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서 론
RhD (이하 D) 혈액형은 ABO 혈액형 다음으로 임상적으로 중요한 혈액형이다. 안전한 수혈을 위해서는 공여자와 환자의 정확한 D 혈액형 검사가 필수적이다. 그런데, 일부 D 변이형은 혈청학적 검사법으로는 D 혈액형을 정확하게 규명할 수 없어 RHD 유전자검사가 필요하다. D 검사(D typing)와 약-D 검사로는 D 음성으로 분류되지만 이중 약 20%는 RHD 유전자검사로 Asia type DEL(1227G>A)형으로 재분류되는 경우가 대표적인 예다[1]. 이와 유사하게 다른 D 변이형(약-D형, 부분-D형 등)도 혈청학적 검사만으로는 정확한 D 혈액형 규명이 되지 않을 수 있는데, 그간 국내에 보고된 부분-D형 대부분은 혈청학적 검사로만 이루어진 보고들이었다[2-4]. Cho 등[2]이 한국인 헌혈자에서 선별된 부분-D형 14예 중 대부분(92.9%, 13/14)은 혈청학적 검사로 DFR유형으로 보고하였는데, Lee 등[4]은 한국인 부분-D형 16예를 분석하여 대부분(62.5%, 10/16)이 D type VI라고 다르게 보고하였다. 이러한 불일치는 부분-D형의 정확한 유형을 규명하기 위해서는 혈청학적 검사뿐 아니라 RHD 유전자검사가 필수적임을 시사한다. 하지만, 그간 국내에서는 RHD 유전자의 전체 10개 엑손을 분석하여 부분-D형의 정확한 유형을 규명한 사례가 없었다.
이에 저자들은 혈청학적으로 약한 D 발현을 보인 검체에서 혈청학적 검사만으로는 정확하게 부분-D 유형을 규명할 수 없었지만, RHD 유전자 전체 엑손 분석으로 그간 국내에서는 정확하게 규명할 수 없었던 partial D type VI-3형을 처음으로 보고하는 바이다.
증 례
64세 여자 환자가 미세혈관 신경감압술을 받기 위해 입원하였다. K2-EDTA 튜브의 정맥혈 검체로 자동화 장비(QWALYS-3 system; DIAGAST, Loos Cedex, France)로 실시한 혈액형검사에서 O형이었고, 항-D에는 음성이었다. D 혈액형에 대한 추가 분석을 위해 실시한 RhCE 표현형검사(anti-C, -c, -E 및 -e, Ortho Clinical Diagnostics, High Wycombe, UK)는 Cce형이었다. D 혈액형 검사를 Anti-D SIHDIA 시약(Shinyang Diagnostics, Siheung, Korea)을 사용하여 시험관법으로 재검하여 응집반응이 없음을 확인하였고, 이어서 추가로 2개의 제조사의 항-D 시약(Bioscot; Merck Milli-pore, Watford, UK 및 Bioclone; Ortho Clinical Diagnostics, Raritan, NJ, USA)으로 실시한 약-D 검사에서 각각 4+, 3+였다. 이후 잔여 검체로 추가로 실시한 9개의 다른 클론으로 제조한 항-D 시약으로 실시한 부분-D 검사에서 P3X21223B10 클론에서 제작한 시약에서만 응집을 보이고, 나머지는 응집이 관찰되지 않았다. 다양한 clone의 시약으로 실시한 D typing, 약-D 검사 및 부분-D 검사결과와 시약에 대한 정보를 Table 1에 정리하였다.
D 변이형의 유형을 확인하기 위해 RHD 유전자의 엑손 1-10 그리고 각 엑손의 주변부 인트론을 RHD 유전자 특이적인 프라이머를 이용한 중합효소연쇄반응으로 RHD 유전자를 증폭한 후 증폭된 엑손 1, 2, 7-10은 다시 증폭 프라이머로 직접염기서열분석을 Seo 등이 보고한 방법과 동일하게 실시하였고, 증폭되지 않은 엑손 3-6은 RHCE 유전자로 판단하였다[1]. 각각의 RHD 유전자 특이적인 프라이머는 Fasano 등이 사용한 것과 동일하였다[1, 5]. 표준 염기서열인 NM_016124.4를 기준으로 비교 분석한 결과 RHD와 RHCE 유전자 사이 교차(crossing over)의 결과인 RHD-RHCE(3-6)-RHD hybrid 구조의 돌연변이가 발견되었다(Fig. 1). 이 유전자에서 발견된 변이는 International Society of Blood Transfusion (ISBT) 명명법에 의하여 RHD*06.03, RHD*DVI.3로 명명할 수 있었다. 또한, 3-6번 엑손 이외의 자리에서도 RHD (IVS1-29G >C)의 변이가 추가로 확인되었다. 이 후 환자는 RhD 음성 혈액을 준비하였으나, 수술 시 출혈이 적어 수혈이 필요치 않았다.
