가장 기본적이고 필수적인 이학적 진찰 방법으로 전통적인 방법은 후족부를 전방으로 당기는 전방 전위 검사(anterior drawer test, ADT)지만 임상적으로는 후족부를 전내측으로 내회전하며 당기는 전외측 전위 검사(anterolateral drawer test, ALDT)를 ADT와 혼용하여 부르고 있다. 외래에서 진찰 시에 가장 먼저 기본적으로 시행되지만 정확한 방법을 습득할 때까지 숙련이 필요하며 환자에 따른 정상측의 전방 전위 정도에 변이(variation)가 크고 외측 인대의 손상 정도에 따른 전위 정도도 많이 다르므로 인대 손상의 유무와 정도를 판단하기에 쉽지 않다.^1,2) 따라서 ADT의 진단율 및 정확도에 대해 많은 연구들이 있었지만 정확도에 대해서 구체적인 수치를 명확히 제시한 문헌은 없었다. 예를 들면, Phisitkul 등¹⁾은 사체 연구를 통해 ADT와 ALDT를 비교하여 3 mm 이상의 전위를 양성으로 볼 때 ALDT는 민감도와 특이도 모두 100%, ADT는 각각 75%, 50%라고 기술하였고, Li 등³⁾은 72명을 대상으로 한 임상적인 연구에서 ADT와 ALDT를 함께 시행한 민감도를 47.7% (junior examiner), 50% (senior examiner)라고 하였다. 한편, Miller 등⁴⁾은 사채 연구를 통해 ADT보다 ALDT 시 거골이 약 2배 많이 전위된다고 하여 더 민감한 검사법이라고 하였으며, 최근 Lee 등⁵⁾은 스트레스 초음파 검사를 사용한 연구에서 ADT와 스트레스 초음파 검사의 상관계수가 0.73이라고 하여 ADT의 정확도가 약 73%임을 시사하였다. 이와 같이 여러 저자들이 수기 또는 Telos 등의 기계 장치에 의한 ADT 또는 ALDT의 정확도가 높지 않아 신뢰하기 어려움을 발표하였다. 이와 같이 검사자에 따라, 환자의 상태에 따라 정상과 비정상의 기준이 다를 수 있어 정량적인 분석이 어려우며 스트레스 하 족관절의 안정성(stability)의 정상 기준 범위가 넓어(variable) 임상적으로 정확한 진단 보다는 선별(screening)의 의미를 가진다고 봄이 타당하다. 정량적인 분석이 신뢰성(reliability)이 낮다고 하여 이학적 검사를 하지 않고 영상 검사만으로 진단할 수도 없으므로 임상의는 이학적 검사를 반복하여 스트레스 검사의 술기를 체득하고 영상 검사들과 환자의 주관적 증상들을 서로 짝지어 정확히 진단하기 위해 노력해야 할 것이다.

ALDT의 시행 방법은 환자의 무릎 및 종아리 근육이 이완된 상태에서 무릎 90도, 발목 각도는 족저굴곡 15도 정도로 위치한 후에 한 손은 원위 경골의 전면을 움직이지 않게 후방으로 밀면서 종골을 후방에서 전방, 특히 전내측으로 내회전한다는 느낌으로 당기면서 당기는 손으로 건측과 비교하여 더 많이 전방 전위 및 전내측으로 회전하는지 촉진하면 된다(Fig. 1). 이때 전제 조건은 환자가 충분히 하퇴부 근육을 이완하였는지, 발목의 전방 전위 방향이 적절한 방향으로(족저면과 평행한 방향으로) 당겨졌는지, 발목 내측의 구조물이 정상(또는 거의 정상, 불안정증 없음)이라는 조건이 필요하다. 흔히 환자가 발목 통증으로 인해 반사적으로 하퇴부(특히 아킬레스건)가 경직(spasm)되어 있거나 진찰 시 긴장하여 발목 또는 무릎에 힘을 주고 있으면 위음성으로 진단되기 쉽다. 만일 ADT상 음성 소견으로 족관절의 불안정증이 없었으나 환자가 발목을 자주 접질리는 병력이나 증상이 있다면 기능적 발목 불안정증이거나 환자가 진찰 시 힘을 줘서 검사가 불충분했을 수도 있다.

