Scarf 절골술은 통증이 있는 무지외반증의 치료로 사용하는 효과적인 수술방법 중 하나이다. 무지외반증의 치료로 사용하는 scarf 절골술은 넓은 절골면이 주는 구조적 안정감과 압박 나사못을 이용한 절골부의 강한 압박 등으로 다른 수술방법에 비해서 수술 도중에 발생할 수 있는 troughing 등의 합병증의 발생률이 낮은 것으로 보고되고 있다. 또한 수술자가 절단된 골편의 적절한 위치를 삼차원적으 로 조절할 수 있는 다양한 선택이 가능하며, 술 후 조기 체중부하가 가능하고, 양측 발을 동시에 수술할 수 있다는 장점이 있다.^1-7) 그러나 수술 시 기술적인 어려움으로 인해 우수한 수술 결과를 얻기까지 는 다른 수술방법보다 더 많은 수술 경험을 요한다. 이에 scarf 절골 술을 시작한 수술자의 초기에 시행한 수술 결과와 어느 정도의 수술 수기 및 절골술의 역학을 이해하고 난 뒤인 중기에서 시행한 수술 결과를 서로 비교하여 좋은 수술 결과를 얻는 데 필요한 경험치를 알아 보고자 하였다.

통증을 동반한 무지외반증의 치료로 scarf 절골술을 이용하여 수술한 환자 중 술자가 scarf 절골술을 처음 시행하기 시작한 2005년 1월부터 2009년 12월까지 연속적으로 수술한 200예(124명)의 환자군(제 1군) 및 2010년 1월부터 2013년 12월까지 연속해서 수술한 200예(137명)의 환자군(제 2군) 중에서 류마티스 관절염 환자를 제외하고, 최소 5년 이상의 추시가 가능하였던 환자들을 대상으로 하였다. 본 연구는 기관생명윤리위원회(Institutional Review Board)로부터 승인을 받았다(IRB no. 0749-200915-HR-04301). 5년 이상의 추시가 가능하였던 환자 수는 제 1군에서 86예(53명), 제 2군에서 93예(64명)이었다. 모든 수술은 한 명의 술자가 시행하였다. 제 1군에서 시행한 수술방법은 제 1중족족지관절의 내측 관절내 도달법에 의한 외측부 유리술, 제 1중족골에 종적 단축 및 골두 골편의 하방 이동을 동반하는 scarf 절골술을 시행하였다. 제 2군 에서는 제 1군의 수술방법에서 약간의 변경 및 추가 술식을 사용하였다. 이는 제 1중족족지관절의 외측 측부인대 박리술과 periosteal elevator를 이용한 제 1중족족지관절의 내측 관절내 도달법으로 제 1중족골두의 외측부에 부착되어 있는 외측 측부인대를 제 1중족골두에서 박리시키는 방법을 추가하였고(Fig. 1) 제 1군에서 제 1중족골을 단축한 후 제 1중족지간 관절의 충분한 관절운동을 얻지 못한 경우를 경험한 후 이를 개선하기 위해 제 2군에서는 제 1중족골을 제 1군 때보다 1∼2 mm 정도 더 단축시켰다. 또한 다량의 무지외반 각 교정이 필요할 경우에 골두를 포함하는 하방 골편의 이동 거리가 늘어남에 따라 종절골면의 기울기를 따라 골두의 하방 이동도 많아져 이로 인한 동통 등의 합병증을 경험한 후 골두의 하방 이동을 줄이기 위해서 종 절골면의 기울기를 제 1군의 20도에 비해서 10도 가량 줄여서 과도한 골두 골편의 하방 이동을 막을 수 있었다(Fig. 2). 평가방법으로는 연령 분포, 평균 추시기간, 양측 발 시행 빈도 및 술 전 및 최종 추시에서 무지외반각 및 제 1-2중족골간각의 호전된 정도를 평가하고 그 결과를 두 군에서 서로 비교 분석하였다. 두 군에서 제 1중족골 단축의 길이와 American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) 전족부 기능 평가 지수(forefoot functional scale)의 변화를 비교 분석하였다. 두 군에서 최종 추시 시 제 1중족족지관절의 운동 범위를 측정하였고 술 후 및 최종 추시 시에 발생한 합병증의 종류 및 발생 빈도를 비교 분석하였다. 변형 교정된 모양이 환자에게 준 만족 여부를 판단하여 환자의 종합적인 만족도를 매우 만족, 만족, 보통, 불만족으로 구분하여 평가하였다. 두 군에서 이들의 결과를 통계적으로 분석하였다. 통계적인 평가 방법으로는 SPSS ver. 19.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) 통계 프로그램을 사용하였다. 술 전 및 술 후 무지외반각의 호전된 결 과 및 제 1-2중족골간각의 호전된 결과는 대응표본 t검정(paired sample t-test)을 사용하였고 제 1군과 제 2군의 평균 수치에 대한 비교 분석은 독립표본 t검정(independent sample t-test)을 사용 하였으며 그중 범수형 변수를 비교할 경우에는 카이제곱검정(chisquared test)을 사용하였다. p<0.05를 통계적 유의수준으로 정의하였다.

