진료비 지불보상제도란 진료의 대가를 의료공급자에게 지불하는 보상 방식을 의미하며 의료비, 의료의 질 등에 많은 영향을 준다[1, 2]. 우리나라는 건강보험 도입 시부터 행위별수가제(fee-for-service)를 근간으로 운영되고 있으며, 부분적으로 포괄수가제(bundled payment; diagnosis-related group), 신포괄수가제(new diagnosis-related group based payment), 일당진료비(daily charge)가 적용되고 있다. 행위별수가제는 환자에게 충분한 의료서비스 제공이 가능하며 의료공급자의 제도 수용성이 높다는 장점이 있으나, 과잉진료를 유발하여 의료비 부담이 증가할 수 있다[3, 4]. 반대로 포괄수가제는 질병군이나 환자군 별로 미리 정해져 있는 수가가 산정되는 지불제도로 진료 및 경영 효율성, 비용절감 측면에서 장점이 있으나 의료공급자의 제도 수용성이 낮으며 의료의 질 저하 가능성이 존재한다[5-7].

신포괄수가제는 기본진료는 포괄수가로 묶고 고가의 의료서비스와 의사의 시술행위 등 특정진료는 행위별수가로 보상하는 혼합지불제도로 입원 환자만을 대상으로 하며, 포괄수가제의 단점을 보완하면서 의료자원 배분의 효율화 및 적정진료를 유도하기 위하여 도입되었다[7]. 2009년 국민건강보험공단 일산병원을 시작으로 하여 지역거점 공공병원과 국립중앙의료원이 시범사업 형태로 참여하였으며[2, 7], 2018년 8월부터 민간의료기관도 시범사업에 참여하면서 2020년 1월 현재 총 99개 의료기관(공공 46개, 민간 53개)이 참여하고 있다.

진료비 지불보상제도는 진단검사의학 검사량 및 검사의 품질에도 영향을 줄 수 있다. 행위별수가제에서는 검사량이 많을수록 의료공급자의 수익이 증대되므로 적정 진료수준 이상으로 검사를 과도하게 시행할 소지가 있는 반면[8], 포괄 또는 신포괄수가제에서는 미리 질병군에 따라 결정된 수가가 있으므로 비용절감 목적으로 검사를 최소한으로 시행하거나 검사를 생략하는 등의 과소활용 가능성이 있다[3, 9]. 포괄 또는 신포괄수가제는 의사의 진료행태에도 영향을 주어 입원 기간 중 검사를 최소한으로 줄이고 입원 전이나 퇴원 후 외래로 검사 시행을 전이시키는 현상을 초래할 수 있다[9, 10]. 또한 신포괄수가제는 검사의 품질에 영향을 미칠 가능성이 있는데, 이는 2017년 7월 신설된 검체검사 질 가산수가와 관련이 있다. 진단검사의학 검사의 경우 행위별수가제 하에서는 추가적으로 최대 4%의 가산율이 적용되고 있으나 포괄 또는 신포괄수가제에서는 검체검사에 대한 질 가산수가가 적용되고 있지 않다[11]. 따라서 신포괄수가제 참여기관에서는 내·외부정도관리 등 검체검사 질 관리에 대한 유인책이 부족하여 품질 저하 우려가 있다.

