고혈압은 당뇨병 환자의 50% 이상에서 동반되는 주요한 합병증으로 병태생리학적으로 밀접한 관계를 가지며 심혈관계 질환의 독립적인 위험인자이다[2]. 당뇨병과 고혈압을 가진 환자에서는 심혈관계 합병증이 정상혈압을 가진 비당뇨병 환자에서보다 4배 이상 증가하며 당뇨병 진단 시 고혈압이 동반된 환자는 심혈관계 질환의 발생률과 사망률이 유의하게 증가되는 것으로 보고되고 있다. 일반적으로 제2형 당뇨병 환자에서는 성별(남성), 가족력, 나이, 체질량지수 등이 고혈압의 독립적인 위험인자로 나타났으며, 당뇨병의 유병기간이 길수록 고혈압의 발생위험도가 증가하였다. 당뇨병 환자에서 발병하는 미세혈관(망막병증, 알부민뇨증) 및 대혈관(심근경색, 뇌경색) 합병증은 고혈압이 없는 환자보다 고혈압을 동반한 환자에서 유의하게 높게 발생했다. 또한 당뇨병 진단 당시 고혈압을 가진 환자의 경우 고혈압이 없는 당뇨병 환자보다 사망률 및 심혈관계 질환 발병률이 더 높게 나타났다[2]. 이러한 사실들을 종합해 볼 때, 당뇨병 환자에게서 심혈관계 질환으로 인한 사망률을 낮추기 위해서는 적극적인 고혈압에 대한 대처가 필요하다.

2018년 대한당뇨병학회의 diabetes fact sheet in Korea 에 따르면 우리나라 30세 이상 당뇨병 환자의 고혈압 유병률은 55.3%이며, 65세 이상의 당뇨병 환자에게서는 71.2%에 달하는 것으로 보고되었고, 고혈압 조절률은 30세 이상에서 68.4%, 65세 이상에서 73.8%로 아직 1/3 정도의 환자가 혈압조절이 불충분한 것으로 보인다[3]. 따라서 당뇨병 환자는 고혈압 발생을 조기에 진단하고 혈압조절 목표에 맞게 치료하는 것이 매우 중요하므로, 병원을 방문할 때마다 혈압을 측정하도록 권고한다. 고혈압의 진단, 치료, 예후에 대한 평가에 있어서 가장 기본이 되는 것은 혈압의 정확한 측정이다. 혈압은 측정 환경과 부위, 임상적인 상황에 따라 변동성이 크기 때문에, 반복적으로 측정해야 하며 표준화된 방식을 사용해야 한다. 혈압측정은 신뢰할 수 있는 기계를 통하여 적절하게 이루어져야 한다. 가정(home)혈압측정 및 24시간 활동혈압측정은 진료실에서 혈압이 높게 측정되는 백의고혈압 환자에게서 도움이 된다는 보고가 있으며 가정혈압측정이 진료실에서 혈압을 측정한 것보다 심혈관위험도와 더 상관관계가 좋았다는 보고도 있다[4]. 그러나 대부분의 당뇨병 환자에 있어서 고혈압의 진단 및 치료 근거는 진료실에서 측정된 혈압을 바탕으로 만들어진 내용들이 대부분이며, 가정혈압측정에 대한 명확한 지침은 없는 실정이다.

1977년 Joint National Committee (JNC)-1이 발표된 이후 여러 단체, 국가들에 의해 고혈압 관리에 대한 가이드라인이 발간되었으며 당뇨병 환자에서의 혈압 관리 가이드라인 역시 포함되어 있다. 이 내용들을 살펴보면 혈압 관리의 중요성 및 치료약제의 선택 등은 모든 진료지침에서 어느 정도 일치되고 있다. 그러나 혈압의 조절 목표에 대해서는 아직 의견이 분분하다. Table 1에는 2015년 이후 각 국가 및 단체에서의 고혈압 가이드라인을 정리하였다.

