2000 년 이전까지 국내에는 뇌사자 장기 기증에 관한 법률이 없어 정부의 통제 없이 각 의료기관에서 뇌사자의 관리와장기 기증이 이루어졌다. 그러나 2000 년 국내에 장기 등 이식에 관한 법률이 제정 및 시행되면서 국립장기조직혈액관리원(Korean Network for Organ Sharing, KONOS) 의 관리 하에뇌사자의 발굴, 장기적출 및 장기이식이 이루어지기 시작하였다. 그중 간이식 대기 환자에 대해서는 장기이식 관리 업무규정을 통해 정의된 응급도에 따라 뇌사자 간장의 분배가 이루어지고 있다. 장기 등 이식에 관한 법률 시행 이후 처음에는미국 United Network for Organ Sharing (UNOS) 의 기준을참고하여 Child-Turcotte-Pugh score (CTP 점수)를 기준으로 한 응급도에 따라 간장 분배가 이루어져 왔다. 말기 간부전환자의 예후를 더 정확히 예측하여 우선 순위를 결정하는 모델을 간장 분배 원칙에 도입하려는 많은 노력들 끝에 2002 년미국에서는 MELD 점수를 도입하여 간장 분배의 기준을 삼기시작하였다.¹⁰ 이후 MELD 점수는 전 세계적으로 간장 분배의기본 원칙으로 자리 잡았고, 나라마다 각자의 사정에 따라 조금씩 변형 하거나 상황에 따라 MELD 점수에 추가 점수를주는 방식으로 운용되고 있다.^1,11-14

국내에서는 15년간 CTP 점수를 근간으로 하는 응급도로간장 분배를 하였으나 CTP 점수가 환자의 중증도를 반영하기에 각 단계의 폭이 너무 넓고, 의료진의 주관적 판단이 개입할 수 있다는 우려가 있어 MELD 점수 도입에 대한 필요성이지속적으로 제기되어왔다.¹⁵ CTP 점수를 근간으로 한 응급도평가와 MELD 점수 간의 상관성을 비교한 국내 연구에 의하면 CTP 응급도 평가는 일부 군에서 MELD 점수의 중복 및역전이 나타나서 의학적 응급도 평가에 제약이 있는 것으로보고되었다.^15,16 이에, KONOS 에서 간장 배분의 원칙으로MELD 점수를 도입하기 위한 연구용역과제를 거쳐, MELD 시스템이 국내 간장 응급도 기준으로 적합하다는 결론을 도출하였고, 2016년 6월부터는 MELD 점수를 기준으로 장기를배분하는 시스템을 채택하여 시행 중에 있다.¹⁷

2000년 장기 등 이식에 관한 법률 시행 이후 국내 뇌사장기 기증자는 꾸준히 증가해 왔으나, 여전히 뇌사자 장기 기증은 간이식 대기자 수에 턱없이 부족한 것이 현실이다. 국내뇌사 장기 기증자는 최근 연간 400-500명 정도 수준으로 발생을 하고 있으나, 2020 년 12월 현재 KONOS 에 등록된 간장대기자 등록자는 6,070명이다.¹⁸

2000 년 인구 100만 명당 국내 뇌사자 장기 기증자는 1.1명으로 미국이나 유럽에 비해 현저히 적은 형편이었으나 대한이식학회 및 2009 년 설립된 한국장기기증원(Korea Organ Donation Agency, KODA) 의 홍보 및 활동으로 그 수가 조금씩 늘어 2016년에는 11.1 명까지 도달하였다. 이는 독일의 11.3명과 비슷한 수준으로 아시아에서는 뇌사 장기 기증을 가장 많이 하고있는 나라 중 하나가 되었다. 그러나 이후 다소 감소하여 2019 년현재 뇌사 장기 기증자는 인구 100만 명당 8.7명이다(Fig. 1).⁸ 2019 년 스페인은 100 만 명당 49.6 명, 미국은 36.1 명의 뇌사자가 장기를 기증하였고, 프랑스, 영국, 호주 등도 모두 100만명당 20명 이상의 뇌사자 장기 기증률을 보이고 있는 것에비하면 아직도 국내 뇌사 장기 기증자는 매우 부족한 상황이라하겠다.¹⁹

