삼각 섬유연골 복합체(triangular fibrocartilage complex)는 삼각 섬유연골을 비롯하여 전·후방 원위 요척 인대, 척골수근 신전 건막, 척골수근 인대 등으로 구성되는 독특한 해부학적 구조물로, 정상 원위부 요척 관절(distal radioulnar joint)의 안정성을 유지하며 척골과 수근골 사이에 위치해 충격 완화 작용을 한다[1,2].

삼각 섬유연골 복합체 파열은 척측 손목 통증(ulnar-sided wrist pain)의 가장 흔한 원인 중 하나이다. 그러나 삼각 섬유연골 복합체 파열의 진단은 간단하지 않다. 그 이유는 무증상 파열이 특히 노령 인구에서 드물지 않기 때문이다[3,4]. 또한 다양한 질환들이 비슷한 척측 손목 통증을 일으키므로 감별 진단이 쉽지 않다. 따라서 척측 손목 통증을 호소하는 환자에서 유증상 삼각 섬유연골 복합체 파열을 진단하려면 영상 검사상 삼각 섬유연골 복합체 파열이 확인되어야 할 뿐 아니라 파열이 환자의 증상을 유발하는지에 대한 판단이 필요하다. 또한, 척측 손목 통증을 일으키는 다양한 질환들이 배제되어야 한다. 이 세 가지 중 가장 어렵고 중요한 점은 삼각 섬유연골 복합체 파열이 환자의 증상을 유발하는 유증상 파열인지 혹은 무증상 파열인지를 감별하는 것이다.

유발 검사(provocative test)는 삼각 섬유연골 복합체 파열이 있는 경우 통증을 유발하는지, 통증을 유발하지 않는다면 통증의 다른 원인은 무엇인지를 진단하는 데에 도움이 된다[5]. 간단한 유발 검사로 추가적인 정밀 영상 검사 시행 여부를 합리적으로 결정하고 치료자가 옳은 방향으로 치료 방침을 결정할 수 있다면, 진단이 어려운 척측 손목 통증 환자와 관련된 혼란을 줄이고 사회 경제적인 부담을 경감시키는 데 큰 도움이 될 것이다. 척골수근 부하 검사(ulnocarpal stress test)는 삼각 섬유연골 복합체 파열 진단에 가장 많이 시행되는 유발 검사 중 하나이다[6,7]. Nakamura 등[6]은 척골수근 부하 검사가 척측 손목의 병변에 대해 양성 예측도가 높은 검사라고 보고하였다. 하지만 연구 설계의 문제로 다른 진단 지표에 대한 결과는 보고하지 못했고, 그 후로도 척골수근 부하 검사의 진단적 가치에 대한 연구는 이루어지지 않았다. 따라서 삼각 섬유연골 복합체의 유증상 파열과 무증상 파열의 감별에 있어 척골수근 부하 검사의 진단적 가치에 대해서는 아직 알려져 있지 않다.

본 연구의 목적은 삼각 섬유연골 복합체의 유증상 파열과 무증상 파열의 감별에 있어 척골수근 부하 검사의 진단적 가치를 평가하는 것이다.

본 연구는 삼각 섬유연골 파열에 대한 유발 검사로 시행한 척골수근 부하 검사의 진단 가치에 대한 후향적 연구로, 본원 연구윤리심의위원회의 승인을 얻어 진행하였으며 환자로부터의 서면 동의는 면제되었다(No. 2018-I016). 2013년 1월부터 2020년 5월까지 본원에서 손목 관절경을 시행받은 환자 중 삼각 섬유연골 복합체 파열이 관찰되었던 18세 이상의 환자를 대상으로 연구를 진행하였으며, 손목의 골절, 동측 상지의 골절, 손목의 기형, 세균성 혹은 염증성 관절염이 동반된 경우와, 심한 관절 운동 제한이 있거나 심한 통증으로 검사를 시행하지 못한 경우, 그리고 척골수근 유발 검사 결과 기록이 없는 경우는 연구에서 제외하였다. 또한 척측 손목 통증으로 시행된 관절경 검사에서 삼각 섬유연골 복합체 파열이 발견되어 이에 대한 수술을 시행하였음에도 patient-rated wrist evaluation (PRWE) 점수가 상승된 경우 역시 연구에서 제외하였다.