다른 방법으로는 본 저자가 자주 사용하는 후외측 발목 밀기 방법으로 무릎 90도, 발목 각도 족저굴곡 15도 상태로 종골 후외측을 진찰용 발판에 닿게 한 후에 마치 보행 시 발뒤꿈치 닿기(heel strike)가 일어나는 순간을 흉내 내면서 경골 하단을 후외측으로 밀어 거골이 상대적으로 전방 전위가 일어나게 하는 방법이다. Li 등³⁾은 reverse ALDT라고 기술하며 진단 정확도가 전통적인 ADT, ALDT보다 높고, 민감도와 특이도 모두 85% 이상이었다고 보고하였다.

이러한 거골의 ADT를 통해 양성 소견이 있다면 진찰하는 술자가 경험상 경도, 중등도, 고도의 3단계 정도로 인지할 수 있다. 환자도 똑같이 전위 및 통증을 느끼면서 ‘이러한 불편감이었다’라고 인지하여 병식(insight)을 가질 수 있으므로 반복하여 시행해서 환자에게 현재 본인의 상태를 이해시켜야 한다.

내반 스트레스 검사(varus stress test)는 거골하 관절의 움직임과 구별하여 인지할 수 없어 진찰로는 잘 확인할 수 없으나 내반 스트레스 방사선 검사를 통해서는 거골의 경사각을 정량적으로 측정할 수 있어 방사선 검사 시에는 촬영하여 확인해야 한다.

이학적 검사는 검사자의 기술적 문제와 주관적인 판단이 비뚤림(bias)으로 작용할 수 있으며 그 결과를 단지 등급으로만 남길 수 있으므로 영상을 통해 얼마나 많이 전위가 일어났는지 기록해 놓는 것이 정확한 의무기록을 위해 추천된다. 보통 임상적으로 단순 방사선 촬영 시 외측 인대의 안정성 검사를 위해서는 스트레스 전방 전위 측면 방사선 검사(anterior drawer stress X-ray)와 내반 스트레스 방사선 검사(varus stress X-ray)를 통해 거골의 전방 전위 정도와 거골 경사각(talar tilt angle)을 측정하여 불안정증의 중증도를 판단하게 된다. Karlsson과 Lansinger⁶⁾은 Telos 기기를 이용한 스트레스 방사선 검사에 대한 연구에서 거골 경사각이 9도 이상이거나 건측에 비해 3도 이상의 차이를 보이는 경우, 거골 전방 전위 정도가 10 mm 이상이거나 건측에 비해 3 mm 이상의 차이를 보이는 경우를 비정상이라고 하였으며, Shon 등⁷⁾은 한국인을 대상으로 거골 경사각 8.3도 이하, 거골의 전방 전위가 7.6 mm 이하가 정상 범위라고 하였다. Lee 등⁸⁾은 평균 연령 21세의 젊은 남성 300명을 대상으로 한 연구에서 거골 경사각은 8.9도 이하, 거골 전방 전위는 8.8 mm 이하를 정상이라고 하였다. 하지만 스트레스 방사선과 MRI 검사의 비교연구에서 정상인 인대를 가진 대상군의 스트레스 방사선 소견상 거골 경사각 및 거골 전방 전위의 변이가 매우 다양하다고 보고하였고,⁹⁾ 이는 스트레스 방사선 검사 시 절대값으로 기준 삼기 어려움을 시사한다. Oae 등¹⁰⁾은 족관절 수술을 받은 환자 중 수술 전 스트레스 방사선, 초음파, MRI 검사를 추후에 다른 전문의 두 명이 판독한 결과, 스트레스 방사선 검사는 71%, 초음파는 91%, MRI 검사는 97%의 정확도를 보고하였다. Lee 등⁵⁾은 스트레스 초음파 검사와 스트레스 방사선 검사를 비교하였을 때, 손으로 시행한 이학적 검사와의 상관계수보다도 오히려 낮아 스트레스 방사선 검사의 신뢰성이 떨어짐을 밝혔다. 이는 스트레스 방사선 검사 시 환자가 충분히 힘을 뺀 상태로 촬영하지 못했을 수도 있고, 촬영 기사가 적절한 방법으로 촬영하지 않았을 수도 있으므로 경험 있는 정형외과 전문의가 수기로 이학적 검사를 시행하듯이 전방 전위 스트레스를 시행하고, 이때 방사선 촬영을 하는 것이 이상적일 것이다. 하지만 실제로 CLAI 의심 환자마다 촬영 시 전문의가 직접 스트레스 검사를 할 수는 없을 것이다. 따라서 수술 환자만이라도 수술 전에 마취된 상태에서 수술 집도의가 직접 ADT를 시행하여 C-arm을 통해 전위 정도를 기록하는 것을 저자는 추천한다.

