요가 있겠다.

그러나, 이 연구는 서비스를 지속해서 받고 면담에 동의한 적극적인 참여자들의 경험을 분석했다는 제한점이 있다. 서비스를 받다가 중단했거나, 종결했지만 면담에 동의하지 않은 참여자들의 경험을 반영하지 못하였기에 긍정적인 측면이 강조되었을 가능성이 있다. 다만, 지속방문 서비스에 대한 만족도 조사 결과에서 97%가 매우 만족하고 있다고 응답했던 것에 비추어(Khang et al., 2018)볼 때, 면담에 동의한 참여자들의 경험이 확대하여 해석될 가능성은 작다고 본다. 또한, 같은 간호사가 서비스 등록부터 종결까지 같은 대상자를 방문한 경우만을 선정하였기 때문에 중간에 다른 간호사로 바뀌는 경우 참여자들의 경험에 어떤 영향을 미치는지에 관해서는 확인할 수 없었다. 앞으로, 서 비스를 받는 것에 동의하지 않거나 중단하는 대상자들의 특성과 관련 요인을 규명하는 연구가 필요하다.

이 연구에서 확인된 참여자들의 경험은 지금까지 국내에서 영유아 건강을 위해 이루어졌던 중재 연구들에서는 보고된 적이 없었던 것들이다. 우선, 국내의 선행연구들은 특수한 요구가 있는 아동의 조기개입 중재프로그램이나 가정방문 중재프로그램의 효과를 검증하는 양적 연구들이었고(Bang, 2009; Bang et al., 2014), 프로그램 참여자들의 관점에서 프로그램의 참여 경험을 통해 프로그램의 의미와 중요성을 재구성하는 연구는 없었다. 따라서, 이 연구의 결과는 간호사의 실무역량 향상을 위한 교육과 사업 확대 전략 수립을 위한 기초자료로 활용될 수 있을 것이다. 특히, 초기에 서비스를 거절하지 않도록 사업에 대한 적극적인 홍보를 통해 등록률을 높이는 것이 필요하고, 간호사의 파트너십 역량을 강화하여 아기가 2세 되기 전에 서비스가 중단되지 않고 종결될 때까지 지속할 수 있어야 하겠다.

이 연구에서 간호사의 지속적인 가정방문 서비스에 참여한 영유아 어머니들은 서비스 참여에 동의하고 종결하기까지 정서적 지지를 받고 양육에 관해 묻고 배울 수 있었으며 고맙고 친근한 간호사를 믿고 의지하여 부모로 성장해 갈 수 있었던 것으로 나타났다. 이를 통해, 간호사의 지속적인 가정방문의 서비스는 제공 시기와 지속성이 중요하고, 대상자의 관점에서 정보적 측면과 정서적 측면이 동시에 요구되며 간호사와 신뢰 관계를 바탕으로 파트너십을 맺는 것이 가능함을 확인하였다. 이러한 결과들은 호주에서 효과가 검증된 간호사의 지속적인 가정방문 서비스가 한국적 상황에서도 적용될 수 있음을 보여주는 근거가 될 수 있다. 이 연구를 통해 확인된 영유아 어머니의 경험에 대한 인식은 간호사 교육, 실무, 연구 측면에서 활용될 것 수 있을 것으로 기대된다. 앞으로 지속적인 가정방문을 담당하게 될 간호사의 교육과정에 대상자의 관점을 이해할 수 있는 내용을 포함하고, 간호사의 파트너십 역량을 지원할 수 있는 실무 슈퍼비전 체계를 갖추는 것이 필요하다. 또한, 다문화 가정이나 한 부모와 같은 지속 방문 서비스 대상자 특성별로 서비스 참여 경험의 탐색하는 연구와 서비스를 받는 것에 동의하지 않거나 중단하는 대상자들의 특성과 관련 요인을 규명하는 연구를 제언한다.

저자들은 이 논문과 관련하여 이해관계의 충돌이 없음을 명시합니다.