유증상 삼각 섬유연골 복합체 파열의 참조 기준은 다음의 세 조건을 모두 만족하는 경우로 정의하였다. 첫째, 척측 손목 통증으로 관절경을 시행하여 삼각 섬유연골 복합체 파열이 관찰될 것, 둘째, 삼각 섬유연골 복합체 파열에 대한 수술(관절경적 봉합 혹은 척골 단축술) 후 척측 손목 PRWE 점수의 호전이 있을 것, 셋째, 척측 손목 통증을 유발하는 다른 질환들이 신체검사 및 자기공명영상 검사 혹은 컴퓨터단층촬영 관절 조영술로 배제되었을 것. 무증상 삼각 섬유연골 복합체 파열(asymptomatic or incidental tear), 혹은 대조군은 척측 손목 통증 없이 다른 여러 가지 질환 혹은 외상으로 인해 시행된 관절경 검사에서 삼각 섬유연골 복합체 파열이 발견된 경우로 정의하였다.

본원에서 연구 기간 동안 손목 통증으로 관절경을 시행받은 환자는 모두 152명이었다. 관절경 검사에서 삼각 섬유연골 복합체 손상이 확인된 115명의 환자가 본 연구에 포함되었다(Fig. 1). 척측 손목 통증으로 관절경하 봉합술 혹은 척골 단축술을 받은 환자 중 술 후 PRWE 점수의 개선이 없는 6명은 미분류로 판단되어 유증상군에서 제외되었다. 따라서 남은 유증상 파열군은 총 90명으로, 평균 연령은 37세였고 남자가 55명이었다. 무증상 파열군은 19명으로 평균 연령은 42세였고 남자가 10명이었다(Table 1).

삼각 섬유연골 복합체 손상은 통증을 일으키는 무증상 파열이 약 38%에 이른다[16-18]. 그러므로 임상적으로 삼각 섬유연골 복합체 파열의 유무보다 파열과 임상 증상과의 인과 관계에 대한 판단이 임상적으로 중요하다. 유발 검사는 이런 인과 관계를 판단할 수 있는 좋은 방법이며 척골수근 부하 검사는 삼각 섬유연골 복합체 파열의 진단에서 가장 많이 사용되는 유발 검사 중 하나이다. 그러나 무증상과 유증상 삼각 섬유연골 복합체 파열을 감별할 수 있는 황금 기준의 부재로 인해, 척골수근 부하 검사의 진단적 가치에 대한 연구에 상당한 어려움이 있었다. 이런 ‘불완전한 참조 기준(incomplete reference standard)’에 의한 편향을 극복하기 위해 본 연구에서 저자들은 환자의 임상 양상과 관절경 소견, 그리고 치료 경과를 종합하여 참조 기준으로 삼았다[19]. 본 연구에서 척골수근 부하 검사는 유증상 파열의 진단에 있어 높은 특이도 및 양성 예측도를 보였다. 양성 우도비는 2보다 크고 음성 우도비는 0.5보다 작아 유증상 삼각 섬유연골 복합체 파열을 진단하거나 배제하는 데 유용해 보였지만 통계적인 유의 수준에 도달하지는 못하였다.