두 군 모두 성별은 여자였으며 제 1군 및 제 2군의 평균 연령은 각각 50.5세 및 51.7세였다. 두 군의 양측 발 시행 빈도는 각각 62.3% (33/53명) 및 45.3% (29/64명)였다(p=0.317). 제 1군 및 제 2군의 평균 추시 기간은 각각 7.4년(5∼11년) 및 6.2년(5∼9년)이었다 (Table 1). 제 1군의 무지외반각 및 제 1-2중족골간각은 각각 술 전 평균 31.3도와 13.9도에서 최종 추시 시 평균 11.3도와 6.8도로 호전되었으며(p<0.001) 이는 통계적으로 유의하였다. 제 2군의 무지외반각 및 제 1-2중족골간각은 각각 술 전 평균 31.7도와 13.4도에서 최종 추시 시 평균 8.9도와 6.6도로 호전되었으며(p<0.001) 이도 통계적으로 유의한 결과를 얻었다(Fig. 3). 최종 추시 시 측정한 무지외반각은 제 1군과 제 2군에서 각각 음성각(무지내반 변형)이 8예(9.3%) 및 2예(2.2%), 0도에서 20도가 67예(77.9%) 및 84예(90.3%), 그리고 20도 이상이 11예(12.8%) 및 7예(7.5%)였다 (p=0.062). 최종 추시 시 측정한 제 1-2중족골간각은 제 1군과 제 2 군에서 각각 8도 미만이 63예(73.3%) 및 82예(88.2%), 8도 이상이 23예(26.7%) 및 11예(11.8%)이었다(p=0.036; Fig. 4). 제 1중족골 의 단축 길이는 제 1군에서 평균 4.1 mm, 제 2군에서 평균 5.8 mm 였다(p=0.045; Fig. 5). 제 1군과 제 2군의 술 전 및 최종 추시 시 AOFAS의 전족부 기능 평가 점수는 제 1군과 제 2군에서 각각 술 전 평균 48.5점 및 45.0점에서 술 후 평균 73.7점 및 82.4점으로 술 전에 비해 술 후 향상되었다(p<0.001). 그리고 향상된 정도를 비교하면 제 1군에서는 25.2점 호전되었으며 제 2군에서는 37.4점 호전 되어 두 군 간의 비교결과 통계적 유의성이 있었다(p=0.027). 술 후 합병증으로는 절골술 후 고정한 나사못의 돌출로 인해 통증이 발생 한 예가 제 1군과 제 2군에서 각각 17예(19.7%) 및 4예(4.3%)였으며(p<0.001), 부분 마취하에 나사못 제거술을 시행한 후 통증은 소실되었다. 무지외반 변형의 교정 시 과도한 골두의 하방 전이로 인해서 수술 후 제 1중족족지관절 하방에 통증성 굳은살의 발생을 호소하는 환자는 제 1군과 제 2군에서 각각 8예(9.3%), 3예(3.2%)가 있었다(p=0.021). 이들 중 제 1군에 포함되었던 1예에서는 보존적 치료로 증상이 호전되지 않아 제 1중족골 근위 배부 폐쇄성 절골술을 시행하여 통증 등의 증상 완화의 효과를 얻었다. 수술 후 통증성 굳은 살을 동반하지 않고 단순히 발생한 족부 제 1렬의 통증은 제 1군과 제 2군에서 각각 16예(18.6%) 및 7예(7.5%)가 있었으나 그중 무지외반 변형의 재발과 연관된 경우는 각각 4예(4.6%) 및 2예(2.1%)였다 (p=0.031). 그중 무지외반 변형이 재발되고 통증이 지속된 제 1군의 1예에서 scarf 재절골술을 시행하였으나 변형 교정이 좋아지지 않고 만성 동통이 주기적으로 잔존하였다. 이 환자는 복합 통증 증후군의 증상이 발현하여 통증관리 중이다. 두 군에서 각각 6예(6.9%) 및 4예(4.3%)의 무지내반 변형이 발생하였으나(p=0.073) 통증이 없어서 추가적인 수술 없이 관찰 중이다. 두 군에서 동일하게 제 2중족골 두의 전이성 중족지통, 지연유합, 불유합, 스트레스 골절 및 troughing 등은 한 예도 경험하지 않았다. 최종 추시 시의 제 1중족족지관절의 운동 범위는 제 1군과 제 2군에서 각각 60도 미만이 10예(11.6%) 및 3예(3.2%), 60도 이상이 76예(88.4%) 및 90예(96.8%)였다(p=0.034). 두 군의 최종 추시 시 환자의 종합적인 만족도는 제 1군과 제 2군에서 각각 매우 만족이 27예(31.4%) 및 36예(38.7%), 만족이 34예(39.5%) 및 49예(52.7%), 보통이 13예(15.1%) 및 5예(5.4%), 그리고 불만족이 12예(13.9%) 및 3예(3.2%)이었다(p=0.006).