Fig. 2에서 보듯이 최근 10년 동안 국내 간이식 전체 건수는 해마다 증가하여 지난 10년간 50% 이상의 성장을 보였다. 2019년 한 해 동안 국내에서 시행된 간이식은 1,579건이다. 그중 뇌사자 간이식의 비율은 조금씩 증가하여 2010년 22.7%에서 2016년 34.5%까지 증가하였으나, 이후 다소 감소하여 2019년에는 24.8%를 기록하였다(Fig. 2).⁸ 이렇듯 전체간이식은 증가하는데 반해 뇌사 기증자가 감소하고 있는 데에는 여러 가지 이유가 있을 수 있다. 그 원인에 대해 체계적으로 분석한 자료는 없지만, 최근 10년간 급성 간부전으로 뇌사자 간이식을 받은 환자의 수는 큰 변화가 없고, B형간염 예방접종 및 항바이러스제의 발달로 B형간염에 의한 간부전의 환자 수가 큰 폭으로 줄어 들고 있는데 반해, 간암 환자를 대상으로 하는 생체 간이식은 지속적으로 늘고 있어 상대적인 뇌사자 비율 감소가 그 원인이 될 수 있을 것이고, 2018 년 연명의료결정제도의 도입 이후 잠재적인 뇌사자가 연명의료를 중단함으로써 장기 기증으로까지 이어지지 못해 뇌사 장기 기증자의 수가 다소 감소하였을 가능성도 그 원인 중 하나로 조심스럽게 추론해 볼 수 있다.

MELD 도입 이전에 CTP 점수를 기반으로 한 KONOS 응급도에 따라 뇌사자 간이식을 시행 받은 환자들의 MELD 점수를 분석한 국내 단일 기관 연구 결과에 따르면,¹⁶ CTP 점수와MELD 점수는 유의한 상관관계를 보였다. 즉, CTP 점수가높은 환자들에서 MELD 점수도 높게 나타났다. 응급도 2A 환자들의 평균 MELD 점수는 29.03±8.00 이었고, 응급도 2B로 간이식을 시행 받은 환자들의 평균 MELD 점수는 13.20±4.93 으로 유의한 차이를 보였다(p<0.001). 또한, 당시 응급도 2A 조건으로 간이식을 시행 받은 환자들의 응급도 등록 조건과 관련한증상(복수, 간신증후군, 간성뇌증)별로 환자군을 나누어 보았을때도 복수의 정도, 간성뇌증의 정도, 간신증후군 시 혈중 크레아티닌의 변화는 MELD 점수와 유의한 상관관계를 보였다. 그중가장 높은 평균 MELD 점수를 보인 환자군의 증상을 보면간성뇌증과 간신증후군이 동반되어 있었던 환자들이었고, 그 다음이 간신증후군만 있었던 환자, 간성뇌증만 있었던 환자, 복수만 있었던 환자의 순이었다. 이는 혈중 빌리루빈과 크레아티닌에 가중치를 두는 MELD 점수의 계산식을 고려할 때 충분히 유추할 수 있는 결과라 하겠다.

그렇지만 응급도 2A보다 간장 배정 순위가 아래인 응급도 2B 환자들의 MELD 점수 분포와 응급도 2A 환자들의 각 증상별 MELD 점수 분포를 나열하여 보면, 중첩되는 구간들이존재함을 알 수 있고, 특히, 복수 조건(1주일에 4 L 이상의복수 천자가 필요한 경우)만으로 응급도 2A에 등록되어 간이식을 시행 받은 환자들 중 36.4%의 환자들이 20점 미만의MELD 점수를 보여, 응급도 2B에서 20점 이상의 MELD 점수를 보인 5%의 환자들보다 낮은 MELD 점수에서 간이식을 시행 받았다(Fig. 3).¹⁶

다른 국내 기관에서 시행한 연구에서는 MELD 점수 도입이후 뇌사자 간이식을 받은 환자들과 MELD 점수 도입 이전 CTP 점수로 간이식을 배정받은 환자들을 비교하였다.⁷ MELD 도입 이전에 뇌사자 간이식을 시행 받은 환자들의 평균 MELD 점수는 26.0±8.1 점이었고, 도입 이후에는 36.8±4.5 점으로 높아졌다(p<0.001). 두 군 간에 이식 후 성적에 있어서 6개월 생존율에는 차이를 보이지 않았으나, 3개월 내 합병증 발생에 있어서는 MELD 도입 이후 간이식을 시행 받은환자 군에서 MELD 도입 이전 군에 비하여 높게 나타났다. 대부분의 합병증은 감염 관련 합병증이었다. 이를 통해MELD 도입 이후 뇌사자 간이식을 받은 환자들의 중증도가이전보다 더 높아졌음을 유추해 볼 수 있다.