신포괄수가제가 의료기관에 도입된 지 10년이 경과하여 그 영향에 대한 종합적 판단이 필요한 시점이다. 이전 평가에 의하면 신포괄수가제 시범사업 결과 참여병원의 보장률은 증가하였으나 재원일수 및 진료비 감소 등의 효율성 증대효과는 미미하였다[12, 13]. 또한 수가 대비 정책가산의 높은 비중, 질병군별 분류 현실화 필요성, 같은 질병군 내 중증도 및 합병증 동반 여부 미반영 등의 문제점이 지적되었다[14]. 신포괄수가제에 대한 의료인의 인식을 조사한 연구는 매우 부족한데 2013년 33개 지방의료원 임상의사 255명을 대상으로 시행된 신포괄수가제 인식 조사에서 응답자의 45.9%가 신포괄수가제에 찬성하였다[15]. 찬성 측면의 의견으로 환자 부담 진료비 감소가 가장 많았고 과소 및 과대 진료의 예방이 그 다음으로 많았으며 반대 측면의 의견으로는 진료 중증도 평가가 합리적이지 않다는 의견이 가장 많았고, 모든 질병에 적용하기 어렵다는 의견이 그 다음으로 많았다. 그러나 이 연구는 대조군 없이 참여기관의 의사만을 대상으로 시행되어 참여기관과 비참여기관의 의사 간 인식 차이에 대한 비교가 이루어지지 못하였다. 최근 정부의 건강보험 보장성 강화 대책 방침에 따라 신포괄수가제 시범사업에 민간의료기관이 참여하고 있으며, 진단검사의학 측면에서 검체검사 질 가산료의 신설 및 신포괄수가제 하에서의 미적용 등 의료환경 변화를 고려할 때, 신포괄수가제 참여여부에 따른 임상의사와 진단검사의학 전문의간 신포괄수가제 및 검체검사 질 가산에 대한 시각을 평가할 필요가 있다. 또한 신포괄수가제가 진단검사의학 검사의 처방량 및 검사 품질에 미치는 영향에 대한 조사는 시행된 적이 없었다. 이 연구에서는 신포괄수가제 참여기관 및 비참여기관의 내외과계열 전문의와 진단검사의학 전문의를 대상으로 신포괄수가제 도입 효과 및 영향, 진단의학검사 검사량 변화, 검체검사 질 가산료에 대한 의견을 조사, 비교하고자 하였다.

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신포괄수가제도 시범사업이 공공의료기관에 도입된 지 10년이 경과하였고, 정부의 건강보험 보장성 강화 대책 방침에 따라 2018년부터는 민간의료기관의 신포괄수가제 참여도 증가하였다. 신포괄수가제 도입은 진료비 지불보상제도의 변화를 의미하므로 검체를 이용하는 진단검사의학 검사량도 영향을 받을 수 있다. 또한 신포괄수가제 도입 시 기대하였던 정책목표가 의료현장에서 어느 정도 달성되었는지 파악하고 관련 인식 정도를 파악하는 것은 신포괄수가제 대응을 위한 기초자료에 해당한다. 이에 이 연구에서는 신포괄수가제 참여기관 및 비참여기관에 근무하는 임상의사와 진단검사의학 전문의를 대상으로 신포괄수가제에 대한 인지와 의견, 제도 도입 이후 진단의학검사 처방량 변화, 검체검사 질 가산료에 대하여 설문조사를 시행하였다.

먼저, 참여기관 응답자 대부분이 신포괄수가제도에 대하여 인지하고 있었는데 이는 제도가 적용되는 시스템 하에서의 외래진료, 입퇴원, 투약 및 검사 처방, 시술, 수술 등을 경험했기 때문으로 추정할 수 있다. 대조적으로 비참여기관 응답자의 약 10%는 신포괄수가제에 대해 들어본 적이 없었고 약 40%는 들어 보았으나 내용을 잘 모르는 상태로 의료진의 약 절반에서 신포괄수가제도에 대한 이해도가 부족하였다. 신포괄수가제의 정책 목표 중 환자 본인부담금 감소(67%)가 가장 긍정적으로 평가되었으며 반대로 지불정확성 개선(25%)이 가장 부정적으로 평가되었다. 응답자의 약 절반에서만 과잉의료 감소 및 재원기간 단축 등에 대하여 긍정적으로 평가하였다.