Barouk^1-3)은 특별한 scarf 유관 나사못을 개발하였는데 이는 self-cutting이며 원위 나사선이 길어 절골편 간의 강한 압박력을 유지할 수 있으며 나사못 고정 후에는 절골편의 움직임이 없는 견고한 안정성을 제공해 준다고 하였다. Trnka 등⁸⁾은 scarf 절골술 후 시행 한 나사못 고정이 갈매기형 절골술보다 더 강력한 고정력을 얻을 수 있었다고 하였다.

Scarf 절골술의 수술 후 합병증으로 불유합, 지연유합, 스트레스 골절, troughing, 무지강직증 등이 주로 보고되는데, Coetze⁹⁾는 scarf 절골술을 시행한 20예의 환자들 중에서 5%의 지연유합, 30%의 부정유합이 발생했으며 10%에서 제 1중족골 근위부의 스트레스 골절과 35%의 troughing이 발생하였고 25%에서 조기에 무지외반 변형의 재발을 경험하였다고 보고하였다. Valentin과 Leemrijse¹⁰⁾는 scarf 절골술 후 5년 이상 추시가 가능하였던 환자 56예 중 15예에서 무지강직증이 발생하였다고 보고하였다. Kristen 등¹¹⁾은 변형 의 재발이 6%, 무지강직증이 4.4%, troghing이 1.5%에서 발생하였다고 보고하였다. 그러나 Dereymaeker¹²⁾는 1,000예의 scarf 절골술의 결과 발표에서 불유합이나 지연유합은 경험하지 못했으며 2예에서 스트레스 골절을 경험하였고 이는 특별한 치료없이 보존적 방 법으로 치유되었다고 발표하였다. Rippstein와 Zünd¹³⁾과 Coetzee 와 Rippstein¹⁴⁾은 scarf 절골술 후 2년 이상 추시 한 52예의 환자들 중 1예의 제 1중족골두 괴사 및 1예의 통증을 동반한 무지내반 변형을 보고하였다. Barouk³⁾은 3,500예의 환자들을 대상으로 분석한 연구에서 그의 초기(1991∼1994년)에 시행한 scarf 수술의 합병증으로 제 1중족족지관절 강직이 10%, 스트레스 골절이 6%, 과교정이나 변형의 재발이 5%, 불유합이 0.5%에서 발생하였다고 발표하였 다. 그러나 그의 후반부(1996∼1998년)에 시행한 scarf 수술의 합병 증으로 1%의 스트레스 골절을 경험하였으며 과교정이나 변형의 재발은 매우 드물었다고 발표하였다(Table 2). 저자들은 두 군에서 동일하게 지연유합, 불유합, 스트레스 골절 및 troghing을 한 예도 경험하지 않았는데 제 1중족골 절골술을 한 후의 형태가 Coetzee⁹⁾의 반구형과 달리 원추형으로 재단하면 절단단의 양 끝부분에서 피질골이 해면골로 관통되어 서로 겹쳐질 공간적인 여유가 없게 만들어져 troughing을 막을 수 있었으며 제 1중족골 기저부의 외측면을 넓게 만들어 줌으로써 스트레스 골절의 가능성을 차단하였다고 판단하였 다(Fig. 6).