JNC-7이 발표된 이후 대부분의 진료지침에서 당뇨병 환자의 혈압조절 목표는 130/80 mm Hg 미만으로 유지하는 것이 공통된 의견이었다. 현재 자주 이용되는 미국당뇨병협회(American Diabetes Association)의 진료지침에서도 2002년 임상진료지침을 발표한 이후 2011년까지 혈압조절의 목표를 130/80 mm Hg 미만으로 하고 130∼139/80∼89 mm Hg인 경우 3개월 이상의 생활습관교정을 시행하고 이후에도 목표혈압에 도달하지 못하는 경우나 초기부터 140/90 mm Hg 이상인 경우 생활습관 변화와 함께 약물요법을 시행하라고 권고하였다. 그러나 이후 발표된 진료지침들에서는 당뇨병 환자와 비당뇨병 환자의 혈압조절 목표를 다르게하지 않고 동일하게 140/90 mm Hg로 할 것을 권고하였다. 이러한 변화의 가장 큰 이유는 바로 Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD-BP) 연구의 결과 때문이다[5]. 잘 알려져 있는 바와 같이 이 연구는 당뇨병 유병기간이 10년 이상이고 이미 심혈관계 질환을 가지고 있거나 적어도 2개 이상의 위험인자를 가지고 있는 환자에서 수축기혈압의 조절 목표를 140 mm Hg 미만과 120 mm Hg 미만으로 하는 경우를 비교한 연구이다. 적극적 혈압조절군에서 달성한 평균 수축기혈압은 119.3 mm Hg였고 통상적인 조절군에서는 133.5 mm Hg였다. 결과적으로 양 군에서 일차연구종말점은 통계적으로 차이를 보이지 않았으며 적극적 혈압조절군에서 부작용이 더 크게 발생하였다. 또한 37,000여 명을 대상으로 분석한 메타연구에서도 수축기혈압을 135 mm Hg 미만으로 하는 경우와 140 mm Hg 미만으로 하는 경우를 비교해 보면 뇌졸중 이외에 다른 대혈관 합병증이나 미세혈관 합병증의 발생에서 큰 차이를 보이지 않았다[6]. 이러한 결론에 따라 많은 진료지침들에서 수축기혈압의 목표를 높이기 시작하였으며 미국당뇨병협회와 다른 여러 가이드라인에서도 역시 당뇨병 환자의 수축기혈압 조절 목표는 140 mm Hg 미만으로 하도록 권고하였다.

그러나 2015년 발표된 Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) 연구에서는 당뇨병이나 뇌졸중을 제외한 심혈관위험이 높은 환자에게 수축기혈압을 120 mm Hg 미만으로 조절한 군에서 140 mm Hg 미만으로 조절한 경우에 비해 심혈관종말점(endpoint)이 호전되는 결과를 보여 논란이 되었다[7]. 물론 당뇨병 환자가 제외된 연구이기는 하나 두 연구를 비교해보면 실제 도달한 혈압이나 이차 종말점의 발생빈도가 매우 비슷한 양상을 보였다. 또한 ACCORD-BP 연구에 참여한 환자들을 SPRINT 연구의 참여기준에 따라 다시 재분석한 결과에서도 당뇨병 환자 역시 수축기혈압을 120 mm Hg 미만으로 유지한 경우 심혈관 이득이 있었다[8]. 이러한 결과를 토대로 2017년 American College of Cardiology (ACC)와 American Heart Association (AHA)의 권고안에서는 당뇨병 환자에서 혈압이 130/80 mm Hg 이상인 경우 약물치료를 시작하고 혈압조절 목표를 130/80 mm Hg 미만으로 하도록 하향 설정하였다[9]. 또한 2018년 발표된 유럽고혈압학회의 새로운 권고안에서는 당뇨병 환자의 수축기혈압 일차목표를 130 mm Hg까지 낮추고 부작용이 없다면 130 mm Hg 미만으로 조절하되, 120 mm Hg 미만으로는 낮추지 않도록 권고하였다[10]. 그러나 앞서 언급된 ACCORD-BP와 SPRINT 연구는 수축기혈압을 120 mm Hg 미만으로 낮추는 경우와 140 mm Hg 미만으로 낮추었을 때를 비교한 연구이며 실제 도달한 혈압 역시 통상적인 조절군에서도 130 mm Hg에 가깝다는 점은 논란의 여지가 있다. 또한 이 연구들은 대부분 심혈관계 질환을 동반하거나 많은 심혈관위험인자를 동반한 당뇨병 또는 비당뇨병 환자를 대상으로 했다는 점 역시 고려해야 한다. 따라서 아직까지 심혈관계 질환을 동반하지 않은, 더 많은 범위의 당뇨병 환자에서 혈압조절 목표를 결정하기 위한 연구는 없는 실정이며, 이러한 환자군에서 수축기혈압 130 mm Hg와 140 mm Hg 미만의 임상종말점 차이가 있는지는 알 수가 없다.