MRI 검사는 비침습적이며 높은 해상도로 인대뿐만 아니라 건, 연골 및 피질골의 상태 등 다른 주위 조직에 대한 많은 정보를 한 번에 빠르게 얻을 수 있는 방법이지만³⁾ 촬영 시 영상면(plane)의 각도에 따라 전거비인대의 모양 및 상태를 확인하지 못할 수도 있으며, 전거비인대의 파열의 양상이 다양한 모양으로 나타나므로¹¹⁾ 판독에 대해서도 일련의 경험이 필요하다.

여러 문헌을 종합해보면, 정확히 설정된 MRI 촬영 결과라는 가정하에, 정확도는 66%∼91.7%까지 보고되고 있으며¹²⁾ Cao 등¹³⁾은 MRI, 초음파, 스트레스 방사선 검사의 정확도에 대한 15개 문헌의 메타분석을 통해 MRI는 평균적으로 약 83%의 민감도를 갖는다고 보고하였다.^13-15) 이는 만성 외측 인대 재건술로 수술까지 시행 받고 확진된 환자를 대상으로 수술 전 검사를 판독하였을 때 약 83%로 판단하는 것이지만 만일 정상 환자군이 포함된 MRI를 영상 정보만으로 족관절 외측 인대의 상태에 대해 판단한다면 정확도는 더 낮아질 것으로 추정된다.

초음파 검사는 전거비인대의 정확한 위치와 조직의 상태를 동적으로 확인할 수 있어 오히려 해상도가 더 좋은 MRI보다 더 정확한 정보를 제공할 수 있으므로 최근 일차적인 진단 보조 기기로 환영 받고 있다. 여러 문헌을 종합하해보면 진단율은 90%∼100%까지 보고하고 있으며^10,13) 단점으로는 술자에 따라 진단의 정확도에 차이가 날 수 있어 기기 사용의 숙련이 필요하다. 본 문헌의 고찰 범위가 아니므로 생략하며 참고 문헌을 참고하기 바란다.

위의 다양한 연구 결과들은 대부분 수술 소견으로 확진된 환자를 기준으로 해서 진단의 정확도를 측정한 연구들로 임상의가 수술을 결정할 때 MRI의 이상 소견 또는 이학적 검사상 이상 소견과 함께 환자의 주관적인 불안정증 소견 등을 종합하여 수술을 시행하게 되므로 MRI 소견에 이상 소견이 있는 경우가 대부분을 차지할 수밖에 없다. 이학적 검사인 ADT 또한 신뢰성이 낮다고 하지만^1,2) 이학적 검사가 정상인 환자를 수술하지는 않으므로 이 또한 통계에 영향을 줄 수 있다. 이러한 점을 고려하여 문헌에서 나온 MRI와 ADT의 진단 정확도를 해석해야 하겠다.