상기 연구에서는 MELD 점수 도입 전후의 원발 간질환의분포에는 차이가 없는 것으로 보고하였다. 양 군 모두에서 가장 많은 원발 질환은 알코올 간질환으로, MELD 도입 이전에는 30명 중 12명으로 전체 환자의 40%를 차지하였던 반면, MELD 도입 이후에는 41명 중 19명으로 46.3%를 보였지만통계적으로 유의한 차이는 아니었다. KONOS 연보를 바탕으로 연도별 뇌사자 간이식 수혜자의 원인 질환을 비교해 보면 알코올 간질환은 2014년부터 급격히 증가하였으며, 2016년부터는 B형간염에 의한 간경변증 등 다른 원인 질환을 제치고뇌사자 간이식의 첫 번째 원인 질환이 되었고 그 비율은 해가갈수록 증가하고 있다(Fig. 4).^8,18

MELD 점수 도입 이후, 혈액형 별로 뇌사자 간이식 수혜자들을 구분해 보았을 때, 가장 많이 수혜를 받은 혈액형은 A형이었으나 이는 MELD 시행 전과 후에 차이는 없었다. O형 혈액형의 경우 15명의 수혜자 중 한 명을 제외하면 모두 MELD 점수 최고점인 40점을 보인 반면, A형의 평균 MELD 점수는37.3점, B형 35점과 AB형 34점으로 O형 수혜자에 비하여 상대적으로 낮은 MELD 점수를 보였다.⁷ O형 환자의 MELD 점수가 타 혈액형보다 상대적으로 높게 나타난 것은 O형 환자는 낮은 MELD 점수에서 장기가 배정될 가능성이 낮다는 것을반증하는 결과다. 이는 O형 수혜자는 O형 기증자의 장기만을받을 수밖에 없지만, O형 기증자 발생 시에는 다른 혈액형의 수혜자와 경쟁을 해야 하는 상황에서 기인하는 것으로 해석된다. 뇌사 기증자의 수가 어느 정도까지 증가하여 이러한 차이가상쇄되기 전까지는 해결이 어려운 문제라 하겠다. 그동안 뇌사자 장기 기증을 활성화하기 위한 학회와 정부를 통한 다양한노력들이 있어왔지만, 앞으로 더 적극적인 제도적인 장치 마련및 대국민 홍보가 필요하리라 생각된다.

최근 10년간의 국내 간이식 현황을 보면, 2010년에는 B형 간염에 의한 간경변증이 간이식의 가장 많은 적응증이었던 반면, 2019 년에는 알코올 간질환이 B형간염으로 인한 간이식을역전하여 생체 간이식과 뇌사자 간이식을 모두 합해도 가장많은 간이식의 적응증이 되었다. 알코올 간질환과 간암으로인한 간이식은 해마다 지속적인 증가 추세를 보이고 있는데반해, B형간염으로 인한 간이식은 지속적으로 감소하는 양상을 보이고 있다. 특히 2013 년 이후 알코올 간질환의 증가 속도가 가파르게 상승하고 있다(Fig. 4A). 이러한 현상은 생체간이식에서도 나타나는 현상이지만, 뇌사자 간이식에서 더 빠른 속도로 나타나고 있다(Fig. 4B). 간암을 제외하면, 생체 간이식에서는 지난 10년간 알코올 간질환의 비율이 6.8%에서15.0%로 늘어난 반면, 뇌사자 간이식에서는 8.3%에서 42.7% 로 크게 증가하여 2019년에는 뇌사자 간이식의 거의 절반을 차지하게 되었다. 이에 반하여 그동안 가장 많은 간이식의 원인이 되었던 B형간염에 의한 간경변증은 생체 간이식에서 35.4%에서 18.6%로 크게 감소하였고, 뇌사자 간이식에서도 49.6%에서 17.9%로 감소하였다.⁸ 이는 B형간염의 예방 접종 및 항바이러스제의 효과와 C형 간염의 치료제 개발 등으로전 세계적으로 바이러스성 간경변증 환자의 절대 수가 감소하고 있으나, 알코올 간질환과 비알코올 지방간질환 환자의 수가 증가하는 것과 무관하지 않은 결과로 해석된다.

뇌사자 간이식에서 알코올성 간질환의 비율이 생체 간이식에서의 비율보다 더 높게 나타나고 있는 이유에 대해서는 현재까지 국내에 보고된 자료가 없어 정확한 해석이 어려우나, 우리나라와 같이 생체 간이식을 주로 하는 나라에서 가족 간의 유대가 다른 질환군에 비하여 다소 떨어지는 알코올성 간질환 환자들이 간경변으로 인한 증상이 나타나도 가족 내 생체 기증자를 구하지 못하고 내과적 치료를 반복하다가 MELD 점수가 상승하는 말기 간부전에 이르러서야 뇌사자 간이식을 받게 될 가능성에 대해서도 조심스럽게 고려해 볼 수 있겠다. 또한, 중증 알코올성 간염 환자들의 MELD 점수가 높아 뇌사자 간이식 배정에 유리한 부분이 있다는 점도 고려해야 할것이다.²⁰ 그러나 이에 대해서는 추가적인 연구 결과들이 필요할 것으로 사료된다.