고 찰
부분-D형은 약-D형 및 DEL형과 함께 D 변이형의 대표적인 유형이다. 이는 초기에는 “blood factors”, 이후에는 “mosaics”라고도 불렸지만, 1984년 Salmon 등에 의해 “부분-D (partial D)형”으로 명명되어 현재까지 사용되고 있다[6]. 최근에는 부분-D형과 약-D형의 정확한 감별이 어려운 경우가 있으니 ‘D 변이형’으로 통합하여 사용되기도 한다[7].
부분-D형은 항-D 시약에 대한 적혈구응집반응이 항-D 시약의 클론의 종류에 따라 다르게 나타난다. 이러한 특징은 RHD 유전자분석을 통해 부분-D형은 적혈구 세포 밖 또는 막 표면의 고리 (RBC membrane surface loops)에 최소한 하나의 아미노산변이가 존재하므로 적혈구 표면의 D항원의 부분 결손이 항시 존재한다는 사실과 관련이 있다[8, 9]. Kim 등[3]은 65세 여자에서 수술 전 검사로 시행한 D 혈액형검사에서 “부분-D Category Va 1예”를 보고하였는데, 환자의 적혈구는 D 검사에서 Ortho사의 항-D 시약에는 적혈구응집이 보이지 않았으나, Baxter Dade사의 항-D 시약에는 응집이 관찰되었다. 한편, Cho 등[2]은 14예의 부분-D형을 보고하였는데, 이들의 적혈구는 D 검사에서는 제조사가 다른 4개의 항-D 시약에서 모두 응집이 관찰되지 않았으나, 약-D 검사에서는 3개의 제조사(Merck Millipore, Ortho 및 GreenCross)의 시약에는 응집을 보이고 Dade사의 시약에는 응집이 없었다. 본 증례에서는 부분-D형에서 관찰되는 이러한 특징이 국내검사실에서 흔히 사용되고 있는 4종류의 항-D 시약에서는 관찰되지 않아 부분-D형을 의심할 수 없었으나, 9종류의 다른 클론에서 제조된 항-D 시약으로 실시한 약-D 검사에서 일부 시약에 다른 응집 강도를 보여 부분-D형을 의심할 수 있었다. 이는 D 항원이 양적으로 감소할 뿐 아니라 질적인 결손도 함께 관찰되는 소견으로 부분-D형에 합당하였다. 그러나, 비록 9개의 단클론성 항-D 시약을 사용하였지만 부분-D형의 세부 유형은 정확하게 결정할 수 없어 RHD 유전자검사를 실시하였다.
RHD 유전자검사는 혈청학적 검사의 보조적인 수단으로 사용되어왔다. 혈청학적 검사법으로 명확히 규명할 수 없었던 일부 공여자나 환자의 약-D형, 부분-D형, DEL형 등을 RHD 유전자검사로 정확하게 규명할 수 있었고, 이런 다양한 D 변이형의 유전형이 Rh 관련데이터베이스(예, http://www.rhesusbase.info/)에 정리되어 있다. 국내에서는 서구와 달리 RHD 유전자검사가 활발하지 않았다. 그런데 최근 기본 혈청학적 검사에 의해 D 음성으로 분류되었던 검체에서 RHD 유전자검사로 Asia type DEL형의 규명이 증가하는 추세이다[10-15]. 하지만, 약한 표현형을 갖는 약-D형이나 부분-D형을 대상으로 한 RHD 유전자검사는 몇 증례 보고를 제외하고는 드물었다[16]. 본 증례는 혈청학적으로는 완벽하게 D 변이형의 유형을 구분할 수 없었으나 RHD 유전자검사로 정확하게 부분-D형을 규명할 수 있었던 또 하나의 사례이다.
부분-D형의 대부분은 RHD와 RHCE 유전자의 교차에 의해 발생한다고 보고되었다[7]. 본 증례도 RHD-CE-D 교차에 의해 발생하였는데, 그간 보고된 부분-D VI type3와 동일한 유전자변이가 확인되었다. 문헌에 보고된 부분-D형은 1994년에 DVI type 2가 처음 보고되었는데, 이후 다양한 부분-D형들이 보고가 되었다. 이 중 DVI형은 D 양성 수혈을 받아 심각한 태아신생아용혈성질환을 일으킨 사례도 보고되어 임상적으로 중요하다[17]. 특히, 본 연구에서 발견된 Partial DVI type 3 유형은 Wagner 등[18]에 의해 1998년도에 처음 보고되었으며, 그 후 벨기에에서 4례, 그리고 인도에서 1예가 보고되었다[19, 20]. 한편, 동양에서는 중국에서는 비교적 흔하게 발견되는 부분-D형으로 보고되었다[21-24]. 이번 증례는 혈청학적 부분-D 검사에서 부분-D type 6에 가장 근접한 소견이었으나 하나의 항-D 시약에서 응집 여부에 차이가 있어 추가로 RHD유전형검사를 실시하여 부분-DVI type 3로 확인되었다. 부분-D형의 유전형을 확진한 후 동일하게 보고된 증례들의 혈청학적 소견을 검토하였더니, Ye 등[24]은 P3X290 클론에서 제조한 항-D 시약에 음성임을 보고하여 본 증례와 동일한 소견이었다.
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