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서 론
전방십자인대 손상은 비교적 빈번히 발생하고, 치료 후 재활까지 많은 시간이 소요되는 등 중요한 임상적 의미를 가진 질환이다1,2. 치료법에 관해 오랜 기간 동안 전 세계적으로 많은 연구가 진행되었음에도 불구하고 치료결과가 만족스럽지 못한 경우가 많아 여전히 논란의 여지가 많이 있다3,4. 전방십자인대 재건술 후 결과에 대한 평가 지표로서 운동복귀(return to play) 여부가 많이 사용되고 있는데, 이는 이 질환에 대한 치료의 목표가 단순히 통증을 경감시키거나 일상생활로 복귀하는 것 이상의 목표, 즉 이환 이전에 수행하던 수준의 활동으로 복귀하는 목표를 가지고 있기 때문이다5. 운동복귀여부에 대한 논의는 복귀 시점, 평가 방법, 복귀를 위한 재활 방법 등 다양한 분야와 연관되어 있으며, 많은 연구자들과 임상 치료진들은 각자의 과학적 임상적 근거를 이용하여 운동복귀 여부에 대한 판단을 해오고 있다2.
운동복귀 가능 여부의 기준은 수술 후 재활 기간, 객관적 평가법, 주관적 설문지, 기능적 운동 수행 평가 등의 방법 등이 제시되어 왔다2. 하지만 각각의 평가법들은 장점과 단점을 동시에 가지고 있어서, 어느 하나만으로 운동복귀 여부를 평가하는 것은 상당한 오류를 내포할 수 있다고 잘 알려져 있다6. 하지만, 기능적 운동 수행 평가는 한 관절의 상태에만 국한된 것이 아니고, 해당 부위 하지 전체 혹은 신체 전체가 수행할 수 있는 능력을 포괄적으로 평가하기 때문에, 여러 단점(넓은 검사 공간 필요, 긴 검사 시간 소요, 고가의 검사 장비 비용)에도 불구하고 점차 그 사용이 늘어나고 있는 추세이다5.
Abrams 등5은 체계적 문헌 고찰을 통해서 전방십자인대 재건술 후 시행된 기능성 수행검사(functional performance test)에 대해 조사하여 발표한 바가 있다. 재활 경과 시간에 따라서 기능성 수행검사를 구분하여 결과를 분석하였고, 사용된 이식건의 종류에 따라 어떠한 결과 차이가 나오는지를 명시한 바가 있다5. 하지만, 운동 복귀 여부와 관련한 기능성 수행검사를 특정하여 조사한 것이 아니고 재활기간 전체에서 사용된 기능수행검사를 조사하였다. 재활 경과 시기별로 적용할 수 있는 기능검사 방법이 다를 수 있기 때문에, 본 저자들은 기능성 수행검사 중 운동복귀여부를 판단하는 시점에 시행되는 기능성 수행검사를 특정하여 조사하였고, 운동복귀가 가능하였던 군과 그렇지 않았던 군을 구분하여 각각의 경우에 기능성 검사 결과에 어떠한 결과 차이가 있는지를 밝히고자 하였다.
이러한 배경 하에, 본 저자들은 2015년 이후 최근 5년간 발표된 논문을 검색하여, 전방십자인대 재건술 이후 운동복귀 여부를 평가하는데 있어서 어떠한 기능적 검사법들이 이용되고 있는지를 조사하였다.
연구 방법
1. 연구 설계
본 연구는 전방십자인대 재건술 후 운동복귀 평가 방법에 대한 체계적 문헌 고찰로 PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) 그룹이 제시한 체계적 문헌 고찰 보고 지침에 따라 수행되었다7.
2. 문헌 검색
국외 PubMed, Medline database를 통하여 2019년 3월에 검색을 시행하였다. 검색어는 anterior cruciate ligament reconstruction, return to sport(s), return to play, functional test로 하였고, 2015년 1월부터 2019년 3월까지 발행된 논문을 대상으로 하였다. 총 150개의 논문이 검색되었고 이 중 성인 환자에게 일차 십자인대 재건술을 시행하고 운동복귀여부를 평가하기 위해 기능성 수행평가(functional test)를 시행한 경우를 포함하였다. 종설, 증례, 가이드라인 등 임상 시험 논문이 아닌 경우는 제외하였으며, 십자인대 재건술을 시행하지 않은 경우, 재재건술을 한 경우, 유청소년 환자를 대상으로 한 경우 등도 제외하였다.