앞서 언급하였듯이, 알코올 간질환은 서구에서는 말기 간부전 환자의 첫 번째 사망 원인이 되고 있고,^21,22 국내에서도그 수가 점점 늘고 있는 실정이다. 말기 간부전에 이른 알코올간질환 환자의 궁극적인 치료는 간이식이 될 수밖에 없으나, 알코올 간질환 환자에게 간이식을 시행함에 있어 우선적으로 고려되어야 하는 것은 바로 금주 지속 여부이다. 특히 뇌사기증자의 장기는 가족 간에 이루어지는 생체 기증자의 장기와달리, 특정 개인을 지정하여 기증되는 것이 아니라 공공의 영역에서 배분이 되는 것이기 때문에, 국가에서 정해 놓은MELD 점수와 같은 규칙에 따라 공정하게 배분되는 것을 원칙으로 해야 하며, 기증된 간을 통해 건강한 사회 일원으로서의 복귀를 기대할 수 있어야 한다. 이러한 이유로, 자의로 간을 손상시킨 알코올 간질환 환자에게 공공의 소중한 자원이라할 수 있는 뇌사 기증자의 장기를 배정하는 것이 옳은지에대한 윤리적 문제가 발생할 수 있다. 또한 간이식 후 정상적인사회생활로의 복귀가 아닌 다시 음주로 돌아갈 수 있다는 우려도 있어 이들에 대한 장기 이식에 대해서는 의학적인 판단외에 윤리적인 잣대를 가지고 보는 견해들도 있다.²¹ 이러한이유로 미국과 캐나다 등에서는 간이식 대기자 등록 전 6개월이상의 금주 기간을 요구하고 있다.^23,24 그러나 이의 효용성에대해서는 아직도 논란의 대상이 되고 있다. 실제로 간 이식전 금주를 한 기간이 이식 후 음주의 재발을 정확히 예측하지못한다는 의견과 금주의 기간보다는 이식 전 음주의 양이 이식 후 음주의 재발을 더 잘 예측한다는 보고가 나오는 등 이에대해서는 명확한 근거가 마련되어 있지 않기 때문이다.^25-27 국내에서는 아직까지 이식 전 금주 기간에 대해 명문화된 규정은 없으며, 유럽에서도 이에 대한 명확한 규정은 없는 상태이다. 심지어 미국이나 남미에서 보고된 알코올 간염에 대한 연구에서는 간이식 전 6개월의 금주기간과 간이식 후 재음주와의 연관성이 매우 약하다는 보고들도 나오고 있다.^28,29 간이식전 금주 기간에 대해서는 여전히 논란의 여지가 있지만,³⁰ 만성 알코올성 간염 환자에게서는 금주를 적극적으로 유도하는 것이 필요할 것으로 사료되며, 간 이식 전 금주 기간의 필요에대해서는 간 관련 및 이식 관련 학회와 유관단체의 지속적논의와 연구가 필요할 것으로 생각된다.

만성 알코올 간경변증과 더불어 고려해야 할 것은 중증알코올 간염에 대한 부분이다. 대부분 알코올 남용자에서급성으로 나타나는 황달과 간기능 이상을 동반한 중증 알코올 간염은 항산화제 및 스테로이드 등 내과적 치료를 우선하는 것이 원칙이지만, 스테로이드 치료에 반응하지 않는Lille score 0.45 이상의 환자들에서는 간이식을 고려할 수밖에 없는 상황에 놓이게 된다.³¹ 이러한 환자에서는 간이식을 시행하지 않을 경우 6개월 이내의 사망률이 75% 정도에이르기 때문에, 약물 치료에 반응을 하지 않는 중증 알코올간염 환자에서는 조기 간이식을 고려할 수 있다.^32,33 미국알코올 간염 환자에 대한 조기 간이식 컨소시엄(American Consortium of Early Liver Transplantation for Alcoholic Hepatitis, ACCELERATE-AH) 에서 보고한 결과에 따르면,²⁰ 6개월 금주 기간을 갖지 않고 조기 간이식을 시행 받은 147명의 환자들에서 간이식 당시 평균 MELD-Na 점수가 39점으로 간이식 당시의 중증도가 매우 높았음에도 간이식 후 1년, 3년 생존율은 각각 94%와 84%로 다른 질환으로 인한 간이식 환자의 성적과 비슷하였다. 그러나 이 환자들 중 1년 이내 음주의 재발이 있었던 환자는 10%, 3년이내에는 17%였다. 음주의 재발은 간이식 후 생존에 미치는 위험인자 분석에서 유의미한 위험인자로 나타났다. 이연구에서는 Lille score 가 0.45 이상이면서 내과적 치료에불응하는 환자들의 간이식을 결정하는 경우, 이식 전 중독전문가의 면밀한 검토가 필요하며, 이전에 알코올 간염의병력이 없으면서 동반된 의학적 합병증이 없는 것을 확인하고, 음주 재발에 대한 충분한 평가를 시행한 후 간이식을결정하도록 권고하고 있다.