최근 한국보건사회연구원이 수행한 신포괄수가제 시범사업의 영향평가에서 환자의 의료비 부담 영역으로 건강보험의 보장률과 비급여 비중, 재원일수 등을 평가하였다[12]. 평가 결과 신포괄수가제 참여병원의 보장률은 매년 증가하는 추세이었는데, 이는 법정 본인부담률보다는 비급여 비중 감소에 기인하고 있었으며, 특히 의료급여의 경우 법정 본인부담률이 증가함에도 불구하고 비급여 비중이 더 큰 폭으로 감소함으로써 이를 상쇄하는 것으로 나타났다. 또한 신포괄수가제 참여기관이 재원일수 관리를 위해 다양한 노력을 기울이고 있음에도 대조기관과 비교할 때 재원일수의 뚜렷한 개선 성과는 없는 것으로 나타났다.

다음으로, 전체 응답자의 약 80%에서 소속기관 상관없이 신포괄수가제 도입이 전반적인 의료의 질 및 진단검사 질 관리에 부정적 영향을 미칠 것으로 예상하였으나, 진단검사 질 관리 항목의 경우 진단검사의학 전문의의 부정 답변 비율(93%)이 내외과계열 임상의(68%)에 비하여 유의하게 더 높았다. 신포괄수가제 시범사업에 대한 평가에서 질 향상 유도기전 부족 문제와 함께 지불정확성 측면에서 기본수가 산출기관 확대 필요성이 이미 지적된 바 있다[13]. 참여기관에서는 환자 만족도에 미칠 영향에 대해 긍정, 중립, 부정 답변 비율이 약 3분의 1씩으로 비슷하였으나, 비참여기관에서는 긍정 답변(8%)에 비해 부정 답변(63%)의 비율이 매우 높았다. 이와 같은 차이는 본인부담금 감소 측면 등 실제 진료 관련 경험이 반영된 결과일 것으로 추정된다. 2013년 지방의료원 의사를 대상으로 시행된 신포괄수가제도에 대한 인식 조사에서는 응답자의 약 절반에서 신포괄수가제에 찬성하였고 찬성 이유로는 환자 부담 진료비 감소 응답이 가장 많았다[15].

이전의 연구[12]에서 재입원율을 이용하여 신포괄수가제 도입에 따른 의료의 질을 평가하였으며, 일산병원을 제외하고 신포괄수가제에 참여한 공공병원과 민간병원이 비참여 의료기관보다 전반적으로 재입원율이 높게 나타났다. 이는 신포괄수가제의 지불방식에 대해 의료기관의 대처과정에서 발생한 결과이거나 실제 의료의 질 감소에 따른 영향일 수 있기에 이에 대한 적극적인 원인 분석을 통해 재입원율 증가를 줄이는 방안이 마련되어야 한다.

셋째, 검사처방량 변화 관련 문항에서는 입원 환자 검사 처방량이 감소했거나 감소할 것으로 답변한 비율은 참여기관 49%, 비참여기관 84%로 비참여기관에서 유의하게 높았으며, 전문과목에 따라 나누어 비교 시 진단검사의학 전문의 86%, 내외과계열 전문의 67%로 진단검사의학 전문의에서 더 높은 경향을 보였다. 신포괄수가제에서 진단검사의학 검사량이 감소할 우려가 있는 것이 사실이나, 실제로는 조정계수와 정책가산 등으로 인한 보상 효과로 인해 참여기관에서 검사량 유지 또는 증가로 답변한 비율을 합하면 51%에 달하였다. 2009-2018년 국민건강보험공단 급여 청구자료를 이용하여 신포괄수가제 참여기관과 비참여기관의 입원 건당 검체검사 건수를 비교한 최근 연구에 따르면, 참여기관에서는 정책가산율 최대 적용률의 증가에 따라 진단검사의학 검사의 청구 건수도 함께 증가하였으며 일부 질환에서는 오히려 비참여기관에 비하여 청구 건수가 더 많음을 확인하였다[16].