제목 및 초록 검색을 통해 제외 작업을 시행한 결과 총 41개의 논문이 선택되었으며 해당 논문들은 본문 검토를 통해 추가 선별작업을 시행하였다. 운동복귀여부의 평가가 아닌 적용한 재활운동의 효과를 평가하기 위해 기능평가를 한 경우, 데이타가 제공되지 않아 자료추출을 할 수 없는 경우 등은 추가로 제외하여 최종 23개의 논문이 선택되었다(Fig. 1). 하위 그룹 분석은 운동복귀검사 성공 여부를 기준으로 진행되었으며 성공한 그룹과 성공하지 못한 그룹의 데이타가 각각 제시된 논문 7개만을 포함하여 진행하였다.
검색된 논문을 분석하여 각 검사방법의 limb symmetric index (LSI)의 평균을 계산하였다. LSI가 제시된 연구는 제시된 데이타를 이용하였으며, LSI가 제시되지 않고 양측 하지의 검사결과만 제시된 경우는 다음의 수식을 이용하여 LSI를 추산하였다.
검사 종류에 따라서 LSI를 산출해 낼 수 없는 경우(양측 하지를 동시에 사용하여야만 검사를 시행할 수 있는 경우. Postural stability test 등이 있었는데 이 경우는 LSI를 표시하지 않았다.
결 과
총 23개의 논문이 검색되었으며, 5,282명의 환자가 연구에 포함되었다(Table 1). 근거의 수준은 level I은 1개, level II는 10개, level III는 11개, level IV는 1개였다. 운동복귀여부를 평가한 시점은 평균 8.3개월(range, 3–14.5개월)이었다. 기능성 검사 방법 중에서 가장 많이 사용된 검사는 hop test였다(Table 2). Hop test로는 single hop test, triple hop test, vertical jump, 6-m timed hop, cross-over hop, square hop test 등이 있다(Fig. 2). Single hop test가 그 중 가장 많이 사용되었으며, 평균 8.8개월에 평가가 진행되었고, 평균 LSI는 92.5%였다. Return to play (RTP)에 성공한 그룹과 성공하지 못한 그룹을 구분하여 하위그룹분석을 시행하였으며, single leg hop test는 성공한 그룹에서 94.6%의 결과를 보인 반면 성공하지 못한 그룹에서는 87.3%의 결과를 보였다(Table 3). 근력 검사도 많은 논문에서 시행되는 것이 확인되었다(Table 4). 가장 많이 시행되는 검사는 60° 각속도 등속성 신전 검사였으며 총 8개의 논문에서 평균 8.3개월에 시행되는 것으로 조사되었다. 180° 등속성 신전검사, 60° 등속성 굴곡 검사 등이 그 다음으로 많이 사용되고 있었다. 등속성 검사, 등척성 검사, 등장성 검사 방법 등이 독자적으로 사용되거나 혹은 다른 근력검사방법과 조합되어 사용되고 있었다. 하위그룹분석에서 60° 등속도 신전검사 결과 운동복귀성공군이 80.9%인 반면 비성공군은 77.5%의 LSI 결과를 보였다(Table 3). 동작분석 장비를 통한 기능평가도 3개의 연구에서 시행되었으며, 평균 8.2개월에 총 10개 항목의 검사가 진행되었고, 10개 검사의 LSI는 72.8%–119.0%으로 확인되었다(Table 5). RTP 성공 여부에 관한 데이타가 제시된 논문을 따로 추출하여 하위그룹 분석을 시행하였다. 총 7개의 논문에서 24개 종류의 기능검사가 사용되었으며, RTP 성공 여부에 따른 논문이 해당되었으며, 이 논문들에서 사용된 총 24개 종류의 기능검사 항목에 대하여 하위그룹분석을 시행할 수 있었다(Table 3).
고 찰
본 연구를 통해 전방십자인대 재건술 후 운동복귀여부를 위한 평가에서 47개 항목의 기능검사가 시행되고 있음을 알 수 있었다. Hop test 등과 같이 특정 동작을 수행하여 거리나 시간 등을 측정하는 형태의 기능성 수행평가는 총 20종류였으며, 근력측정 장비를 이용하여 다양한 형태의 근력을 측정하는 방법은 총 19종류였고, 동작분석 장비를 이용하여 움직임의 형태를 분석한 방법은 총 10종류가 포함되었다. 가장 많은 논문에서 사용되고 있는 검사방법은 single leg hop test였으며, 그 다음은 triple hop test, cross-over hop test였다.