Barouk^1-3)은 그의 초기에 scarf 절골술 후 제 1중족족지관절의 강직 소견을 경험하였는데 이는 scarf 절골술 시 제 1중족골의 단축을 충분하게 하지 못한 결과라고 판단하였다. 이를 개선하기 위해 수술 중에 제 1중족골의 적절한 단축을 시행한 후 제 1중족족지관절의 충 분한 배부 굴곡을 확인하면 무지강직을 막을 수 있다고 하였다.³⁾ 또 한 제 1중족골의 단축은 제 1렬의 내재근의 긴장을 이완시켜주며 변 형의 교정 후 제 1중족족지관절 주위에 충분한 이완을 제공해 줌으로 써 수술 후 변형의 재발의 줄이는 데 기여를 한다고 하였다(Fig. 7).³⁾ 통상적으로 scarf 절골술 중 근위 및 원위 횡절단선의 각도를 좀 더 근위부로 예각지게 절단하고 골두 골편을 외측으로 이동하면 제 1중 족골에서 평균 3 mm 가량의 단축을 얻을 수 있다. 위의 방법으로 단축을 시행한 후 제 1중족지간 관절의 이완 및 관절 운동각이 불충분 한 경우에는 절골편의 근위부 및 원위부에서 각각 같은 양의 절단을 시행하여 평균 2∼3 mm 가량의 추가적인 단축을 얻을 수 있다. 저 자들의 경우 제 1중족골의 단축 길이는 제 1군에서 평균 4.1 mm, 제 2군에서 평균 5.8 mm였다. 제 1중족골의 충분한 단축으로 인한 제 1중족족지관절 주위의 이완 효과는 수술 후 제 1중족족지관절의 운동 범위를 증가시키는 데에 도움이 되었다고 생각된다.

Barouk³⁾은 그의 후반부(1996∼1998년)에 시행한 scarf 절골술 후 무지외반 변형이 재발한 환자들 중 5예(0.05%)에서 scarf 재절골술을 시행하였다고 발표하였다. 저자들은 최종 추시에서 무지외반각이 20도 이상으로 나타난 두 군의 환자들을 무지외반 변형의 재발이라 판정하였고 이들 중 통증을 동반한 환자들은 제 1군과 제 2군에서 각각 4예(4.6%) 및 2예(2.1%)였다. 이들 중 제 1군의 1예에서 재발된 변형 교정을 위한 scarf 재절골술을 시행하였으며 나머지 환자들은 약물치료 및 편한 신발 착용에 반응하여 이차적인 수술은 시행하지 않았다. 또한 20도 미만의 경미한 무지외반 변형의 수술에서 무지외반각의 과교정으로 인해 생긴 무지내반 변형은 장기 추시에서 수술 직후보다 무지내반 변형의 진행이 일어나지 않았으며 이는 제 1중족족지관절 및 제 1렬의 충분한 단축 및 이완으로 인해 수술 직후보다 무지내반 변형이 더 진행되지 않았던 것으로 생각된다. 이들은 통증이나 보행 시 불편함 등의 특이한 증상 없이 정상적인 생활을 유지하여 추시관찰 중이다.