마지막으로, 검체검사 질 가산료는 상대가치 개편에 따른 검체검사 수가 인하에 대한 보전과 질 관리 향상을 목적으로 신설되었으며, 2017년 7월부터 적용 중이다. 진단검사분야는 0-4%까지 5단계의 가산율을 적용한다. 전체 답변자의 47%에서 검체검사 질 가산료에 대하여 일정 정도 이해도가 있는 것으로 답변하였다. 인지율은 소속기관 간 차이를 보이지 않았으나, 진단검사의학 전문의와 내외과계열 전문의로 나누어 비교 시 각각 97.7%, 15.3%로 유의한 차이를 보였다. 이는 전문과목의 특성에 의한 것으로 생각된다. 진단검사의학과 측면에서 질 가산수가의 도입은 정도관리에 대한 보상에 해당될 수 있는데, 신포괄수가제에서는 입원환자에 대한 질 가산수가 적용이 되지 않았고 제도의 구조적 특성으로 인해 적극적인 정도관리 참여의 명분이 부족한 상황이었다. 본 연구에서도 전체 답변자의 약 90%에서 검사의 질 관리 측면에서 신포괄수가제가 부정적 영향을 줄 것으로 답변하였고, 신포괄수가제 하에서 질 관리를 위한 가산율 적용이나 별도 수가가 필요하다고 답변하였다. 흥미로운 점은 질 관리를 위한 추가 조치 필요성에 대한 문항에서 “그렇다”로 답변한 비율이 참여기관 79%, 비참여기관 92%로 통계적으로 유의하지는 않았으나 비참여기관에서 더 높은 경향을 보였다는 점이다.

본 연구의 한계점은 다음과 같다. 첫째, 설문조사에 참여한 신포괄수가제 참여기관은 모두 공공의료기관이었고, 비참여기관은 모두 민간의료기관이었다. 의료기관의 설립 목적 및 운영 측면에서 많은 차이가 존재하기 때문에 설문 응답에 이러한 기관 특성이 영향을 미쳤을 가능성이 있다. 2020년 1월 기준 신포괄수가제 참여 민간병원은 53개 기관이다. 공공기관과 민간기관 간 차이를 보이는 지 확인하기 위해서는 신포괄수가제에 참여 중인 민간의료기관을 포함한 추가 연구가 필요하다고 생각된다. 둘째, 이 연구에서 연구대상자 선정은 비확률 표본추출로 이루어졌다. 따라서 전체 참여기관 및 비참여기관의 전체 전문의의 의견으로 일반화하기에는 한계가 있다.

연구결과를 요약하면, 신포괄수가제 참여기관 의사들의 제도 인지율이 더 높았으며 소속기관 상관없이 대다수 의사들은 이 제도가 전반적 의료의 질 및 진단검사 질 관리에 부정적인 영향을 미칠 것으로 예상하였다. 그러나 이 제도가 환자 만족도와 진단검사의학 검사 처방량 변화에 미치는 영향에 대해서는 참여기관 의사들이 비참여기관 의사들에 비하여 더 긍정적으로 평가하였다. 검체검사 질 가산료에 대한 인지율 및 영향에 대해서는 소속기관 간 답변에 차이를 보이지 않았으며, 대다수 의사들은 신포괄수가제 하에서 진단검사의학 검사 질 관리를 위한 가산율 적용이나 별도 수가의 필요성에 대해 찬성하였다. 연구 결과에 근거하여 학회와 관계 당국에 대한 정책 제언은 다음과 같다. 첫째, 신포괄수가제 도입으로 인한 의료의 질 저하를 우려하는 의사들의 인식을 반영하여, 신포괄수가제 하에서 의료의 질이 유지될 수 있도록 제도적인 보완이 필요하다. 시범사업을 통하여 제기된 포괄수가 현실화 및 질병분류 재정비 등의 사안에 대해서도 구체적인 추가연구가 필요하겠다. 둘째, 새로운 지불보상제도의 성공적 안착을 위해서 건강보험심사평가원 등은 신포괄수가제 참여 의료기관은 물론 비참여 의료기관과도 적극적인 소통이 필요하다. 마지막으로, 신포괄수가제 정책가산 조정 시 검체검사 질 관리가 반영될 수 있는 근거 생성과 이를 위한 노력이 지속되어야 할 것이다.

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