운동복귀를 평가하는 방법은 전통적으로 수술 후 경과한 시간, 주관적 증상, 설문지, 관절이완정도 등이 많이 사용되어 왔다. Barber-Westin과 Noyes2가 시행한 체계적 문헌고찰에 의하면, 2001년부터 2011년까지 발표된 전방십자인대 재건술 후 재활과 관련한 논문 중 40%에서는 운동복귀의 기준을 제시하지 않았으며, 32%에서는 수술 후 경과한 시간이 유일한 기준이었다고 보고하고 있다. 단지 13%의 연구에서만 근력, 일반적 무릎 검진, single leg hop test, Lachman rating, 설문지 등을 사용한 객관적인 기준을 제시하고 있다고 하였다. 전방십자인대 재건술의 목표는 정상적인 무릎관절의 안정성과 기능을 회복하여 운동에 성공적으로 복귀하는데 있다고 할 수 있다. 하지만, 수술기법이 발달하고 재활 프로그램 등이 진화해가고 있음에도 불구하고, 균형, 고유수용감각, 근력, 근신경 조절 등의 회복은 수술 후 상당 기간이 지난 후에도 회복되지 않는다고 많은 연구자들이 보고하고 있다. Bonfim 등31은 십자인대 재건술 후 감각 및 운동 신경이 12개월에서 30개월이 지난 후에도 회복되지 않았다고 보고한 바가 있다. 전방십자인대 재건술 후 4–12개월에 시행한 single leg hop landing에서나32,33, 수술 후 5개월에서 12개월 사이에 시행한 내리막길 달리기에서34, 수술 후 3개월에 시행한 전방 런지 동작35 등에서 무릎 관절의 운동역학의 변화가 관찰되었음을 보고한 논문들도 있다. 즉, 수술 후 상당기간이 지난 후에도 무릎의 기능이 완전히 회복되지 않으며, 이러한 요소들은 추후 발생하는 재손상과 밀접한 연관이 있으리라 추정해 볼 수 있는 것이다. 실제로, 장기간 추시 관찰한 연구 논문에서 전방십자인대 재건술을 시행하고 운동에 복귀한 환자들에서 높은 정도의 재손상율이 관찰되고 있음이 보고되고 있다36,37. 따라서, 수술 후 운동복귀 여부에 대한 판단은 단순히 수술 후 경과한 시간만으로 판단할 수는 없으며, 여러가지 측면에서 환자의 상태를 파악하여 결정해야 함을 알 수 있다.
본 저자들의 문헌고찰을 통해, 전방십자인대 재건술 후 운동복귀여부를 평가하기 위해 가장 흔하게 사용되는 기능검사는 single leg hop test임을 알 수 있었다. Hop test는 매우 간단하고 많은 공간이 필요하지 않아서 누구나 쉽게 할 수 있다는 점, 반대편 다리를 참고치로 사용할 수 있다는 점 등의 장점이 있어서 전방십자인대 재건술 후 기능을 평가하는 방법으로 널리 사용되어 왔다38. 다양한 형태의 hop test가 보고된 바가 있는데, 한발로 멀리뛰기, 한발로 높이 뛰기, 세발 연속 뛰기, 특정 모양을 그리면서 뛰기, cross-over로 뛰기, 6 m 빨리 뛰기 등이 있다. 이 중에서 가장 많이 사용되는 것은 single leg hop test (한발로 멀리뛰기)였다. 이전의 많은 연구에서 hop test와 다른 지표들 간에 어떠한 상관관계가 있는지를 밝히는 시도가 많이 진행되었다. Logerstedt 등39은 hop test와 International knee documentation committe Knee score (IKDC knee score)와의 상관 관계를 분석한 연구를 시행하였다. 네 개의 hop test (single leg, cross-over, triple, and 6-m timed hop test) 중에서 6-m timed hop test와 cross-over hop test가 IKDC 정상치를 가장 잘 예측할 수 있는 인자임을 밝혔고, cross-over hop test는 88%의 민감도로 4개 검사 방법 중 가장 정확히 정상 기능을 반영할 수 있다는 점을 보고한 바 있다39. Ra 등40의 연구에서도 hop test와 IKDC, Lysholm test가 아주 높은 상관관계를 보이고 있음을 이용하여 IKDC와 Lysholm점수 체계의 상이점을 밝힌 바가 있다. 본 문헌고찰에 포함된 논문 중에서는 Muller 등26의 연구가 hop test의 유용성에 대해 기술하고 있다. 저자들은 40명의 전방십자인대 재건술 시행 환자들을 대상으로 전향적 연구를 수행하였으며, 수술 후 6개월에 다양한 검사방법들을 이용하여 환자들을 검사하였고, 각각의 결과들이 운동복귀 여부와 어떠한 상관관계를 가지는지 조사하였다. 그 결과, single hop for distance, cross-over hop, triple hop, anterior cruciate ligament-return to sport after injury scale (ACL-RSI), IKDC가 운동미복귀군에서 유의하게 낮은 값을 보이고 있음을 밝혔으며, 그 중에서 single hop for distance와 ACL-RSI가 운동복귀여부를 예측하는 가장 강한 예측인자라고 주장하였다.