삼각 섬유연골 복합체 파열의 진단에 있어 몇 가지 유발 검사들에 대한 연구가 시행되었다(Table 4). 이들 연구에서의 유발 검사들은 공통적으로 손목을 척측 편향하고 축성 부하를 가하였다. Schmauss 등[7]은 척측 손목 통증이 있고 관절경을 시행한 369명의 환자를 후향적으로 분석한 연구에서 척측 마멸 검사(ulnar grinding test)의 민감도는 93%, 특이도는 12%, 진단 정확도는 57%로 보고하였다. Prosser 등[13]은 관절경을 시행한 105명의 환자를 후향적으로 분석한 연구에서 삼각 섬유연골 복합체 압박 검사(triangular fibrocartilage complex compression test)의 민감도는 67%, 특이도는 63%, 진단 정확도는 73%로 보고하였다. Ruston 등[20]은 손목 통증이 있고 관절경을 시행한 88명의 환자를 후향적으로 분석한 연구에서 waiter’s sign의 민감도는 40%, 특이도는 92.7%, 진단 정확도는 72.7%로 보고하였다. LaStayo와 Howell [21]은 손목 통증이 있고 관절경을 시행한 50명의 환자를 후향적으로 분석한 연구에서 ulnomeniscal triquetral dorsal glide test의 민감도는 66%, 특이도는 64%, 진단 정확도는 69%로 보고하였다. 또한 Nakamura 등[6]은 손목 통증이 있고 관절경을 시행한 45명의 환자를 후향적으로 분석한 연구에서 손목 관절 척측의 병변(ulnar-sided wrist pathology)에 대한 척골수근 부하 검사의 양성 예측도를 78%로 보고하였다. 본 연구에서도 척골수근 부하 검사는 이 검사를 처음 기술한 Nakamura 등[6]의 연구 결과와 비슷하게 양성 예측도가 98%로 매우 높았고 특이도 역시 95%로 매우 높은 수준이었다. 그러므로 본 연구의 대상과 비슷한 환자군에서 시행된 척골수근 부하 검사가 양성이라면 매우 높은 확률로 유증상 삼각 섬유연골 복합체 파열이 있다고 말할 수 있을 것이다. 그러나 본 연구뿐 아니라 기존의 연구들 모두 후향적 연구이기 때문에 선택 편향과 같은 연구 편향을 피할 수 없고, 관찰자 간 혹은 관찰자 내 신뢰도와 같은 중요한 진단 지표를 제시하지 못하였다는 한계가 있다. 향후 이러한 문제를 보완한 적절한 연구 설계를 통해 검정력을 갖는 전향적 연구가 시행된다면 무증상과 유증상 삼각 섬유연골 복합체 파열의 감별에서 척골수근 부하 검사의 역할이 좀 더 분명해질 것이다.

본 연구에서 제시된 우도비를 고려했을 때 척골수근 부하 검사는 무증상과 유증상 삼각 섬유연골 복합체 파열을 감별하는 데 유용한 검사로 보인다. 우도비란 특정 검사 방법이 대상 질환(target disorder)의 예비 검사 확률(pretest probability)을 얼마나 증가 혹은 감소시키는지 판단하는 지표로, 양성 우도비가 2 이상인 경우 해당 병변의 진단에 유용하고, 음성 우도비가 0.5 이하인 경우 해당 병변을 배제하는 데 유용하다고 알려져 있다[13,15]. 이 기준에 따르면 위에 기술한 이전 연구들에서의 유발 검사들은 모두 양성 우도비가 2 미만이고 음성 우도비가 0.5 이상으로, 삼각 섬유연골 복합체 파열을 진단하거나 배제하는 데 적합하지 않다(Table 4) [7,13,20,21]. 반면 척골수근 부하 검사는 본 연구에서 양성 우도비가 2보다 크고 음성 우도비는 0.5보다 작아 대상 질환을 진단하거나 배제하는 데 유용해 보인다. 그러나 양성 우도비 및 음성 우도비의 95% CI에 2와 0.5가 각각 포함되어 있기 때문에 통계적인 유의성에 도달하지는 못하였다. 이는 아마도 연구집단의 크기가 충분히 크지 않아 95% CI가 매우 넓어졌기 때문으로 생각된다.