앞서 살펴본 서양의 가이드라인과 비교하여 아시아권의 가이드라인은 사뭇 다르다. 2019년 발표된 일본고혈압학회(Japanese society of Hypertension, JSH)의 진료지침에 따르면 일본에서는 여전히 당뇨병 환자에서의 고혈압 치료 목표는 130/80 mm Hg 미만으로 할 것을 권고하고 있다[11]. 그 근거로 일본에서는 심근경색 등의 심혈관계 질환 발생률보다 뇌졸중 같은 뇌혈관질환의 발생위험이 1.5∼2.5배 높은 추세인데 ACCORD-BP 연구에서 수축기혈압을 120 mm Hg까지 감소시켰을 때 뇌졸중 발생빈도가 심근경색증 발생빈도의 1/4로 감소되었으며 뇌졸중 위험도가 0.59로 의미 있는 감소를 보였다는 점을 들고 있다[5]. 또한 여러 메타분석에서도 수축기혈압을 120 mm Hg까지 감소시킨 경우 전체적인 사망률이나 심혈관계 사망률, 심근경색의 발생률 등은 차이가 없었으나 뇌졸중의 발생은 현저히 감소시킨다는 보고를 근거로 들고 있다. 일본에서 시행된 임상연구에서도 제2형 당뇨병 환자들에서 혈압을 120/75 mm Hg 미만으로 낮추려고 한 적극적인 혈압조절군에서 심혈관계 질환의 발생, 특히 뇌졸중의 유의한 감소를 보였다고 보고하였다[12]. 2017년 발표된 대만심장학회의 진료지침 역시 일본의 경우와 마찬가지로 ACCORD-BP 연구에서 수축기혈압을 120 mm Hg 미만으로 하는 경우 명백한 일차종말점의 이득을 보이지는 못하였으나 동아시아에서 중요한 심혈관계 합병증의 하나인 뇌졸중이 확연하게 감소되는 점을 근거로 들어 수축기혈압을 130 mm Hg 미만으로 조절하도록 권고하고 있다[13]. 우리나라에서는 아직 당뇨병 환자의 혈압조절 목표에 대한 명확한 임상 근거가 없다. 최근 Kim 등[14]이 발표한 코호트 연구에 따르면 심혈관계 질환이 없는 당뇨병 환자를 대상으로 하였을 때, 130/80 mm Hg 미만의 환자군에서 그 이상의 혈압을 보이는 환자군에 비하여 추가적인 심혈관계 질환의 감소를 보였으며, 수축기혈압 110 mm Hg 미만 또는 이완기혈압 75 mm Hg 미만인 경우 오히려 사망률의 증가를 보였다. 그러나 이러한 관찰 연구만으로 혈압조절 목표를 결정하기는 쉽지 않으며 추가적인 임상연구가 반드시 필요하다.

이러한 연구 결과를 종합해 볼 때 심혈관계 질환을 동반하지 않는 대다수의 당뇨병 환자에서 수축기혈압 조절 목표를 130 mm Hg 미만으로 할 것인지 140 mm Hg 미만으로 할 것인지는 명확하지 않은 실정이다. 다만 심혈관계 질환을 동반하거나 심혈관계 질환위험도가 높은 당뇨병 환자에서는 수축기혈압을 130 mm Hg 미만으로 유지하는 것이 권고될 수 있을 것이다. 대한고혈압학회에서는 앞서 언급한 임상근거들을 바탕으로 당뇨병 환자의 수축기혈압조절 목표는 140 mm Hg 미만으로 조절하도록 하며, 심혈관계 질환이 동반된 당뇨병 환자의 혈압조절 목표는 130 mm Hg 미만으로 하도록 권고하였다. 대한당뇨병학회의 진료지침 역시 같은 조절 목표를 권고하고 있다.