근력 평가도 전방십자인대 재건술 후 운동복귀여부를 평가하는데 있어서 매우 중요하게 사용되는 기능 검사 중의 하나이다. 본 문헌고찰에서도 많은 연구에서 근력평가가 운동복귀여부를 평가하는 도구로 사용되고 있음을 알 수 있었다. 그 중 가장 많이 사용되는 것은 60° 각속도에서 진행되는 등속성(isokinetic) 무릎 신전 검사였고, 180° 등속성 신전검사, 60° 등속성 굴곡검사가 그 다음으로 많이 사용되고 있었다. 각 논문을 자세히 보았을 때, 여러 종류의 근력검사 즉, 등속성, 등장성, 등척성(isometric) 근력검사가 단독으로 쓰이기도 하고 함께 쓰이기도 함을 알 수 있다. 등속성 검사 방법이 가장 많이 사용되는데 이는 등속성 검사는 피검사자가 힘을 주는 만큼 저항이 걸리는 검사이기 때문에 피검사자의 상태와 상관없이 일정하게 힘이 주어지는 등장성검사방법에 비해 안전하기 때문이다. 이러한 이유로 등속성 검사는 신뢰성이 타 검사법에 비해 신뢰성이 높다는 연구가 있고, 십자인대 재건술 후 근력회복의 정도를 파악하는데 있어서도 높은 신뢰성을 보여주었다는 보고가 있다41. 하지만, 등속성검사는 고가의 등속성 검사 장비를 사용해야 측정이 가능하다는 결정적인 단점이 있다. 따라서, 일반적으로 세 가지 검사 방법 모두 최대 근력 수축이 요구되어 결국 서로 높은 상관관계를 가지고 있으므로 서로 교차 사용하는 경향이 있다42.
그렇긴 하여도, 각각의 검사 방법이 목표로 하는 검사 내용과 의미하는 바가 각각 약간씩 다르기 때문에 구분하여 사용하는 것이 좋을 것이라 판단된다. 등속성 검사에서도 각속도에 따라서 다른 의미를 가지고 있으므로 구분하여 사용하는 것이 좋겠지만, 아직까지 그러한 연구가 운동복귀여부를 판단하는 데에 있어서 충분히 진행되지는 못한 것으로 판단된다. 본 문헌고찰에서도 각 논문들이 이러한 부분에 대해 충분히 근거를 밝히지는 않고 있으며, 대부분 기존의 연구를 바탕으로 혹은 관습적으로 해오는 방법으로 검사방법을 적용하고 있는 것으로 판단된다.
기능평가가 운동복귀를 완벽하게 예측하는 데에 한계가 있기는 하지만, 잘못된 형태의 운동 동작을 교정하고 균형감각을 키우는 근력 훈련을 통해서 십자인대 재손상을 예방할 수 있다는 연구 결과가 있다43. 이와 같은 요소들은 동작 분석 연구를 통해서 확인할 수 있는데, 본 저자들의 문헌고찰에서도 총 세개의 문헌을 검색할 수 있었다. Schmitt 등24은 124명을 대상으로 진행한 동작분석 연구에서 대퇴사두근 근력이 높은 군에서(건측과 비교하여 90% 이상에 도달한 군) 대퇴사두근 근력이 낮은 군에 비해 정상과 비슷한 착지패턴을 보였음을 밝혔다. 이 결과를 바탕으로 저자들은 운동복귀시에 대퇴사두근의 근력을 중요하게 평가해야 한다고 주장하였다.
본 연구의 제한점으로는 첫번째, 검색어를 return to play (sports)와 functional test로 하였기 때문에, 개별 기능성 검사들이 산발적으로 포함된 모든 논문들을 검색하지는 못하였다. 예를 들어, single leg hop test를 return to play의 판단기준으로 사용한 연구가 있다고 하여도 검색어에 functional test가 없으면 검색되지 않았다. 이로 인해 상당수의 연구가 누락되었을 것으로 판단되지만, 현실적으로 모든 종류의 개별 기능 검사를 검색어로 넣을 수는 없었다. 두번째, 각각 다른 시점에서 시행한 검사들의 LSI결과를 추출하여 평균을 구하였기 때문에, 여기서 얻어진 값들을 절대적인 기준값으로 다른 재활시기에 있는 환자들에게 그대로 적용하는 것에는 주의가 필요하다.
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