Barouk^1-3)은 scarf 절골술에서 중족골의 종적 절단면의 경사각이 상내측에서 하외측으로 약 20도 가량 경사지게 하였는데 변형 교정을 위해 하부 골두 절골편을 외측으로 이동하면 경사진 절골면을 따라 제 1중족골 두가 하방으로 7 mm 정도까지 이동할 수 있다고 하였다. 이는 수술 전에 존재한 제 2중족골 두의 중족지통을 완화시켜 주는 효과가 있으며 이는 제 1중족골을 단축시킴으로 인해 발생할 수 있는 제 2중족골 두의 전이성 중족지통을 예방하는 효과 또한 있어서 제 2중족골에 추가적인 절골술을 예방할 수 있다고 하였다. 그러나 무지외반각이 심하여 변형의 교정을 위해 하부 골두 절골편의 외측 이동의 길이가 길어지면 제 1중족골 두가 하방으로 전위되는 길이도 이에 비례해서 길어진다. 이는 제 1중족골 두에 과한 압력이 가해져 제 1중족지통을 유발하며 심한 경우 제 1족지의 floating 및 제 1렬의 요족 변형을 유발할 수 있다. 저자들은 제 1중족족지관절의 통증 및 제 1족지의 floating의 증상을 호소하는 환자들을 제 1군 및 제 2군에서 각각 8예(9.3%) 및 3예(3.2%)를 경험하였다. 이들 중 제 1군의 7예(8.1%)는 보존적 방법으로 호전되었다. 제 1군에 포함 되었던 통증이 심한 1예(1.2%)의 환자는 제 1중족골 근위 배부 폐쇄성 절골술을 시행하여 증상이 호전되었다. 제 2군에서는 3예(3.2%) 로 1군에 비하여 상대적으로 적었는데 이는 골두 절골편의 외측이 동의 길이가 길어질 것으로 예측되면 종 절단면의 경사각을 1군의 평균 20도 정도에 비해 2군에서는 평균 10도 정도로 줄여서 절골술을 시행함으로써 제 1중족골 두의 하방 전위의 정도를 감소시켜 제 1중족골 두에 가해지는 압력을 줄여 전이성 중족지통을 줄일 수 있었다고 생각된다.

제 2군에서는 외측 유리술을 시행할 때 제 1군에서 시행하였던 내전근 건 절제술 등의 외측 유리술 방법에 더해서 제 1중족족지관절의 외측 측부 인대를 periosteal elevator를 이용하여 중족골 두 외측면에서 완전히 박리시키는 방법을 추가하였다(Fig. 1). 이로 인해 제 1중족족지관절의 외측부의 긴장이 좀 더 줄어들게 되어 변형 교정 시 무지외반각 및 제 1-2중족골간각의 정복을 제 1군에서 보다 더 용이하게 얻을 수 있었고 이로 인해 종자골 관절의 압박을 줄여 종자골 관절의 통증도 줄일 수 있었다. 두 군의 수술방법의 차이가 있음이 본 연구의 제한점으로 생각된다.

무지 외반 변형의 치료로 사용되는 scarf 절골술은 합병증의 발생률이 비교적 낮은 우수한 수술방법 중 하나이다. 동일 시술자의 수술 경험상 초기에 해당하는 제 1군에서 200예의 scarf 절골술을 경험 한 결과를 분석한 후 제 2군에서는 수술방법을 개선하여 방사선학적 및 임상적으로 제 1군보다 합병증의 발생빈도를 낮출 수 있었다.