당뇨병 환자에게서 이완기혈압의 조절 목표를 특정한 연구는 거의 없다. The United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) 연구에서 철저하게 혈압을 조절한 군에서 도달한 이완기혈압이 82 mm Hg였으며, 통상적인 조절군에 비하여 미세혈관합병증 및 심혈관합병증이 감소되었다[15]. Hypertension Optimal Treatment (HOT) 연구의 하위분석에서는 이완기혈압 조절 목표를 각각 90, 85, 80 mm Hg, 3군으로 나눠 비교했는데, 당뇨병이 없는 고혈압 환자와는 다르게 당뇨병 환자에게서는 이완기혈압이 낮을수록 심혈관 이득을 보였고, 80 mm Hg 미만을 목표로 한 군에서 실제 도달된 혈압은 81 mm Hg였다[16]. 이러한 결과를 바탕으로 대한고혈압학회에서는 당뇨병 환자의 이완기혈압 조절 목표를 85 mm Hg 미만으로 권고하며, 심혈관계 질환이 동반된 당뇨병 환자에게서는 앞서 언급한 연구 결과에 근거해 80 mm Hg 미만으로 조절하도록 권고하였다. 대한당뇨병학회는 한 국가의 지침이 단체에 따라 달라지는 경우를 피하기 위하여 대한고혈압학회의 의견을 받아들여 같은 권고를 시행하였다. 그러나 이완기혈압 85 mm Hg 미만을 목표로 하는 경우 고혈압의 진단기준인 이완기혈압 90 mm Hg와 크게 차이가 나지 않고 혈압조절 시 미세한 혈압의 차이를 조절하기가 현실적으로 힘들어 이에 대한 좀 더 면밀한 검토가 필요하리라 생각된다.

일반적으로 모든 가이드라인에서 수축기와 이완기혈압이 각각 120 mm Hg와 80 mm Hg 미만인 경우를 정상혈압으 로 정의하고, 이를 초과하는 경우 정상혈압 유지를 위하여 생활습관교정을 시행하도록 권고하고 있다[4]. 건강한 식습 관이나 운동, 금연, 금주 등의 적극적인 생활습관교정은 혈 압을 감소시키는 효과가 뚜렷하기 때문에 정상혈압을 초과 한 고혈압 전 단계 환자뿐만 아니라 고혈압 환자에게서도 예방과 치료를 위해 반드시 필요하다. 적극적인 생활습관교 정은 고혈압 약물 한 개 정도의 혈압강하 효과가 있으며, 약 물치료를 시행하고 있는 고혈압 환자에게서도 생활습관교 정을 병행함으로써 복용 약물의 용량과 개수를 줄이고, 약 물의 효과를 최대화하며 부작용을 줄일 수 있다[17]. 당뇨 병 환자만을 대상으로 식사 및 운동요법을 통한 혈압조절연 구는 없지만, 일반인을 대상으로 한 Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) 연구에서는 생활습관교정 (체중감량, 나트륨섭취 제한, 신체활동 증가, 알코올 섭취 감소)을 통해 단일약제만큼의 혈압개선 효과가 있음이 입증 되었다[18]. 이러한 생활습관교정은 혈압조절뿐만 아니라 혈당과 지질개선 효과도 있기 때문에 고혈압으로 진단되면 지속적으로 시행하는 것이 좋다.

아쉽게도 생활습관교정만으로 혈압조절이 잘 이루어지 는 경우는 매우 적고, 대부분 환자에서 약물치료가 필요하 다. 당뇨병 환자에게서 고혈압 약제 선택 시 이전에는 안지 오텐신전환효소억제제, 안지오텐신II수용체차단제 같은 레 닌-안지오텐신 시스템을 억제하는 약물이 우선적으로 추천 되었다. 이러한 배경이 되는 연구들을 보면 안지오텐신전환 효소억제제는 고혈압의 동반 유무와 관계없이 심혈관계 고 위험군 환자에서 심혈관계 질환 개선효과를 보여주었다. 고 혈압을 동반한 당뇨병 환자에서 안지오텐신전환효소억제제 의 투여는 심혈관계 질환의 발생과 사망률을 명백하게 낮추 었으며 울혈심부전 환자에서 안지오텐신전환효소억제제나 안지오텐신II수용체차단제를 사용하는 것은 심혈관계 질환에 의한 사망 위험도 또는 심부전에 의한 입원 위험도를 낮춰준다고 보고되었다[19–21]. 또 다른 연구에서 안지오텐신 II수용체차단제는 좌심실비대를 동반한 당뇨병 환자의 심혈관계 질환 개선효과가 베타차단제에 비해 우수함을 보여주었으며[22], 단백뇨를 동반한 환자나 신부전 환자에서도 역시 안지오텐신II수용체차단제나 안지오텐신전환효소억제제가 좋은 효과를 보여 당뇨병 환자에서 이들 약제의 우선적인 사용이 권장되었다[23]. 그러나 최근 연구들을 보면 고혈압 약물 종류에 따른 심혈관계 질환의 발생 예방효과는 차이가 없어 현재는 안지오텐신전환효소억제제, 안지오텐신II수용체차단제, 베타차단제, 칼슘통로차단제, 이뇨제 등 모든 약물이 일차치료제로 권고된다[24]. 따라서 당뇨병 환자에서 고혈압 약제의 선택은 약제의 종류보다는 임상적 특성과 동반질환 여부를 고려해 선택해야 하며, 여기에는 위험인자(심혈관, 신장, 말초기관 손상 등), 선호도, 과거 치료경험, 비용 등도 포함된다. 다만 알부민뇨가 동반된 경우 안지오텐신전환효소억제제나 안지오텐신II수용체차단제가 좀 더 우세한 심혈관 이득과 알부민뇨 감소 효과를 보여, 이를 우선적으로 선택할 것을 권고한다[23]. 이뇨제, 안지오텐신전환효소억제제와 안지오텐신II수용체차단제는 치료 시작 후 2개월 내에 혈청 크레아티닌이나 혈중 칼륨을 높일 수 있으므로 모니터링이 필요하다. 혈청 크레아티닌이 기저치 대비 30% 이내로 상승하고 혈중 칼륨이 5.5 mEq/L 이상 증가하지 않으면 약제를 중단할 필요는 없다. 혈청 크레아티닌이 3.0 mg/dL 이상인 환자에게서는 주의해서 사용해야 한다[9,10].

