스테로이드 치료는 중증 알코올 간염 환자의 치료에서 가장 많이 연구가 된 치료 방법이다. 중증 알코올 간염에서 스테로이드를 사용하기 시작한 것은 1971년부터이며, 지난 50년 동안 많은 무작위 임상 연구가 진행되어 왔다.^17-21 하지만 중증 알코올 간염에서 스테로이드를 사용한 무작위 대조 연구들은 스테로이드의 효과에 대해 서로 다른 결과들을 보여왔는데, 이는 무작위 대조 연구들에 포함된 환자수가 적고, 연구 방법 및 환자군의 이질성, 스테로이드 치료 용량 및 기간의 다양성 등에 의한 것으로 보인다.²² Mathurin 등²³은 중증 알코올 간염 환자에서 스테로이드 치료를 사용하였던 무작위 대조 연구들을 모아서 메타분석을 하였고, 스테로이드 치료가 28일 생존율을 유의하게 증가시키는 것을 보였다(79.97±2.8% vs. 65.7±3.4%, p=0.0005). 영국에서 진행된 steroids or pen-toxifylline for alcoholic hepatitis (STOPAH) 연구는 지금까지 진행된 무작위 대조 연구 중 가장 많은 환자가 등록된 연구(스테로이드 사용 543명)이며, 이 연구에서는 스테로이드 치료를 받은 중증 알코올 간염 환자는 대조군에 비해 28일 사망률이 낮은 경향성은 보였으나 통계적 유의성은 보이지 못하였고(14% vs. 18%, 교차비 0.72, p=0.06),²⁴ 다변량 분석에서 스테로이드 치료는 28일 사망의 유의한 예후 인자였다(교차비 0.61; p=0.02). 하지만, 90일 사망(교차비 1.00; p=0.98) 및 1년 사망(교차비 1.01; p=0.94)에는 통계적 유의성을 보이지 않아 스테로이드 치료가 한 달 정도의 단기 예후는 개선시켜주지만 한 달 이후의 예후 개선 효과는 없음을 보여주었다. STOPAH 연구 이후 발표되는 메타분석 연구들 역시 스테로이드 치료가 중증 알코올 간염 환자의 단기 생존율 개선 효과가 있음을 보였다.^25,26

중증 알코올 간염 환자는 입원 당시 12-26%에서 감염을 동반한다.²⁷ 하지만 중증 알코올 간염 환자는 명확한 감염이 없이도 백혈구 증가증 및 발열과 같은 전신 염증 증상을 동반하는 경우가 흔해 실제 세균 감염증과 구분하기 어려운 경우가 있다. 입원 시점의 세균 감염은 적절한 항생제 치료가 동반된다면 스테로이드 치료가 사망률을 증가시키지 않는다.^28,29따라서 스테로이드 치료를 하는 환자에서는 적극적으로 감염에 대한 검사를 진행하여 감염이 의심될 때는 적절한 항생제를 사용해야한다.¹⁷ 뚜렷한 감염이 없는 중증 알코올 간염 환자에서 예방적 항생제 사용에 대해서는 아직 정해진 바가 없다. Vergis 등²⁸은 혈중 세균 DNA 수치가 높은 환자에서 스테로이드 사용 후 감염 발생의 위험이 높았다는 연구 결과를발표하여 세균 감염 발생의 고위험군을 선별하는 데 도움이되겠고, 이러한 환자에서 선별적으로 예방적 항생제 사용을 고려해 볼 수가 있겠다. 현재 중증 알코올 간염에서 예방적 항생제의 효과에 대해서는 전향적 임상 연구가 진행 중에 있다(ClinicalTrial.gov: NCT02281929).