무엇을 참조 기준 혹은 황금 기준으로 삼을 것이냐는 검사의 진단 가치를 평가하는 연구에서 가장 중요한 부분 중 하나이다. 하지만 유증상 삼각 섬유연골 복합체 파열을 정의하는 데 필요한 완벽한 참조 기준은 현재로선 존재하지 않는다[22,23]. 관절경은 삼각 섬유연골 복합체 파열을 진단하는 데 완벽한 황금 기준으로 널리 받아들여지고 있다. 그러나 유증상 삼각 섬유연골 복합체 파열을 정의함에 있어 관절경 소견만을 참조 기준으로 사용하면 연구 결과를 편향시킬 수 있다. 관절경 검사로는 무증상 파열과 유증상 파열을 구분할 수 없으므로, 무증상 파열을 유증상 파열로 잘못 분류하는 오분류 편향(misclassification bias)을 만들 수 있기 때문이다. 이런 문제의 해결책으로 제시된 방법 중 하나는 단순히 다수의 불완전한 참조 기준을 더하는 것이다. 이렇게 하면 다수의 불완전한 참조 기준이 집합적으로 충분한 참조 기준 역할을 할 수 있다고 본다[19]. 본 연구의 강점 중 하나는 이런 오분류 편향을 줄이기 위해 세 가지 기준, 즉 척측 손목 통증이 있는 환자에서 관절경을 통한 삼각 섬유연골 복합체 파열의 시각적 진단, 삼각 섬유연골 복합체 파열 수술 후 척측 손목 통증의 호전, 그리고 영상 및 신체검사를 통한 타 병변의 배제라는 기준을 조합하여 유증상 삼각 섬유연골 복합체 파열의 참조 기준으로 삼았다는 점이다[22-25].

본 연구의 제한점은 다음과 같다. 첫째, 본 연구는 사전에 계획된 연구 설정이 없는 후향적 연구이므로 척골수근 부하 검사를 시행하는 데 선택 편향이 발생하였을 수 있다. 그러나, 저자들은 의무 기록 검토를 통해 연구 기간 내의 손목 통증이 있는 환자들에 대해 일관되게 척골수근 유발 검사가 시행되었음을 확인할 수 있었다. 둘째, 본 연구는 척골수근 유발 검사에 대한 관찰자 간 혹은 관찰자 내 일치성을 평가하지 못하였다. 그러나, 척골수근 검사는 수행이 어렵지 않은 간단한 검사이므로 재현성이 뛰어나 관찰자 간 혹은 관찰자 내 일치성에 큰 차이는 없을 것으로 생각된다. 셋째, 본 연구에서 저자들은 연구 표본이 적었기 때문에 외상성 삼각 섬유연골 복합체 파열과 퇴행성 삼각 섬유연골 복합체 파열을 따로 구분하지 않았다. 실험군과 대조군의 파열 형태 분포를 보면 외상성 파열과 퇴행성 파열이 혼재되어 있는 양상으로, 향후 다수의 표본이 축적된다면 이를 구분하여 각 파열 형태에 따른 세분화된 진단 가치를 알아볼 수 있을 것이다. 마지막으로 관절경 검사는 유증상 삼각 섬유연골 복합체 손상 환자 중 수술의 적응이 될 만큼 증상이 뚜렷한 일부 환자에서만 시행되었으므로 스펙트럼 편향(spectrum bias)의 가능성이 있다.

본 연구에서 척골수근 부하 검사는 유증상 삼각 섬유연골 복합체 파열을 진단하는 데 유용한 진단 가치를 보였다. 특히 우도비 측면에서 척골수근 부하 검사는 감별 진단에 유용하다고 판단된다. 그러나 척골수근 부하 검사는 유증상 삼각 섬유연골 복합체 파열의 진단에 있어 진단 과정의 일부로 여겨져야 하며, 환자 병력 청취, 나이, 성별 등 환자 데이터와 각종 검사 및 영상 자료로부터 얻은 임상 정보와 함께 전체적인 맥락에서 삼각 섬유연골 복합체 파열의 증상 유발 여부를 판단해야 할 것이다. 향후 참조 기준을 개선한 전향적 연구를 통해 유증상 삼각 섬유연골 복합체 파열에 대한 척골수근 부하 검사의 역할을 보다 구체화할 수 있을 것이다.