대부분의 연구에서 보인 바와 같이 고혈압은 대개 한 가지 약제로 조절되지 않는다. ACCORD-BP 연구에서도 집중치료군에 해당한 환자에서 사용된 약물은 평균 3.4개였으며 통상적인 조절군에서도 평균 2.1개의 약물이 사용되었다[5]. 일반적으로 처음 사용한 일차약제에 효과가 없거나 목표혈압에 도달하지 못하는 경우 일차약제의 용량을 증가시킬 수도 있으나, 이보다는 서로 다른 기전의 약물을 저용량으로 병용하는 것이 혈압강하 효과와 순응도를 높이면서 부작용을 줄일 수 있는 장점이 있다[25]. 두 가지 이상의 약제를 사용할 때는 모든 조합의 병합이 가능하나, 어떻게 병용하는 것이 장기적인 관점에서 이득이 있을 것인지는 아직 명확하지 않다. 모든 계열의 약물을 각기 병합하여 장기적인 심혈관 효과를 보기 위한 연구는 아직 많지 않다. 레닌-안지오텐신계억제제, 칼슘통로차단제, 이뇨제 중에서 두 가지 약제를 병용하는 경우 비교적 좋은 결과를 보이나, 이 중 레닌-안지오텐신계억제제를 칼슘통로차단제와 병용할 때 이뇨제와 병용하는 경우보다 우월하다는 보고가 있다[26]. 그러나 안지오텐신전환효소억제제와 안지오텐신II수용체차단제를 함께 복용하는 경우 단백뇨 감소에는 더 효과적일 수 있으나, 고칼륨혈증과 급성신손상 등 부작용이 증가할 수 있어, 이 두 약제의 병용은 권장하지 않는다[27]. 또한 혈압이 160/100 mm Hg를 초과할 때는 목표 이하로 빨리 떨어뜨릴수록 예후가 개선되므로, 처음부터 2제 이상의 병합요법을 고려하는 것을 권장한다[25]. 이러한 근거를 토대로 최근 유럽고혈압학회의 가이드라인에서는 수축기혈압이 150 mm Hg 미만의 1단계의 고혈압이나 노인 환자를 제외하고는 진단 시부터 고정용량복합제를 이용한 2제병합요법을 권장하였다[10]. ACC/AHA의 가이드라인 역시 혈압의 진단기준을 낮추어 이전의 고혈압 진단기준인 140/90 mm Hg 이상인 경우 2기 고혈압에 해당되어 이때부터 바로 병합요법을 시행하도록 권장하고 있다[9]. 그러나 아직 우리나라를 포함한 다른 가이드라인에서는 고혈압 진단 시 단일제재부터 일차적으로 사용하도록 권고하고 있으며 일차약제로 조절되지 않는 경우 병용요법을 시행하도록 권고하고 있다. 따라서 초기병용요법의 대상 혈압 및 대상군에 대한 대규모의 추가 연구가 필요할 것으로 보인다.