중증 알코올 간염에서 스테로이드 치료는 감염 발생의 위험인자이며, 치료 중 혹은 치료 후 감염 발생은 사망률을 증가시킨다.^28,30 특히나 감염 발생 위험은 스테로이드에 치료 반응이 없는 환자(Lille 점수 >0.45)에서 증가되므로,^28,30 스테로이드 치료에 따른 반응을 예측하고 치료 지속 여부를 판단하는것이 중요하다. Lille 점수는 입원 당시 환자의 나이, 알부민,빌리루빈, 크레아티닌, 프로트롬빈 시간과 치료 7일째 빌리루빈 값으로 계산된다. 프랑스의 Lille에 위치한 병원에서Louvet 등³¹이 중증 알코올 간염 환자 295명을 대상으로 진행한 연구에서는 Lille 점수 ≥0.45인 환자군은 0.45 미만인 환자군보다 6개월 생존율이 유의하게 낮아(25% vs. 85%, p<0.0001), Lille 점수 0.45 이상일 경우 무반응으로 정의하였다. 중증 알코올 간염 환자를 대상으로 한 메타분석에서는Lille 점수를 0.16 이하, 0.16-0.56, 0.56 이상의 3개 군으로분류하여 각각 완전반응군, 부분반응군, 무반응군으로 분류하였고, 무반응군은 28일 생존율이 53.3%에 불과해 스테로이드치료를 중단할 것을 주장하였다.²³ 또 다른 연구에서는 Lille점수와 model for end-stage liver disease 점수를 병용할경우 단독으로 사용하는 것보다 단기 예후 예측에 유리하다는 연구도 발표되었다.³² 현재 미국 간학회 및 유럽 간학회 가이드라인에서는 모두 Lille 점수 0.45 이상인 경우 스테로이드 치료를 중단할 것을 권장하고 있다(Fig. 1).^16,33

실제 임상에서는 프레드니솔론(prednisolone)을 4주간 하루 40 mg 경구 복용하며, 경구 복용이 어려운 경우 메틸프레드니솔론(methylprednisolone)을 4주간 하루 32 mg 정맥주사 치료한다. 스테로이드 치료를 시작하기 전에는 스테로이드치료의 금기증에 대한 검사들이 필요하다. 중증 알코올 간염환자에서 스테로이드 치료의 금기증으로는 1) 조절되지 않는감염, 2) 크레아티닌 2.5 mg/dL 이상의 급성 신손상, 3) 조절되지 않는 위장관 출혈, 4) 다장기 부전, 5) 항바이러스제 치료를 받지 않는 B형간염 혹은 결핵, 췌장염과 같은 동반 질환이있는 경우이다.^17,33 이러한 금기증에 해당되는 질환이 있을 경우는 이식을 고려하거나 완화 치료(palliative treatment) 등을 고려하며, 금기증에 해당되는 상태가 해소될 경우 스테로이드 치료를 고려한다.

펜톡시필린은 종양괴사인자(tumor necrosis factor)의 생성을 억제하는 효과가 있어 알코올 간염 치료에 이용되었다. 펜톡시필린을 이용한 이중맹검 무작위 대조 연구에서는 중증 알코올 간염 환자에서 펜톡시필린을 사용한 군에서 사망률이 유의하게 낮았다(p=0.037).³⁴ 이 연구에서는 펜톡시필린을 사용한 군에서 간신증후군의 발생 위험이 대조군에 비해 유의하게 낮았고(8.2% vs. 34.6%, p=0.0015), 이러한 신기능 보호 역할이 사망률을 감소에 기여하였을 것으로 보인다. 하지만 이후에 펜톡시필린과 스테로이드 치료의 병합 혹은 스테로이드 치료 이후 구제요법으로의 펜톡시필린 치료는 스테로이드 단독 치료와 비교하여 효과가 없었고,^35,36 STOPAH 연구에서도 펜톡시필린 치료는 28일 사망률을 개선시키는 효과가 없었다(교차비 1.07; p=0.69).²⁴ 또한, Singh 등의 네트워크 메타분석에서는 펜톡시필린이 생존율 개선 효과가 있었지만 증거수준이 낮았고,²⁵ 다른 메타분석에서도 펜톡시필린의 사망률 감소 효과가 없었다.^26,37 반면에 국내 연구자에 의한 메타분석에서 펜톡시필린 치료는 신기능 악화 예방 효과가 있음을 보여,³⁷ 중증 알코올 간염에서 펜톡시필린의 역할에 대해서는 좀 더 연구가 필요할 것으로 생각된다.

알코올 간염 환자에서 산화 스트레스(oxidative stress)가 중요한 역할을 한다고 알려져 있다.³⁸ 중증 알코올 간염 환자에서 NAC, 비타민 E와 같은 항산화제 치료를 이용한 초기 연구에서는 항산화 치료가 중증 알코올 간염 환자의 예후 개선 효과가 없었다.^39,40 이후 프랑스에서 진행된 다기관 연구에서 NAC와 스테로이드의 병합 요법은 스테로이드 단독 치료에 비해 3개월과 6개월 생존율에 차이를 보이지 못하였지만(p=0.06, p=0.07), 1개월 생존율의 개선 효과가 있었고(8% vs. 24%, p=0.006), 간신증후군 발생이 유의하게 낮았다(22% vs. 9%, p=0.02).⁴¹ 또한, 네트워크 메타분석에서도 스테로이드와 NAC의 병합요법은 중등도의 증거 수준으로 1개월 생존율 개선 효과를 보여주었다.²⁵ 따라서 NAC는 중증 알코올 간염에서 스테로이드와 병합하여 생존율을 향상시킬 수 있는 치료로 기대가 되지만, 실제 진료에서 사용되기 위해서는 더 많은 연구가 필요하다.

과립구집락자극인자는 골수에서 CD34+ 줄기세포의 생성을 자극하고 혈액 내로 내보내 간 조직의 재생을 돕는다. Spahr 등⁴²은 알코올 간염 환자를 대상으로 한 무작위 대조 연구에서 5일간의 과립구집락자극인자 피하주사가 혈액 내에 CD34+ 줄기세포 및 간세포 성장인자(hepatocyte growth factor)를 증가시킴을 보였다. 최근 인도에서 진행된 스테로이드 무반응 환자를 대상으로 한 무작위 대조 연구에서 과립구집락자극인자 치료는 대조군에 비해 90일 사망률(35.7% vs. 71.4%, p=0.004)과 감염 발생률(28% vs. 71%, p<0.001)을 유의하게 감소시켜주었다.⁴³ 스테로이드 무반응 중증 알코올 간염 환자에서 과립구집락자극인자를 이용한 치료는 국내에서도 다기관으로 임상 연구가 진행되고 있다.⁴⁴ 과립구집락자극인자 치료가 예후가 불량한 스테로이드 무반응 환자에서 구제 요법으로서의 가능성이 있음을 보여주었지만 폭넓게 사용되기 위해서는 더 많은 연구가 필요하다.

알코올 간염의 발생 및 진행에서 장내 미생물은 중요한 역할을 한다.⁴⁵ 중증 알코올 간염 환자는 간염이 없는 알코올 간질환 및 간염 소견이 적은 알코올 간염 환자와 비교하여 다른 장내 미생물 특성을 보이고 있었으며, 중증 알코올 간염 환자의 대변을 무균 마우스에 이식하였을 때 알코올 간염이 없는 환자의 대변을 이식한 마우스에 비해 훨씬 심한 알코올 간염 소견을 보였다.⁴⁶ 또 다른 동물 연구에서는 알코올 저항성을 보이는 마우스의 대변을 알코올에 취약한 마우스에 이식한 후 알코올을 섭취시키면 알코올 저항성을 보이는 마우스와 비슷한 장내 미생물 특성을 보이고, 알코올에 의한 간손상 역시 알코올 저항성을 보이는 마우스와 비슷한 정도로 적었다.⁴⁷ 스테로이드 치료의 적응증이 될 수 없는 환자들을 대상으로 인도에서 진행된 대변 미생물무리 이식의 예비 연구에서는, 대변 미생물무리 이식이 대조군에 비해 유의한 생존율 향상 효과가 있었다(p=0.018).⁴⁸ 또한 인도에서 후향적으로 중증 알코올 간염 환자에서 스테로이드, 영양요법, 펜톡시필린, 대변 미생물무리 이식을 비교한 연구에서는 대변 미생물무리 이식이 가장 높은 3개월 생존율을 보여주었다.⁴⁹ 이처럼, 중증 알코올 간염 환자에서 대변 미생물무리 이식은 스테로이드 치료의 대체 요법으로 고려될 수 있지만 아직 잘 고안된 무작위 대조 연구 결과가 없어 일반적으로 사용하기는 아직 어렵다.